方 昕，楊瑩雪

（赤峰學(xué)院 附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

一例游離前臂瓣修復(fù)舌癌患者的圍手術(shù)期護(hù)理

方 昕，楊瑩雪

（赤峰學(xué)院 附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

報(bào)告了1例行游離前臂瓣修復(fù)重建舌癌患者的圍手術(shù)期的護(hù)理,主要包括患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理.結(jié)果患者治愈出院.提示嚴(yán)密觀察病情，加強(qiáng)心理、基礎(chǔ)、飲食護(hù)理，特別是組織瓣的護(hù)理，可促進(jìn)患者康復(fù).

前臂瓣；舌癌；圍手術(shù)期的護(hù)理

舌癌術(shù)后組織缺損嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，及時(shí)修復(fù)舌組織缺損，能夠維持舌體形態(tài)，恢復(fù)生理功能目前有多種修復(fù)方法，各有優(yōu)缺點(diǎn)前臂區(qū)游離皮瓣自1979年問世以來，因其手術(shù)簡便、成活率高、療效滿意，在國內(nèi)得以廣泛推廣[1].2012年2月我科對一例舌癌患者實(shí)施前臂游離瓣修復(fù)舌體缺損，取得了較好的療效，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下：

1 病例介紹

患者，男，37歲，三個(gè)月前發(fā)現(xiàn)舌右側(cè)緣潰瘍、壞死，伴疼痛，自用止痛藥可緩解，未給予其他任何檢查及治療近日來，舌右側(cè)緣潰瘍面增大，疼痛加重，用止痛劑不緩解，于2012年2月21日就診我院門診以“右側(cè)舌體腫物”收入院?？魄闆r：面型對稱，開口型正常，咬頜關(guān)系良好.右側(cè)舌側(cè)緣及舌腹部舌中1/3及舌后1/3偏前部大面積潰瘍壞死面，僅留薄層舌背粘膜，壞死組織表面成灰白色，觸痛明顯，伴少量滲血，舌體前伸及向右側(cè)伸略有障礙，右側(cè)頜下及頸部可觸及腫大淋巴結(jié).實(shí)驗(yàn)室檢查：梅毒螺旋體陽性；X線胸片：兩肺陳舊性肺結(jié)核，左側(cè)胸膜肥厚、粘連；病理檢查：右舌側(cè)鱗狀細(xì)胞癌.

2 治療方法和效果

2.1 手術(shù)治療

全麻下經(jīng)鼻腔氣管插管行“右頸淋巴結(jié)清掃+右側(cè)舌癌擴(kuò)大切除+右下頜牙槽突切除+左前臂皮瓣移植修復(fù)+左上臂取皮植皮+氣管切開術(shù)”. 2.2效果

患者一般狀況良好，生命體征平穩(wěn)，口內(nèi)術(shù)區(qū)、下唇正中沿頦部至右下頜術(shù)區(qū)及左前臂取皮瓣區(qū)、左上臂供皮區(qū)愈合良好.游離皮瓣成活語言及咀嚼功能較術(shù)前改善.術(shù)后1個(gè)月行放射治療28次,4月份治愈出院

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

（1）常規(guī)皮膚及胃腸道準(zhǔn)備.

（2）健康指導(dǎo)：①教會患者有效咳嗽、咳痰的方法.②指導(dǎo)患者練習(xí)去枕平臥位，練習(xí)床上大小便.③訓(xùn)練相應(yīng)的溝通表達(dá)方式.

3.1.2 心理護(hù)理

舌癌術(shù)前局部疼痛明顯、手術(shù)破壞性大，咀嚼功能障礙，影響生活質(zhì)量，加之對癌癥的恐懼及手術(shù)費(fèi)用造成的負(fù)擔(dān)，患者通常在術(shù)前術(shù)后都有不同程度的焦慮、緊張、恐懼、不安等心理問題，因此心理護(hù)理貫穿于整個(gè)治療及康復(fù)過程.

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 環(huán)境

室溫22℃～26℃，濕度60%～70%每日通風(fēng)兩次，同時(shí)注意保護(hù)皮瓣，避免冷刺激.

3.2.2 體位

術(shù)后平臥位，頭部正中制動5日，前3日去枕，偏向患側(cè)15°～30°，以免血管蒂、組織瓣過度牽拉供皮區(qū)肢體抬高15°～30°，利于動脈供血和靜脈回流術(shù)后一周內(nèi)舌體減少活動.

3.2.3 皮瓣觀察

①血管危象：一般發(fā)生在術(shù)后72 h[2]內(nèi)，因此術(shù)后24 h內(nèi)每0.5 h觀察記錄一次，24～72 h每1 h觀察記錄一次，72 h～7 d每4 h觀察記錄一次.

②顏色：正常時(shí)組織瓣顏色粉紅，與供區(qū)皮膚顏色相一致，如組織瓣顏色變淺或變白、皮紋增加、腫脹不明顯，說明動脈供血不足；如組織瓣顏色變暗、發(fā)花有瘀斑、皮紋消失、水腫明顯，說明靜脈回流障礙.

③質(zhì)地：組織瓣移植后常有輕度腫脹.

