徐 倩

（江蘇省句容市婦幼保健院，江蘇 句容 212400）

隨著我國經(jīng)濟的高速發(fā)展，社會經(jīng)濟體制發(fā)生重大變化。醫(yī)療環(huán)境也隨之發(fā)生了明顯的改變，醫(yī)療機構(gòu)面對的是商品經(jīng)濟下的供需市場。這一轉(zhuǎn)變使醫(yī)療機構(gòu)的各項成本不斷加大。日益高漲的醫(yī)療服務(wù)價格與人民群眾“看病貴”、“看病難”的矛盾日益突出。雖然國家在保障基本醫(yī)療方面做了多方面努力，如近年來國家財政對醫(yī)療衛(wèi)生的投入呈逐年上升態(tài)勢，2011年達5 360億元［1］，但是巨大的投入并沒有給人民群眾帶來真正的醫(yī)療便捷和實惠，因病致困、因病致貧的社會現(xiàn)象仍大量存在。在市場經(jīng)濟體制下，公立醫(yī)療機構(gòu)雙軌制運行的弊端充分暴露出來。

1 我國公立醫(yī)療機構(gòu)運營機制的問題

1.1 醫(yī)療衛(wèi)生資源條塊分割

我國的醫(yī)療體系是以公有制為主導(dǎo)的。公立醫(yī)療機構(gòu)是由各級政府為保障全體人民身體健康，經(jīng)過長期投入建立起來的具有強烈國家意愿的福利性質(zhì)機構(gòu)。改革開放以來，我國的衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)得到快速的發(fā)展，至2009年我國醫(yī)院總數(shù)達20 291家，其中，非營利性質(zhì)的有15 724家［2］，占醫(yī)院總數(shù)的78％。雖然非營利醫(yī)院都屬公有制性質(zhì)，但其管理權(quán)卻分屬部隊、院校、政府、社會，經(jīng)費來源也不盡相同。即使全國通稱的人民醫(yī)院，省、市、縣級醫(yī)院也各不相聯(lián)，無行政或業(yè)務(wù)隸屬關(guān)系。因此，各醫(yī)院之間各自為政，自謀發(fā)展，難以進行科學(xué)的統(tǒng)籌規(guī)劃與衛(wèi)生資源配置。

1.2 基層醫(yī)院發(fā)展參差不齊

我國的縣級醫(yī)院在保障基層群眾的醫(yī)療健康方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，2009年我國醫(yī)療機構(gòu)就診55億人次［2］，其中縣級以下（含縣級、縣級市）醫(yī)療機構(gòu)就診30.8億人次，占59％。全國醫(yī)院共20 291家，其中縣級醫(yī)院9 238家，卻承擔(dān)著6.7億農(nóng)村人口［3］和2.8億縣級城鎮(zhèn)人口的醫(yī)療保障任務(wù)，也就是說，需要縣級醫(yī)院用占全國45％的醫(yī)療資源，提供約占全國70％的醫(yī)療服務(wù)。

我國公立醫(yī)院除公共衛(wèi)生外都實行自收自支運營方式，財政斷糧使縣級及縣以下醫(yī)院的正常運營和發(fā)展造成困難，與我國深化改革以來社會各方面的發(fā)展極不相稱，無法滿足與之相對應(yīng)的經(jīng)濟發(fā)展而形成的醫(yī)療需要。由于縣級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療設(shè)施相對萎縮，其醫(yī)療設(shè)備陳舊、落后，檢查手段低下，無疑讓基層的病員流向大城市，更讓縣級醫(yī)院運營雪上加霜。大城市醫(yī)療機構(gòu)人滿為患，給了大型醫(yī)療機構(gòu)無限擴張的機會。這些醫(yī)院大樓林立、設(shè)備先進。但也造成高端設(shè)備重復(fù)購置，加之醫(yī)療機構(gòu)的歸屬不同，醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果人為地互不認(rèn)可，造成極大的醫(yī)療資源浪費。

