顧振強(qiáng)

（上海市黃浦區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200010）

1 學(xué)術(shù)思想

1.1 五臟相關(guān)論治 方寶華主任曾于20世紀(jì)80年代出席中華醫(yī)學(xué)會(huì)第5、6屆中醫(yī)腎病會(huì)議，其發(fā)表的《中醫(yī)相關(guān)學(xué)說論證：治療腎功能不全和多臟器衰竭》獲得好評(píng)。方寶華主任認(rèn)為腎為先天之本、五臟之根、水火之宅，與其他臟腑在生理病理上有密切之聯(lián)系。生理方面可歸納為“心腎相交”、“水火相濟(jì)”、“肝腎同源”、“精血同源”、“肺為氣之主，腎為氣之根”、“腎為先天之本，脾為后天之本”、“腎為胃之關(guān)”等說法。病理上則有久病及腎，而腎病日久必然累及他臟，故病情多纏綿，臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中每在水腫、水氣、淋病、癃閉、虛勞等領(lǐng)域中論述，所以方寶華主任常說：“治療腎病非治一臟之病也?！?/p>

1.2 辨證、辨病、辨癥相結(jié)合 近年來，提倡辨證與辨病相結(jié)合的理念，促進(jìn)了中醫(yī)臨床的發(fā)展，但是在一些慢性復(fù)雜疾病的診治中仍存在問題。如許多疾病的早期隱匿階段無(wú)任何臨床癥狀、體征，即無(wú)證可辨。無(wú)癥狀的慢性腎炎、糖尿病等往往使醫(yī)者無(wú)從下手。方寶華主任認(rèn)為一些客觀存在的理化檢查異常也可以視為一種“癥狀”，如尿蛋白陽(yáng)性，血脂、血糖的異常等，在治療中可借鑒一些前賢經(jīng)驗(yàn)，投以驗(yàn)方往往收到良效。辨癥治療的針對(duì)性更強(qiáng)，對(duì)醫(yī)家來說更易于掌握和操作。方寶華主任熟讀《傷寒論》，如第14條“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之”，第18條“喘家作，桂枝湯加厚樸、杏子佳”，可見醫(yī)圣張仲景也正是抓住了太陽(yáng)病“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”和喘這兩個(gè)主要癥狀，給予葛根、厚樸、杏仁而收到良好療效。所以主癥往往是疾病病機(jī)的外在反映，對(duì)癥治療對(duì)于截?cái)嗖?shì)，縮短病程，提高療效有重要意義。具體到腎病的治療中，針對(duì)水腫癥狀，方寶華主任用《金匱要略》防己茯苓湯，若出現(xiàn)大量蛋白尿常用益氣固攝斂精之品如黃芪、薏苡仁根、白蓮須、金櫻子、芡實(shí)等，出現(xiàn)夜尿頻繁可加用菟絲子、補(bǔ)骨脂、覆盆子等，臨床療效滿意。

1.3 時(shí)時(shí)顧護(hù)津液和正氣 方寶華主任認(rèn)為腎病的治療是一個(gè)較長(zhǎng)期的過程，病情纏綿則容易引起人體津液的虧耗，正氣的不足乃至衰敗。邪正之間的關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，扶正達(dá)邪和祛邪安正的具體運(yùn)用成為臨床取得療效的關(guān)鍵。無(wú)論臨床表現(xiàn)以正虛為主或以邪實(shí)為甚，人體津液、正氣的保護(hù)都能為治療贏得轉(zhuǎn)機(jī)。方寶華主任常用黃芪建中湯、四君子湯為主補(bǔ)氣，以增液、生脈類方保津，靈活化裁，并且注意脾腎雙調(diào)，使得人體的氣、血、津、精等精微物質(zhì)源源不斷，在腎病的治療中立于不敗之地。

1.4 注重中西醫(yī)結(jié)合及生活調(diào)攝 方寶華主任在治療腎病中非常注重中西醫(yī)結(jié)合，針對(duì)腎病患者常常需要應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等治療，應(yīng)用期間更易導(dǎo)致正氣受損，外邪入侵而加重病情，此時(shí)投以益氣固表養(yǎng)陰之品如玉屏風(fēng)散加麥門冬、石斛、山藥、茯苓等，能使激素、免疫抑制劑的用量穩(wěn)定并逐步減少。而對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用者，往往會(huì)出現(xiàn)體質(zhì)的改變，陰損及陽(yáng)而陰陽(yáng)兩虛，此時(shí)應(yīng)用溫補(bǔ)脾腎的藥物如仙茅、仙靈脾、巴戟天、鎖陽(yáng)、菟絲子等提高療效。腎病遷延難愈，平時(shí)生活的調(diào)攝也至關(guān)重要。主要包括精神、起居、飲食調(diào)養(yǎng)三方面。精神情志常宜安靜，樹立正確的疾病觀，保持樂觀情緒，能使氣血調(diào)和，陰陽(yáng)平秘。生活起居要有規(guī)律，還要與四季氣候的變化相適應(yīng)，盡量避免誘發(fā)疾病或加重病情。飲食合理搭配，以清淡為主，減少鹽分的攝入對(duì)水腫和血壓偏高患者尤其重要。但是腎病患者尿蛋白丟失很多，方寶華主任認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入以補(bǔ)充身體的精微物質(zhì)，提高機(jī)體的抗病能力。

2 用藥特點(diǎn)

2.1 善用藥對(duì)

