郭亮軍，劉占華，張素玲，王維峰，劉 勇

醫(yī)院暴力事件嚴(yán)重影響正常工作秩序，已成為一個(gè)倍受關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題。各類暴力事件中心理暴力所占比例高達(dá)55.66%，說(shuō)明醫(yī)院工作人員經(jīng)常遭遇病人的責(zé)罵、威脅、辱罵等［1］。陳祖輝等調(diào)查顯示，醫(yī)生和護(hù)士暴力遭受率分別為70.3%和67.6%［2］。針對(duì)護(hù)士的暴力事件已經(jīng)嚴(yán)重影響了護(hù)理人員的士氣，直接威脅護(hù)理人員的安全，還使護(hù)士的情緒受挫、心情緊張，工作中的差錯(cuò)增加，從而導(dǎo)致惡性循環(huán)［3］，影響身心健康。本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)方法試圖從護(hù)理人員的角度探討導(dǎo)致醫(yī)院暴力的影響因素，以期為預(yù)防醫(yī)院暴力提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用目的抽樣調(diào)查法，選擇我院臨床護(hù)理人員為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)氖屡R床護(hù)理工作5年以上；②精神、情緒、記憶力、自控能力正常；③有良好的語(yǔ)言表達(dá)能力；④自愿參加本調(diào)查；⑤年齡≥20歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜20歲；②從事臨床護(hù)理工作5年以下。研究樣本量的決定以資料重復(fù)出現(xiàn)，且資料分析時(shí)不再有新的主題出現(xiàn)，即資料飽和為標(biāo)準(zhǔn)。本次共有30名護(hù)理人員參與訪談，其中男5人，女25人；30歲及以下10人，31歲～45歲12人，45歲以上8人；本科5人，?？?3人，中專2人；工作年限小于5年6人，5年～15年16人，15年以上8人。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 本研究為質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究，采用面對(duì)面、半結(jié)構(gòu)性、深度訪談的方式收集資料。訪談時(shí)均利用休息放松時(shí)間。優(yōu)點(diǎn)：休閑時(shí)間記憶猶新，考慮在心理上影響依然存在，影響較大，不能忘記，休閑時(shí)間討論問(wèn)題比較客觀現(xiàn)實(shí)，避免了當(dāng)時(shí)外界條件的影響，具有現(xiàn)實(shí)意義，可信度較高。訪談前將訪談內(nèi)容列為提綱，避免內(nèi)容漏選而影響資料收集的完整性。訪談開(kāi)始時(shí)研究者詳細(xì)講述世界衛(wèi)生組織對(duì)醫(yī)院暴力界定；醫(yī)院暴力是指衛(wèi)生人員在其工作場(chǎng)所受到辱罵、威脅、攻擊，從而導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員人身或財(cái)產(chǎn)受到傷害，其中心理暴力為通過(guò)口頭或口頭形式施加痛苦，包括口頭辱罵、威脅、恐嚇、羞辱和言語(yǔ)騷擾；身體暴力包括打、踢、推、拍、扎、咬等［4］。為保證雙方理解的一致性，訪談時(shí)均采用開(kāi)放式問(wèn)題：“您對(duì)醫(yī)院暴力有何感受，哪些因素導(dǎo)致了醫(yī)院暴力的發(fā)生？”等問(wèn)題。訪談過(guò)程中邊聽(tīng)邊注意觀察受訪對(duì)象的言談舉止、表情變化，以便更好地幫助研究者理解其想法及對(duì)其影響，訪談時(shí)間為30min～45min。

1.2.2 資料分析方法 訪談結(jié)束后，在24h內(nèi)寫下備忘錄及反思日記，以便調(diào)整下一步的訪談策略，從而提高資料的準(zhǔn)確性。研究結(jié)束，由兩名研究者進(jìn)行討論分析，直到完全統(tǒng)一，資料分析后均經(jīng)受訪者本人審查確認(rèn)，保證資料分析結(jié)果與真實(shí)情況一致性。在訪談資料的分析過(guò)程中采用了Colaizzi的關(guān)于現(xiàn)象學(xué)資料的7步分析法，包括：①仔細(xì)閱讀所有的訪談?dòng)涗?；②析取有重要意義的陳述；③對(duì)反復(fù)出現(xiàn)有意義的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；④將編碼后的觀點(diǎn)進(jìn)行匯集；⑤寫出詳細(xì)、無(wú)遺漏的描述；⑥辨別出相似的觀點(diǎn)，升華主題概念；⑦返回受訪者求證。