④針刺出血試驗(yàn)：如果懷疑組織瓣有血管危象，可用7號針頭刺入組織瓣內(nèi)5㎜，針頭拔出后如見鮮紅色血液滲出，說明動脈血供正常；若反復(fù)針刺后不見血液滲出，說明可能存在動脈危象；如血液暗紅，出血較快，說明靜脈栓塞.

3.2.4 氣管切開的護(hù)理

①妥善固定氣管導(dǎo)管，系帶松緊度適宜，密切觀察縫線有無松脫及局部皮膚情況.發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生.術(shù)后6小時(shí)氣囊第一次放氣，放氣前要充分吸痰.

②保持氣管切口處清潔干燥，每日更換二次紗布墊，若污染隨時(shí)更換.

③保持套管通暢，及時(shí)吸出氣道分泌物，觀察性質(zhì)及量.選擇合適的吸痰管，吸痰動作輕柔迅速，每次吸痰時(shí)間不超過15秒，注意無菌操作.

④保持呼吸道濕潤，導(dǎo)管口接人工鼻，遵醫(yī)囑霧化吸入.

⑤病情允許時(shí)，定時(shí)為患者翻身排背，鼓勵(lì)有效咳嗽、咳痰，以減少肺部并發(fā)癥.

3.2.5 供皮區(qū)的觀察與護(hù)理

前臂瓣供區(qū)患肢：術(shù)后除拇指外四指握拳活動，減輕手部水腫.術(shù)后2周內(nèi)拇指避免活動，以免影響供區(qū)植皮的成活.注意觀察敷料有無滲血及滲液，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生.

3.2.6 留置負(fù)壓引流管的護(hù)理

術(shù)區(qū)留置負(fù)壓引流3～5天，保持引流通暢，觀察引流液的量、色、性質(zhì)，并做好記錄.

3.2.7 留置尿管的護(hù)理

注意觀察尿液的量、色、性質(zhì)，每日兩次行尿道口護(hù)理，定時(shí)夾閉尿管，訓(xùn)練膀胱功能.

3.2.8 留置胃管的護(hù)理

行胃腸減壓期間注意觀察引出液有無異常，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生.鼻飼前半小時(shí)行氣囊充氣，喂食時(shí)先檢查刻度，前后沖管，遵醫(yī)囑給予高維生素、高蛋白、高熱量流質(zhì)飲食.

3.2.9 用藥的護(hù)理

皮瓣移植后忌用血管收縮藥，常規(guī)使用血管擴(kuò)張劑和抗凝劑，觀察藥物療效及副作用，該患者應(yīng)用低分子右旋糖酐預(yù)防微靜脈血栓，應(yīng)注意觀察面色、血壓、傷口滲血等情況.

3.2.10 口腔護(hù)理

術(shù)后給予患者口腔沖洗7～10 d，b i d，口角涂液狀石蠟或金霉素眼膏，以防干裂.

3.2.11 舌部功能鍛煉

手術(shù)后第3周開始練習(xí)，建議每天早、中、晚各練習(xí)一次，每次30分鐘.①伸舌運(yùn)動：將舌向前伸出口腔，用舌尖舔下唇后轉(zhuǎn)舔上唇，舍左右運(yùn)動擺向口角.②縮舌運(yùn)動：用吸管吸飲料，將舌縮至口腔后部，舌在口腔內(nèi)卷起，舌在口腔內(nèi)上下左右運(yùn)動.③頂舌運(yùn)動（增加舌尖的感覺和力度）：舌尖交替頂上下前牙內(nèi)側(cè).④彈舌運(yùn)動（增加舌尖肌肉強(qiáng)度）：用舌尖頂住硬腭并彈舌，發(fā)出“噔兒噔兒”/d e’d e’/的聲音.

4 小結(jié)

應(yīng)用游離前臂瓣修復(fù)舌部缺損，極大地提高了舌癌患者生存率，但手術(shù)的成功與護(hù)理質(zhì)量的高低有直接關(guān)系.這要求護(hù)理人員有高度的責(zé)任心和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，了解手術(shù)的特點(diǎn)，做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，尤其是組織瓣的護(hù)理.對于該患者我們醫(yī)護(hù)人員在術(shù)前進(jìn)行了認(rèn)真的討論，做了詳細(xì)的計(jì)劃，制訂了階段目標(biāo).術(shù)后嚴(yán)格按照計(jì)劃實(shí)施，尤其做好術(shù)后移植組織瓣的保暖、制動、血運(yùn)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管危象.在出現(xiàn)血管危象后4～6 h內(nèi)行手術(shù)探查，其挽救成功率約為30%[3].此外，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好術(shù)后功能訓(xùn)練等，也是手術(shù)成功的關(guān)鍵

〔1〕張從紀(jì)，史文進(jìn)，楊軍，等.前臂游離皮瓣修復(fù)口腔頜面部缺損的療效分析[J].口腔頜面外科雜志，2007，12（4）：339～342.

〔2〕張志愿，張陳平.口腔頜面部游離皮瓣危象的預(yù)防和處理[J].口腔醫(yī)學(xué)縱橫雜志,1999,15(1):5～6.

〔3〕邱蔚六.口腔頜面外科理論與實(shí)踐[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998.1031～1051.

R 473.78

A

1673-260 X（2012）10-0129-02