2.1.1 知母配黃柏——清泄相火，堅(jiān)陰潤(rùn)燥 知母苦、甘、寒，具滋陰瀉火、生津潤(rùn)燥之功，李時(shí)珍論之：“下行潤(rùn)腎燥而滋陰?！秉S柏苦寒，清熱燥濕，清泄相火之力尤勝。兩者合用清泄相火，堅(jiān)陰潤(rùn)燥，方寶華主任常用于泌尿系統(tǒng)感染、血尿、尿頻等。

2.1.2 遠(yuǎn)志配益智仁——寧心安神，補(bǔ)腎固精 遠(yuǎn)志苦溫，具寧心安神，祛痰開竅之功，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂：“利九竅，益智慧，耳目聰明?！币嬷侨市翜?，補(bǔ)腎固精，縮尿止瀉，《本草拾遺》曰：“治遺精虛漏，小便余瀝，夜多小便者。”兩者合用于老年或小兒夜尿頻繁，睡眠不安有較佳療效。

2.1.3 生地配龜版——滋陰補(bǔ)腎 取大補(bǔ)陰丸之意，對(duì)陰虛火旺，骨蒸勞熱，盜汗遺精有良效。方寶華主任認(rèn)為陰虛患者若應(yīng)用熟地黃略嫌滋膩礙胃，故以生地代之。

2.1.4 杜仲、狗脊、懷牛膝——補(bǔ)腎強(qiáng)腰 三者均為補(bǔ)腎要藥，都有補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨之效，常被用于腎病腎虛腰痛為主者，可與其他補(bǔ)腎藥物同用，改善腰酸背痛癥狀尤佳。

2.1.5 黃芪、淮山藥、薏苡仁根——補(bǔ)脾益腎，減少蛋白尿 黃芪味甘微溫，補(bǔ)中益氣，利水消腫，淮山藥性平味甘，補(bǔ)脾胃益肺腎，兩者同用脾腎雙補(bǔ)。必要時(shí)與金櫻子、芡實(shí)等具收斂功效的藥物同用則能取得更好的療效。

2.2 不拘一格，博采眾方 方寶華主任勤思變通，博采眾方，對(duì)民間驗(yàn)方的應(yīng)用頗有心得。腎病患者?？梢娔蛩嵘呒巴达L(fēng)癥狀，方寶華主任習(xí)用豨桐丸治之，豨桐丸為民間驗(yàn)方，由豨薟草、臭梧桐組成，祛風(fēng)濕止痹痛。如遇到腎結(jié)石患者則選以民間化石單方金錢草與生雞內(nèi)金配以威靈仙。方寶華主任認(rèn)為威靈仙民間用以治魚骨哽喉能軟化下骨，意其也能化石，加之威靈仙通十二經(jīng)，通絡(luò)止痛，還可減緩腎絞痛，乃一舉兩得。其他還有降蛋白尿應(yīng)用玉米須合糯稻根須，止血應(yīng)用仙鶴草合旱蓮草，降血糖應(yīng)用桃樹膠等，不一而足。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，男，14歲，學(xué)生，1997年10月19日初診。

IgA腎病已累年，血尿時(shí)現(xiàn)，伴口渴、心煩、汗出，小便不清，舌紅苔薄，脈小數(shù)。當(dāng)日尿檢紅細(xì)胞（++），蛋白（+），隱血（+++），脾腎濕熱，陰虛腎水不足致心火不濟(jì)，心火移于小腸，小腸分清泌濁失職而出現(xiàn)此證，投以脾腎陰虛濕熱劑及其歸經(jīng)藥物選擇應(yīng)用。

處方:梔子 15 g，竹葉 15 g，知母 10 g，石膏30g，桑葉皮10g，生地15g，地骨皮10g，蓮子心15g，太子參 30g，茯苓 10g，白術(shù) 10g，澤瀉 10g，甘草 5g，滑石粉15 g，金銀花、連翹各15 g，7劑。

生地、地骨皮、蓮子心入腎而保陰分，太子參、白術(shù)、茯苓、甘草入脾而健脾運(yùn)濕；梔子、竹葉清心與小腸，石膏、知母清胃保津，又入桑葉皮、澤瀉、金銀花、連翹、滑石粉各司其職分泄其熱而不傷陰。其中又有方劑內(nèi)涵，有六味地黃丸之生地、澤瀉，竹葉石膏湯、白虎湯、四君子湯、瀉白散、導(dǎo)赤散、六一散等方劑的有機(jī)配合，加入蓮子心之苦以清之，澀以斂之，與諸方諸藥共奏益腎水而濟(jì)心火，運(yùn)脾濕而清胃熱，宣利三焦而瀆水道，使血尿得以改善。二診時(shí)尿檢紅細(xì)胞0～2個(gè)/高倍視野（HP），其后至1998年7月近1年中尿檢紅細(xì)胞和隱血亦有反復(fù)，用藥方面也隨之參差、輕重、更易，如清熱止血的板藍(lán)根、牡丹皮；益陰止血的旱蓮草、天門冬、麥門冬；收斂止血的烏賊骨、象牙屑；散瘀止血的水牛角、琥珀；還運(yùn)用民間單方如仙鶴草、功勞葉等，并重用生地、龜版滋陰以養(yǎng)腎陰之本，阿膠養(yǎng)陰血之源。1999年其父母來所捷報(bào)，小兒已康復(fù)，從1999年2月停藥后多次尿檢均在正常范圍。