2 結(jié)果

從受訪的30名臨床護(hù)理人員來(lái)看，均遭遇多次醫(yī)院暴力，主要以心理暴力為主。研究者對(duì)本研究中的臨床護(hù)理人員的資料經(jīng)過(guò)一系列分析后，從導(dǎo)致醫(yī)院暴力的角度總結(jié)出8個(gè)影響因素。

2.1 醫(yī)療費(fèi)用因素 目前，人們的經(jīng)濟(jì)水平偏低，而醫(yī)療成本較高，造成病人的經(jīng)濟(jì)壓力較大。本研究發(fā)現(xiàn)費(fèi)用高是醫(yī)院暴力的關(guān)鍵所在，病人想用最好的藥、最好的治療，但由于經(jīng)濟(jì)條件所限、能力不及，病人有種種無(wú)奈，抱怨費(fèi)用過(guò)高，心情急躁。醫(yī)患是一對(duì)矛盾體，雙方既有治愈疾病、恢復(fù)健康、挽回生命的共同目的，又有著經(jīng)濟(jì)利益上的對(duì)立。在保證診療效果的前提下，病人希望最大限度地節(jié)約費(fèi)用，而醫(yī)生則希望利用技術(shù)權(quán)力增加經(jīng)濟(jì)收益。7名受訪者表達(dá)病人的意愿為：如果住院治病不用交費(fèi)，國(guó)家全部報(bào)銷該有多好！受訪者12表達(dá)病人與家屬的不滿：“前一天晚上闌尾手術(shù)及用藥日清單上花了220元，昨天輸了5瓶藥日清單上花了2 000元，亂收費(fèi)不是？”

2.2 溝通因素 目前，臨床護(hù)理人員編制少，工作緊張繁忙，很少有足夠時(shí)間與病人溝通，因此在溝通方面有不足之處。病人與家屬對(duì)疾病的護(hù)理、費(fèi)用、效果等方面了解不夠，造成了病人和家屬對(duì)治療的不理解、不支持甚至對(duì)立局面容易導(dǎo)致暴力的發(fā)生。受訪者5回憶1例病人說(shuō)：“今天早晨6點(diǎn)整抽了1次血，為什么昨天收我的費(fèi)，多收了不是，趕快退掉?！笔茉L者10曾遇到一位欠費(fèi)病人家屬：“你們醫(yī)院沒(méi)有一點(diǎn)醫(yī)德，病人欠費(fèi)了，就不給病人輸液治療了?！?/p>

2.3 信任因素 臨床護(hù)理工作中的緊張而忙碌使得工作程序化和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)化方面有不足之處，因而失信于病人。目前，社會(huì)上的一些媒體對(duì)醫(yī)院諸多負(fù)面報(bào)道，將個(gè)別的醫(yī)療衛(wèi)生事件大肆渲染甚至片面報(bào)道，例如將責(zé)任全歸于醫(yī)務(wù)人員，導(dǎo)致社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)院的信任危機(jī)加大甚至形成對(duì)立關(guān)系，一旦有不滿意的地方，進(jìn)而造成醫(yī)院暴力的重要因素，輿論導(dǎo)向給治病求醫(yī)的病人帶來(lái)無(wú)形的壓力。如受訪者24經(jīng)歷的一位病人 “我付出的藥費(fèi)你們給我們都用了嗎？用的了這么多嗎？”；受訪者27：一位病人拿著自己記錄的用藥及自認(rèn)為的付費(fèi)記錄說(shuō)：“為什么我記錄的費(fèi)用跟你們收的費(fèi)用不一樣，多收這么多呀；我的病怎么越來(lái)越重了”。

2.4 多方困擾因素 病人面對(duì)疾病創(chuàng)傷的痛苦、高額醫(yī)療費(fèi)的心理壓力、陌生環(huán)境的孤獨(dú)感，經(jīng)受著心理、生理、社會(huì)多層面的壓力，因多方因素困擾，往往表現(xiàn)出種種過(guò)激行為，其發(fā)泄對(duì)象直接針對(duì)與病人接觸較多的護(hù)理人員。受訪者13：在與病人家屬溝通談?wù)摃r(shí)家屬談到“大夫說(shuō)不能手術(shù)，可病人自己堅(jiān)持認(rèn)為手術(shù)后就好了，作為家屬很無(wú)奈，心情很差，見(jiàn)到哪里都想攻擊，哪里也不順?！?/p>