醫(yī)療機構(gòu)的中、高端人才高度集中在大中城市，縣級城市的醫(yī)療人才嚴(yán)重匱乏。由于各種因素的影響，縣級城市醫(yī)護人員學(xué)歷層次偏低，多為大專以下教育水平，現(xiàn)有的中、高級職稱的醫(yī)護人員大多已退休或接近退休年齡，縣級醫(yī)院醫(yī)療水平發(fā)展乏力。目前大力發(fā)展的社區(qū)醫(yī)療，在縣級地區(qū)如果得不到來自縣級醫(yī)院強有力的技術(shù)支持，其發(fā)展前景也不容樂觀?？h級以下的衛(wèi)生分支機構(gòu)極度萎縮，廣大的農(nóng)村群眾看病困難的問題將更加突出。

1.3 醫(yī)護人員的薪資收入不盡合理

由于人口增長產(chǎn)生的就業(yè)要求和鄉(xiāng)村衛(wèi)生院的萎縮，縣級醫(yī)院人員隊伍不斷擴大，但專業(yè)的衛(wèi)技人員編制嚴(yán)重不足，即使編制增加，財政撥款經(jīng)年不變，靠自收自支難以維系醫(yī)院日常開支，難以自保的現(xiàn)狀迫使醫(yī)院只能追求經(jīng)濟效益。

醫(yī)護人員正常工資收入得不到有效保證，其平均工資遠(yuǎn)低于國家行政人員和教師基本工資水平，醫(yī)護人員工資長期處在低收入狀態(tài)，嚴(yán)重影響醫(yī)護人員的工作積極性。醫(yī)護人員收受紅包、回扣現(xiàn)象屢禁不止。

1.4 醫(yī)藥采購成本居高不下

雖然造成“看病貴”的因素很多，但不斷高漲的藥價無疑是推動醫(yī)療價格攀升的主要因素之一。2009年全國醫(yī)院平均收入1.1億元，藥品收入4 847萬，占醫(yī)院總收入的44％，而掛號費只有區(qū)區(qū)37萬，幾乎可以忽略不計。藥品支出達4 509萬［2］，醫(yī)院獲利332萬元，利潤率6.8％，遠(yuǎn)未達到國家規(guī)定15％的利潤標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院替藥企背負(fù)了高藥價的惡名。藥品從生產(chǎn)到醫(yī)院的銷售過程中被加價至幾十倍甚至上百倍之多，醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)為達到暴利通過改名稱、改劑量、改包裝等各種手段逃避國家監(jiān)督；利用人際關(guān)系、商業(yè)回扣等打通各級醫(yī)療部門關(guān)節(jié)實現(xiàn)銷售目的；藥企之間相互勾結(jié)實行價格聯(lián)盟或生產(chǎn)聯(lián)盟達到推高藥價的目的；更有甚者，利用假投標(biāo)、圍標(biāo)等形式實現(xiàn)利益共享。

我國現(xiàn)有的公立醫(yī)療機構(gòu)實行的是政府部門下的行政管理，醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人員實行委派制。由院長全權(quán)負(fù)責(zé)醫(yī)院的日常管理和經(jīng)營活動，行政部門只是通過人事管理影響醫(yī)院的行為。雖然（衛(wèi)生主管部門）也成立了許多科室對醫(yī)院行為進行指導(dǎo)、審核和監(jiān)督，但在實際工作中相互間畢竟沒有任何經(jīng)濟利益關(guān)系，所以在醫(yī)藥市場化的沖擊下醫(yī)院醫(yī)療采購早就潰不成軍。

由表2可知，在1h時12T-103菌株對Cry1Ac蛋白降解降較為明顯，由15. 95 μg·L-1降低至0. 68 μg·L-1，降低程度達極顯著水平(p<0. 01)，其降解率達92. 26%，此后12T-103菌株對Cry1Ac蛋白降解較為緩慢且不顯著。由此，12T-103菌株對Cry1Ac蛋白的降解能力較強。

