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        經(jīng)皮導管人工主動脈瓣植入手術

        2012-08-15 00:42:05任自文
        天津醫(yī)藥 2012年2期
        關鍵詞:支架手術

        張 峰 任自文

        對于有癥狀的主動脈狹窄(AS)患者,傳統(tǒng)的體外循環(huán)下經(jīng)胸主動脈瓣置換術(aortic valve replacement,AVR)仍然是治療的金標準。隨著50年來外科手術經(jīng)驗的累積和技術的提高,圍手術期的并發(fā)癥和病死率大幅度下降,長期生存率接近正常人群。即使在高齡患者,AVR的手術結果也是可以接受的。然而對有嚴重合并癥的患者,圍手術期風險很高,甚至有些患者無法承擔風險而放棄手術治療[1]。20年前出現(xiàn)的球囊瓣膜擴張成形術(balloon aortic valvuloplasty,BAV)被寄予厚望,甚至期望在老年患者替代AVR,然而效果并不理想[2]。

        2002年,Cribier等[3]報道了經(jīng)皮導管人工主動脈瓣植入術(transcatheter aortic valve implantation,TAVI)治療鈣化性主動脈瓣狹窄:在首先進行BAV手術后,在主動脈瓣環(huán)置入帶有生物瓣膜的金屬支架,盡管患者17周后死于其他并發(fā)癥,但證實了TAVI在有合并癥的AS患者中應用的可行性。該技術近年來迅速發(fā)展,本文對此進行介紹。

        1 手術適應證

        主動脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)包括胸痛、氣短、眩暈或者暈厥。手術指征需要評價心輸出量,包括NYHA心功能分級;采用超聲心動圖和多普勒技術評價主動脈瓣面積或者面積指數(shù)(與體表面積的比值cm2/m2),<0.6cm2/m2被視為主動脈瓣嚴重狹窄,跨瓣壓差峰值>64mmHg(1mmHg=0.133 kPa)或者平均階差>40mmHg均表示為重度狹窄。

        進行TAVI手術多為有嚴重合并癥而不能耐受AVR手術AS患者,早期心臟外科醫(yī)生直接參與TAVI患者的選擇,因為他們需要給出患者“不能手術”的證據(jù)和結論?,F(xiàn)在進行TA?VI的適應證已經(jīng)包括那些有條件進行外科AVR手術高?;颊摺;颊呤中g期間的風險通常用歐洲心血管危險因素評分系統(tǒng)(Logistic EuroScore)來評估,盡管與美國胸外科醫(yī)師協(xié)會STS評分相比EuroScore可能會過高地估計手術風險[4-5]。

        2 手術方法

        TAVI手術一般需要裝備良好的“雜交手術室”,手術路徑包括逆行(經(jīng)動脈植入)或者順行(經(jīng)心尖植入)的途徑。在經(jīng)動脈插管途徑時采用局部麻醉輔以鎮(zhèn)靜藥物,而經(jīng)心尖途徑采用靜脈麻醉。術中使用影像系統(tǒng)包括血管造影透視設備,經(jīng)胸超聲或者經(jīng)食管超聲;體外循環(huán)設備應該隨時待機;可以預防性使用抗生素以及抗凝藥物。手術過程需要介入心臟病科、心外科、超聲、麻醉、體外循環(huán)等多學科的專業(yè)人員共同參與,建立一個固定的團隊更有利于手術模式的優(yōu)化[6]。

        手術入路的選擇應該考慮患者的病情、外周血管是否通暢以及支架到位的難易程度等因素。經(jīng)皮腔內治療通常是采用股動脈穿刺,穿刺部位使用血管閉合器縫合,或者采用外科方法切開股動脈后縫合。在股動脈狹窄、閉塞甚至腹主動脈異常等情況下有另外多種路徑可供選擇,如可以采用經(jīng)股靜脈路徑,穿刺房間隔,瓣膜支架通過左房和二尖瓣送達主動脈瓣部位[7];也有經(jīng)過鎖骨下動脈以及升主動脈直接置入瓣膜甚至經(jīng)髂動脈進行[8]。采用外科手術經(jīng)心尖的方法是直接在胸部心尖區(qū)做一微型切口,暴露心尖后,使用穿刺針穿刺心尖,在導絲引導下送入鞘管至左心室后跨過主動脈瓣,瓣膜支架放置完畢縫合心尖部位。