2.5 醫(yī)療效果期望值 一般情況下，住院病人經(jīng)治療逐漸好轉(zhuǎn)，但有些病人病情復(fù)雜，經(jīng)治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，或者惡化，病人很難理解，會(huì)出現(xiàn)種種過(guò)激行為甚至發(fā)生暴力；一些病人不注意手術(shù)后活動(dòng)、鍛煉導(dǎo)致并發(fā)癥而影響了康復(fù)而致暴力發(fā)生。受訪者9：經(jīng)歷多次病人與家屬抱怨“花了這么多錢，病又加重了。”受訪者23：一位80歲高齡的化膿性闌尾炎家屬抱怨“一個(gè)闌尾炎10 d了還不好，這醫(yī)院不能來(lái)了?！?/p>

2.6 護(hù)理人員人文素質(zhì)因素 目前護(hù)理人員工作繁忙、緊張，難免有說(shuō)話方式方法不當(dāng)，照顧不周到的地方，導(dǎo)致語(yǔ)言攻擊。護(hù)理工作服務(wù)性內(nèi)容比較多，不能很好地與病人溝通，不注意交際禮儀、服飾禮儀，缺乏語(yǔ)言技巧等往往是引起矛盾導(dǎo)致醫(yī)院暴力的重要因素。受訪者19：一位病人家屬向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)自己的不滿為“護(hù)士站在病房門口招手，過(guò)來(lái)，過(guò)來(lái)，這樣喊我們真沒(méi)禮貌?！笔茉L者25：一位病人不滿意地說(shuō)：“讓我們10min交上費(fèi)用，服務(wù)態(tài)度太差了”。

2.7 等候時(shí)間長(zhǎng) 護(hù)理工作量大、人員配置少，工作緊張、繁忙，事情瑣碎，對(duì)病人有時(shí)照顧不夠周到，難免出現(xiàn)讓病人及家屬等候的情況，導(dǎo)致惡語(yǔ)攻擊。受訪者21：病人因欠費(fèi)而未能輸液，家屬交費(fèi)后大聲斥責(zé)說(shuō)：“已經(jīng)給你們交費(fèi)了，怎么還沒(méi)輸上藥，怎么搞的。”

2.8 護(hù)理操作因素 護(hù)士工作瑣碎繁雜，工作量大，工作隨意性大，有些操作不規(guī)范，導(dǎo)致對(duì)護(hù)理工作不滿。受訪者20：一位穿刺困難的病人家屬大聲責(zé)備說(shuō)：“你輸不上就算了，找你們護(hù)士長(zhǎng)去?！?/p>

3 討論

3.1 溝通理解是預(yù)防醫(yī)院暴力的前提 本研究發(fā)現(xiàn)，缺乏溝通理解是醫(yī)院暴力的一個(gè)重要原因。病人與家屬對(duì)疾病的治療、費(fèi)用、效果等方面了解不夠，護(hù)理人員由于工作緊張、繁忙沒(méi)有足夠時(shí)間來(lái)關(guān)注類似問(wèn)題，造成了病人與家屬的不理解、不支持甚至對(duì)立局面。由此可見(jiàn)，有效的溝通是預(yù)防醫(yī)院暴力的一個(gè)不可缺少的部分，包括5個(gè)方面：①入院時(shí)與病人及家屬溝通的目的是了解病人與家屬擔(dān)心的問(wèn)題、需要解決的問(wèn)題，存在的問(wèn)題等，住院過(guò)程中與病人及家屬溝通的目的是了解病人及家屬的愿望，與護(hù)理人員交流思想和提出建議，從而分析、總結(jié)病人及家屬不滿意之處及治療過(guò)程中的不安全之處，及時(shí)給予預(yù)防補(bǔ)救措施；②運(yùn)用各種技巧與病人及家屬建立融洽的護(hù)患關(guān)系，關(guān)心病人感受，體恤病人痛苦，關(guān)注病人最擔(dān)心的問(wèn)題；③介紹同病種已康復(fù)的病人，互相交流思想，減輕顧慮；④鼓勵(lì)病人利用社會(huì)支持資源，如扶貧補(bǔ)助、醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)及其他可利用社會(huì)支持資源以緩解經(jīng)濟(jì)緊張局面；⑤深入了解病人，使自己有較強(qiáng)的觀察力、分析力、判別力，悉察病人需求，超越病人期待。