2010年國家對衛(wèi)生醫(yī)療投入4 804億元，而醫(yī)療保障投入達2 228億元［4］，占總投入的46％之多。國家對個人醫(yī)療保障的投入消耗在以盈利為目的的醫(yī)藥生產(chǎn)、流通企業(yè)市場化經(jīng)營的無底洞之中。

2 成立醫(yī)院集團公司是公立醫(yī)療機構(gòu)改革的有效途徑

以人民醫(yī)院為主體的全國性的集團公司，是在國家指令性、指導(dǎo)性計劃下進行市場化運營的。各地區(qū)綜合性醫(yī)院可根據(jù)當(dāng)?shù)氐某０l(fā)病、多發(fā)病的狀況視情況并入人民醫(yī)院集團。其主要職能就是保障全國人民的基本醫(yī)療。通過集團化優(yōu)勢提高醫(yī)院的整體競爭能力，不斷提高管理水平和管理能力，以社會效益為中心、提高經(jīng)濟效益為手段、以降低醫(yī)療成本為目的，及時、便捷、有效地保障廣大人民群眾的身體健康。

2.1 有利于降低采購成本

衛(wèi)生部門的招投標(biāo)中心是為杜絕腐敗、降低醫(yī)療采購成本而成立的，但是從目前的醫(yī)療現(xiàn)實看，中心成立后并沒有真正起到降低采購成本的作用，甚至出現(xiàn)藥品網(wǎng)上招標(biāo)價高于市場議價的怪現(xiàn)象。這說明醫(yī)院自主采購和招投標(biāo)中心都沒有真正起到降低醫(yī)療成本的作用。

成立醫(yī)療集團公司可以有效降低采購成本。當(dāng)醫(yī)院以個體出現(xiàn)，尤其是基層醫(yī)院自主采購，由于采購量較小根本抵抗不住久經(jīng)市場考驗的龐大的藥企的價格聯(lián)盟，在價格上沒有話語權(quán)，各家醫(yī)院十分容易被各個擊破，難以取得優(yōu)惠價格。衛(wèi)生部門招投標(biāo)中心實質(zhì)是行政管理部門，與醫(yī)院經(jīng)濟效益沒有任何必然聯(lián)系。招標(biāo)價格的高低對中心人員沒有絲毫的經(jīng)濟損失，在這一狀況下降低采購成本只是紙上談兵。

而成立全國性集團公司后，分散在全國的各家醫(yī)院可以形成巨大的合力，近萬億資產(chǎn)、每年幾千億的采購需求，讓各醫(yī)療供應(yīng)企業(yè)不能等閑視之。醫(yī)院集團牢牢掌控著采購話語權(quán)，醫(yī)療供應(yīng)企業(yè)一旦失去一、二次中標(biāo)機會，失去的不僅是一、二次賺錢的機會，失去的將是整個醫(yī)療市場，哪個醫(yī)療供應(yīng)企業(yè)還敢把生產(chǎn)成本僅幾角、幾元的產(chǎn)品賣到幾十、幾百元的價格？

2.2 有利于實現(xiàn)信息資源共享

2.2.1 實現(xiàn)醫(yī)療資源共享

目前的各級醫(yī)院為獨立的醫(yī)療單位，醫(yī)院之間為了其經(jīng)濟效益，對其它醫(yī)院的檢查、檢驗結(jié)果相互不予認(rèn)可，如此一來不僅加重病人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，還導(dǎo)致大量的醫(yī)療資源浪費。

全國性醫(yī)療集團公司的成立使信息化的廣泛應(yīng)用成為可能，集團公司以縣級醫(yī)院為基礎(chǔ)單位，配備標(biāo)準(zhǔn)的檢查、檢驗設(shè)備，制定、落實標(biāo)準(zhǔn)化檢查、檢驗流程和規(guī)范。上級醫(yī)院以基層醫(yī)院的常規(guī)檢查、檢驗結(jié)果為依據(jù)，僅對需要補充的部分進行復(fù)查、復(fù)檢，這樣不僅可以節(jié)約病人的診療費用支出，同時也是對社會資源的節(jié)約，是對創(chuàng)建節(jié)能型環(huán)保社會的有力支持。