        上述2種途徑都需要先送進一個鞘管,直徑一般不超過20 F,再沿著導絲送入一個球囊預先擴張狹窄或者鈣化的主動脈瓣,為新置入的瓣膜留出空位。在球囊擴張以及釋放支架時都需要快速起搏心室達200次/min以上,暫時減少左心室的輸出量,使球囊或者支架保持穩(wěn)定。新瓣膜縫合在金屬的支架上,采用自膨脹的方式釋放或者預先裝載到一個更大的球囊上擴張,使之緊貼到原位主動脈瓣區(qū)域。瓣膜直徑的判定方法有多種,如可以預先進行心導管檢查,包括主動脈造影以及冠狀動脈造影加以測量;通過經(jīng)胸超聲或者術中通過經(jīng)食道超聲測定;通過多排螺旋CT成像和磁共振檢查,明確主動脈根部直徑來確定瓣膜直徑也較為準確[9]。

        目前主要有2家公司的瓣膜在臨床應用,Edwards Life?science經(jīng)皮瓣膜技術公司,用馬的心包固定于不銹鋼支架上,提供有包括逆行法以及順行法使用的2種產品;Core Valve公司的支架瓣膜使用組織瓣膜固定于鎳鈦記憶合金支架上,屬于自擴張支架[10]。器材的改良無疑會增加手術的成功率和安全性,其他的一些合金支架正在進行相關的研究,比如最近25例患者使用了新一代的傳送系統(tǒng)(Retro Flex 2),支架外徑更小,金屬支架采用鈷鉻合金,瓣膜是牛心包制成。取得了30 d無死亡病例的結果[11]。

        3 手術效果

        早期由于手術經(jīng)驗以及器材的局限,而且患者的入選標準過于苛刻,危重患者的TAVI手術病死率居高不下。而近年來許多醫(yī)療中心總結了更多的病例,TAVI的優(yōu)勢逐漸展現(xiàn)。一個中心在2006—2008年為75例平均年齡(82±8)歲的高?;颊叻謩e采用經(jīng)股動脈(51例)和經(jīng)心尖(24例)方法進行TA?VI手術,心功能分級為Ⅲ~Ⅳ級,按照Euroscore、STS預測的手術死亡風險分別是(26±13)% 、(16±7)%,93%的患者成功置入瓣膜,圍手術期病死率為10%,1年的平均生存率為(78±6)%,在初期的25例手術中生存率僅為(60±10)%,而在隨后的50例手術患者中上升為(93±4)%(P=0.001),該研究提示TAVI取得了滿意的效果,但是早期缺乏手術經(jīng)驗是導致病死率增加的主要因素[12]。Webb等[13-14]報道168例中位年齡84歲的患者,采用經(jīng)動脈進行瓣膜置換113例,經(jīng)心尖55例,總成功率94.1%,手術病死率為1.2%,術后30 d內的病死率為14.3%,經(jīng)動脈組病死率低于經(jīng)心尖組(8.0%vs 18.2%;P=0.07)。病死率也是與手術經(jīng)驗顯著相關,早期的手術病死率都明顯高于后期。1年生存率為74%,心功能改善顯著,經(jīng)過最長3年(平均221 d)的隨訪,未見瓣膜結構的異常。另一組105例有AVR或者TAVI適應證的主動脈瓣狹窄患者,從2005—2007年間進行治療和隨訪,其中21例實行了TAVI手術,30 d的病死率是9.5%,隨訪期間總的病死率(19.1%),低于單純藥物治療的患者(42.0%)[15],說明TAVI手術明顯優(yōu)于單純的藥物治療。2010年9月的美國經(jīng)導管心血管治療學術年會(TCT)會議中報道了Partner實驗的B組隊列研究結果,該研究入選179例患者,其中173例進行了成功的Ed?wards SAPINE瓣膜植入(2例死于術前,2例股動脈入路失敗,2例瓣環(huán)直徑過大放棄手術)。在TAVI組和標準藥物治療組30 d的病死率分別是5.0%和2.8%,在1年期TAVI組的患者病死率顯著低于標準藥物治療組(30.7%vs 50.7%),心血管死因也顯著降低(20.5%vs44.6%),腦卒中發(fā)生率在30 d和1年時2組間差別無統(tǒng)計學意義[16]。