溝通包含兩方面，一是醫(yī)學(xué)信息交流，二是社會(huì)感情交流。醫(yī)學(xué)信息交流是醫(yī)療技術(shù)性和指導(dǎo)性交流；社會(huì)感情交流是情感性和增進(jìn)彼此理解的交流。病人軀體的疾病必然帶來(lái)心理、情緒的變化及對(duì)生活的困擾，這些變化可為疾病的一部分，真正的醫(yī)患溝通離不開(kāi)真心、細(xì)心、耐心的感情交流［5］。通過(guò)溝通加強(qiáng)醫(yī)患信任、平衡醫(yī)患信息，以減少暴力的發(fā)生。

3.2 取信于病人是預(yù)防醫(yī)院暴力的關(guān)鍵 新聞媒體對(duì)社會(huì)事件的曝光與監(jiān)督，在很大程度上可凈化社會(huì)氛圍，但要以事實(shí)為依據(jù)，維護(hù)輿論監(jiān)督的公正和權(quán)威性，構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系需要全社會(huì)的關(guān)注和支持。目前社會(huì)上的一些媒體、輿論對(duì)醫(yī)院諸多負(fù)面報(bào)道，將個(gè)別的醫(yī)療衛(wèi)生事件大肆渲染甚至片面報(bào)道，例如將責(zé)任全歸于醫(yī)務(wù)人員，導(dǎo)致社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)院的信任危機(jī)加大，甚至形成對(duì)立關(guān)系，一旦認(rèn)為收費(fèi)不合理，就可能引發(fā)不滿，進(jìn)而成為造成暴力的重要因素。因此，社會(huì)與新聞界端正輿論導(dǎo)向是取信于病人的外在因素之一。本研究顯示，缺乏信任在住院時(shí)已經(jīng)存在，如受訪者7回憶病人家屬“記錄醫(yī)生、護(hù)士所說(shuō)的每一句話，每一項(xiàng)治療”，因此取信于病人是減少暴力發(fā)生的重要環(huán)節(jié)，包括：①呼吁社會(huì)與新聞界要端正輿論導(dǎo)向；②強(qiáng)化病人第一的服務(wù)理念，能立即解決的不拖1min，能當(dāng)日解決的不拖到明天，讓病人體會(huì)到重視病人、尊重病人，以保證病人及家屬滿意，永遠(yuǎn)是第一位的服務(wù)宗旨；③費(fèi)用透明，每日定時(shí)發(fā)放費(fèi)用清單，不多收一分錢，誤收的及時(shí)退掉，不給病人造成誤解及心理壓力；④費(fèi)用優(yōu)惠政策及時(shí)落實(shí)；⑤嫻熟的技術(shù)是取得信任的關(guān)鍵，是建立和維持良好護(hù)患關(guān)系的重要環(huán)節(jié)，過(guò)硬的技術(shù)是護(hù)患關(guān)系的基礎(chǔ)。因此，預(yù)防醫(yī)院暴力需要全社會(huì)支持和尊重醫(yī)務(wù)人員的工作，同時(shí)醫(yī)務(wù)人員在新聞媒體輿論壓力下應(yīng)自尊、自愛(ài)，嚴(yán)格要求自己，以高尚的醫(yī)德、嫻熟的技術(shù)、規(guī)范的操作取信于病人，減少醫(yī)院暴力。

3.3 提高人文素質(zhì)是預(yù)防醫(yī)院暴力的根本 由于護(hù)理人員缺乏人文素質(zhì)導(dǎo)致護(hù)患溝通障礙、護(hù)患沖突的事件不勝枚舉，嚴(yán)重影響了和諧護(hù)患關(guān)系的構(gòu)建［6］。