2.2.2 實行全國個人醫(yī)療信息一卡通

全國醫(yī)院集團的各個分支機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)起來，可以使每位中國公民國內(nèi)任何地方享受基本醫(yī)療保障，并可以建立個人唯一的信息帳戶，錄入從出生到目前健康狀況的個人醫(yī)療信息，醫(yī)療信息可包含諸多資料，如：就診地點、主治醫(yī)生、就診事由、檢查檢驗和診療結(jié)果、用藥情況、手術(shù)狀況、個人賬戶充值、個人付款信用等。患者可以通過集團醫(yī)院網(wǎng)站獲取各種個人即時信息。個人醫(yī)療一卡通可以讓諸如自助式掛號、自助式取藥、電子支付等得以實現(xiàn)。

2.2.3 實現(xiàn)醫(yī)療成果共享、醫(yī)療過程控制、醫(yī)療結(jié)果查詢等［5］

采用“藍(lán)云”方案，對醫(yī)院集團內(nèi)現(xiàn)有的基礎(chǔ)架構(gòu)進行整合。通過虛擬化技術(shù)和自動化技術(shù)，構(gòu)建醫(yī)院集團自己的云計算中心，實現(xiàn)醫(yī)院硬件資源和軟件資源的統(tǒng)一管理、統(tǒng)一分配、統(tǒng)一部署、統(tǒng)一監(jiān)控和統(tǒng)一備份。在“藍(lán)云”計算中心的支持下，集團高層如果有必要可以對每位醫(yī)生的診斷、治療進行歷史或?qū)崟r了解，也可以通過“藍(lán)云”的強大功能對就診醫(yī)生進行治療方案參考提示和治療偏離值風(fēng)險警示。實現(xiàn)這一目標(biāo)只需對醫(yī)院集團執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士實行一卡通管理，即有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)生、護士獲得執(zhí)業(yè)電子卡，只有憑執(zhí)業(yè)卡才能打開電腦終端，計算機中心識別執(zhí)業(yè)卡后錄入執(zhí)業(yè)卡信息并提供需求數(shù)據(jù)，醫(yī)生或護士的醫(yī)療行為信息也錄入計算機中心數(shù)據(jù)庫備案。

2.2.4 有效監(jiān)督藥品的使用

國家醫(yī)療保障機構(gòu)可通過醫(yī)院集團的“藍(lán)云”計算機平臺拓展介入平臺，對全國醫(yī)療情況進行實時自動了解、篩選、監(jiān)督、控制。可以實時或事后對認(rèn)為需要的患者進行追蹤了解，全國基本醫(yī)療保障的實時情況盡在掌握之中。

2.3 有利于衛(wèi)技人員的培養(yǎng)和合理流動

目前，縣級醫(yī)院醫(yī)護人員的培訓(xùn)，都是自行聯(lián)系省、市級“三甲”醫(yī)院，進行短期進修學(xué)習(xí)。省、市級醫(yī)院沒有義務(wù)對基層醫(yī)院醫(yī)護人員進行培訓(xùn)、培養(yǎng)，基層醫(yī)務(wù)人員水平難以迅速提高。醫(yī)院集團成立后，各級醫(yī)院彼此之間的關(guān)系將得以改變，上級醫(yī)院對基層醫(yī)院的發(fā)展有著義不容辭的責(zé)任，上級醫(yī)院對基層醫(yī)院不僅可以在醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)上發(fā)揮重要作用，而且上級醫(yī)院可適當(dāng)安排優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員到基層醫(yī)院幫助工作。