        隨著經(jīng)驗的增多,也出現(xiàn)了更加復雜的治療方法,如Taramasso等[17-18]報道了在Corevalve支架瓣膜釋放后位置欠佳引起反流,之后采用Edwards Sapien瓣膜再次置入,所謂的“valve-in-valve”的治療方法,成功地解決了患者的瓣膜反流的并發(fā)癥,臨床醫(yī)生處理并發(fā)癥的能力進一步增強。

        4 安全性

        TAVI的手術風險來自于圍手術期并發(fā)癥,主要包括位置定位不準、主動脈瓣血栓、主動脈破裂或者夾層、冠狀動脈開口阻塞、二尖瓣受損等。逆行法造成髂動脈和股動脈損傷的并發(fā)癥較高,通過腹股溝的血管限制了導管的直徑。經(jīng)心尖的方法需要氣管插管以及開胸,心尖部位出血難以完全避免。大多數(shù)患者可能有瓣周反流,這種反流程度多為輕中度。

        慕尼黑的一家醫(yī)院報道了2007—2008年的152例TAVI手術,其中經(jīng)股動脈121例,經(jīng)心尖26例,其他部位5例,術后30 d的病死率高達11.8%,主要并發(fā)癥是Ⅲ度房室傳導阻滯并且需要置入起搏器治療,發(fā)生率為20%(31/152)。其他包括血管并發(fā)癥16%,中樞并發(fā)癥5%[19]。Webb等[14]報道中168例圍手術期的病死率為1.2%,1個月內的病死率高達11.3%,1年的生存率為74%,大量的再入院和死亡源于合并癥的存在,而不是手術或者瓣膜本身,經(jīng)過最長3年(中位數(shù)為221 d)的隨訪,未見瓣膜結構和功能的異常。加拿大的一項回顧性分析發(fā)現(xiàn)在123例實施TAVI手術的患者中有13.8%在術前就已經(jīng)置入了永久性起搏器,術后新發(fā)的完全性房室傳導阻滯發(fā)生率可達5.7%,還有部分患者(3.3%)發(fā)生了左束支阻滯,但未置入起搏器[20],所以臨床醫(yī)師隨時要注意起搏治療的必要性。Partner試驗中圍手術期2例(1.1%)死亡,3例(1.7%)較大的中風,1例瓣膜血栓,2例患者進行多瓣膜植入[16],這一最新的注冊臨床研究表明TAVI手術病死率和并發(fā)癥呈逐漸下降的趨勢。但是,瓣膜的耐久性還沒有長期應用的證據(jù)。

        5 展望

        患者的選擇、手術過程和嚴重并發(fā)癥的處理需要一個包括心臟外科醫(yī)師、介入心臟病醫(yī)師、麻醉師組成的團隊,同時需要一個裝備完善的雜交手術室。目前這種手術的費用相對比較昂貴,隨著生產廠家以及患者數(shù)量的增加,耗材費用會降低。此外,還需要各種隨機的、前瞻的基礎和臨床研究評估手術的安全性和可行性。在2008年的資料中約有不到1 000例的TAVI報告,而在2009年這一數(shù)字已經(jīng)增長到超過4 000例[21],2010年隨著Partner試驗的公布,令人鼓舞的結果會激發(fā)更多的醫(yī)生進行TAVI手術的探索,新一代的瓣膜支架包括釋放過程中可回收的器材都在研發(fā)之中[10],隨著器材的改善、技術經(jīng)驗的成熟以及安全性的提高,這項技術會使更多的患者受益。

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