3.3.1 加強(qiáng)人文關(guān)懷，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí) 學(xué)習(xí)人文知識(shí)，加強(qiáng)人文關(guān)懷，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，更深層次地理解病人心理，提高服務(wù)質(zhì)量，提高病人的滿意度和信任度。科學(xué)與人文交融是實(shí)現(xiàn)人文關(guān)懷的有效途徑，運(yùn)用護(hù)理手段提高病人的生理舒適度是體現(xiàn)人文精神的最佳層面。舒適護(hù)理模式主張?jiān)谏?、心理、社?huì)和靈性（精神）層面使病人達(dá)到舒適，其內(nèi)容蘊(yùn)含著豐富的人文思想。人作為一個(gè)身心整體，心理舒適是最高層次的需要，是人類對(duì)舒適的最佳感受，只有在心理上滿足病人的舒適需求才能在真正意義上實(shí)現(xiàn)對(duì)病人的人文關(guān)懷和心理護(hù)理；對(duì)病人社會(huì)層面的舒適護(hù)理的關(guān)注是人文精神在護(hù)理學(xué)科中的延伸，為病人編織在病區(qū)內(nèi)良好的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)減輕孤獨(dú)感；對(duì)精神舒適護(hù)理的關(guān)注體現(xiàn)了人文精神在護(hù)理中的多元化影響，正確體會(huì)生命的意義和價(jià)值［7］，促進(jìn)社會(huì)的安定和和諧。

3.3.2 提高護(hù)理語(yǔ)言技術(shù)與體態(tài)語(yǔ)言技術(shù)，為病人、家屬及周圍人群留下美好的記憶 護(hù)理語(yǔ)言是衡量護(hù)理技能最直接的標(biāo)尺，是評(píng)價(jià)護(hù)理服務(wù)態(tài)度的重要指標(biāo)。在與病人交流中護(hù)士應(yīng)做到語(yǔ)言溫和，語(yǔ)調(diào)適中。根據(jù)病人具體情況及環(huán)境狀況調(diào)節(jié)聲調(diào)高低、速度快慢，以增強(qiáng)語(yǔ)言的節(jié)律性，給人以美的感受。護(hù)理語(yǔ)言內(nèi)容美主要體現(xiàn)在語(yǔ)體恰當(dāng)、語(yǔ)序正確、語(yǔ)句暢通，目的明確，針對(duì)性強(qiáng)，不說(shuō)可能、有可能或模棱兩可的話，增強(qiáng)可信度和說(shuō)服力。與病人交流時(shí)應(yīng)關(guān)注病人的舒適度，減輕病人的心理痛苦及心理壓力，使其感受到社會(huì)的關(guān)愛(ài)與支持，減輕心理痛苦，以減少暴力的發(fā)生。

3.3.3 建立良好的第一印象 提倡首問(wèn)負(fù)責(zé)制，病人到來(lái)多一些介紹，操作前多一些解釋，巡視時(shí)多一些問(wèn)候，操作結(jié)束多一些囑托，設(shè)身處地站在病人立場(chǎng)考慮其身心感受，更好地關(guān)愛(ài)病人。交流中注意：①尊重病人，稱呼恰當(dāng)，多使用文明用語(yǔ)［8］；②衣著整潔，講究?jī)x表，舉止得體，保持良好的精神狀態(tài)，學(xué)會(huì)用友善的目光和親切的微笑與人交談；③守時(shí)守信，待人真誠(chéng)，講究信用；④注意力集中在對(duì)方身上，贊美對(duì)方，記住姓名，真誠(chéng)地關(guān)心病人，討論病人感興趣的話題以引起共鳴，尋找共同點(diǎn)以達(dá)到溝通的順利融洽。通過(guò)良好的第一印象，以加強(qiáng)醫(yī)患溝通，加強(qiáng)信任感，減輕病人生理、心理不適感，減少暴力的發(fā)生［9］。

［1］張宏，李林濤，王廷哲.醫(yī)院暴力流行特征、危險(xiǎn)因素及干預(yù)效果研究［J］.廣州醫(yī)藥，2006，37（6）：63－65.

［2］蔡文智，鄧凌，魚(yú)敏.醫(yī)務(wù)人員遭受醫(yī)院暴力先兆暴力的訪談［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44（5）：404－406.

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［9］張麗娟，段佳琴，李水英.精神科護(hù)士受暴力傷害的原因調(diào)查及護(hù)理對(duì)策［J］.全科護(hù)理，2010，8（11B）：2987－2989.