2.4 有利于實現(xiàn)醫(yī)療梯級診療制

我國廣大人口仍然分布在縣以下地區(qū)，雖然近年有人口向大、中城市遷移跡象，第六次人口普查數(shù)據(jù)表明流動人口2.6億，但流動人口多數(shù)處在大、中城市的邊緣地帶，依然是基層醫(yī)療保障的范圍，所以應(yīng)增強基層醫(yī)院的醫(yī)療能力和實力，形成縣級醫(yī)院對下（社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、所）有支撐，對上（上級分管醫(yī)院）有協(xié)助的格局。各級醫(yī)院有了清晰的目標(biāo)和發(fā)展方向，上級醫(yī)院對基層醫(yī)院的指導(dǎo)不再是形式，遠(yuǎn)程會診不僅可以讓基層醫(yī)院的醫(yī)療效果得到提升，通過遠(yuǎn)程會診制還可以控制盲目轉(zhuǎn)院，大幅降低了醫(yī)療等綜合費用，緩解了患者的就醫(yī)難，減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

2.5 有利于提高醫(yī)院管理水平

醫(yī)院管理的專業(yè)性很強，但醫(yī)療系統(tǒng)嚴(yán)重忽視醫(yī)療管理人才的培養(yǎng)和使用。醫(yī)院的醫(yī)務(wù)管理僅僅靠的是幾個能人而已。

成立集團公司后，一是可以引進職業(yè)經(jīng)理人，聘請高級經(jīng)濟管理人才管理或輔助管理醫(yī)院行政事務(wù)，高級醫(yī)療專業(yè)人才與高級經(jīng)濟管理人才相結(jié)合，更加科學(xué)地配置人、財、物。二是建立統(tǒng)一的管理、考核規(guī)范，保證醫(yī)院科學(xué)管理日?；?、常態(tài)化。三是有效控制下級醫(yī)院財務(wù)支出，開源節(jié)流保證經(jīng)濟效益最大化。四是強化下級醫(yī)院管理人員培訓(xùn)，進行管理人員的上、下間合理流動，迅速提高下級醫(yī)院管理水平。

2.6 有利于拓寬融資渠道

市場就像一只具有魔力的大手，公立醫(yī)院只要適應(yīng)其客觀經(jīng)濟規(guī)律就能得到健康的發(fā)展。醫(yī)院集團賦予了市場經(jīng)濟的職能，就會有其相適應(yīng)的經(jīng)濟地位和手段。醫(yī)院集團經(jīng)企業(yè)化改造后可進行整體上市，充分利用各方面資本，做大做強醫(yī)院集團。

醫(yī)院集團上市后可以充分用好融資款項，在建設(shè)基層醫(yī)院的同時通過新建、收購、兼并、重組等手段建立各種基本藥物生產(chǎn)基地，各類耗材制造基地等其它能夠降低醫(yī)療價格的生產(chǎn)基地；利用融資款項建設(shè)基本醫(yī)療研究中心；培養(yǎng)基本醫(yī)療人材和醫(yī)院管理人才。

總之，建設(shè)公有制的醫(yī)院集團可以有效保障全國人民群眾的基本醫(yī)療需求。在夯實這一基礎(chǔ)后全面開放我國醫(yī)療市場，鼓勵民資辦醫(yī)和外資辦醫(yī)。形成“百花齊放”的多經(jīng)濟、多形式的醫(yī)療局面，滿足各類人群的醫(yī)療需求，建設(shè)具有中國特色社會主義的醫(yī)療保障體系和多層次的醫(yī)療體系。

［1］人民網(wǎng).3月9日五部委就深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革問題答記者問［EB/OL］.［2011-09-19］http://live.people.com.cn/note.php？id=858110308141054_ctdzb_003.

［2］衛(wèi)生部.2010年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒［M/OL］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010［2011-09-19］.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2010/index2010.html

［3］馬建堂.第六次全國人口普查主要數(shù)據(jù)發(fā)布［EB/OL］.（2011-04-28）［2011-09-19］http://www.china.com.cn/aboutchina/zhuanti/zgrk/2011-05/27/content_22653146.html.

［4］財政部.2010年全國公共財政支出決算表［EB/OL］.［2011-09-19］http://yss.mof.gov.cn/2010juesuan/201107/t20110720_578444.html.

［5］劉鵬..云計算［M］.北京：電子工業(yè)出版社，2011：32.