闞小冬

（福建行政學(xué)院 福州 350002）

找準(zhǔn)定位 創(chuàng)新健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和業(yè)務(wù)

闞小冬

（福建行政學(xué)院 福州 350002）

作為政策性極強(qiáng)的商業(yè)健康保險(xiǎn)，要實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值，必須積極參與到新醫(yī)改當(dāng)中，針對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋之外的醫(yī)療需求和醫(yī)療費(fèi)支出，開發(fā)能與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接的產(chǎn)品和業(yè)務(wù)，只有這樣才能促進(jìn)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的良性發(fā)展。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)；災(zāi)難性醫(yī)療支出；商業(yè)健康保險(xiǎn)；新醫(yī)改政策

1 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)

1.1 社會(huì)醫(yī)療保障制度框架初步形成

1.1.1 “全民醫(yī)?！笨椌土耸澜缟献畲蟮木歪t(yī)保障網(wǎng)。隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度的相繼實(shí)施,覆蓋了幾乎所有的人群，每個(gè)公民都能從中找到自己對(duì)應(yīng)的醫(yī)療保障形式，這標(biāo)志著我國(guó)全民醫(yī)療保障體系框架已初步建立。目前，全國(guó)超過(guò)13億人納入到基本醫(yī)療保障體系。此外，2011年有8887萬(wàn)人享受醫(yī)療救助。

1.1.2 醫(yī)療保障范圍逐漸擴(kuò)大。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從2008年的每人每年80元，提高到2011年的200元。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例分別從2008年的50%左右，都提高到了2011年的70%左右，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保提高到75%。政策范圍內(nèi)的住院報(bào)銷比例在提高,保障項(xiàng)目也從住院逐步擴(kuò)大到門診大病和門診普通疾病的保障。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)基金最高支付限額，隨著當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY、居民可支配收入及農(nóng)民人均純收入的增長(zhǎng)而提高。

1.2 “保而不包”的政策缺陷

1.2.1 現(xiàn)有的社會(huì)醫(yī)療保障體系不能完全避免大病致貧風(fēng)險(xiǎn)。大病保障短板依然存在，因?yàn)榛诘貐^(qū)統(tǒng)籌建立起來(lái)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，定位很明確，即?！盎尽?，只能遵循“高覆蓋范圍、低保障水平”的原則，對(duì)大病“保而不包”。大病治愈周期長(zhǎng)、難度大，治療費(fèi)用高，嚴(yán)重影響患者及其家庭的正常工作和生活，它是導(dǎo)致老百姓因病致貧、因病返貧的重大風(fēng)險(xiǎn)。大病不是一個(gè)醫(yī)學(xué)上病種的概念，而是根據(jù)患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用與城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力對(duì)比進(jìn)行判定。它是參考世界衛(wèi)生組織關(guān)于家庭“災(zāi)難性醫(yī)療支出”而給出的理解，即一個(gè)家庭強(qiáng)制性醫(yī)療支出大于或等于扣除基本生活費(fèi)（食品支出）后家庭剩余收入的40%，將意味著一個(gè)即便有較穩(wěn)定的收入、有相當(dāng)積蓄的家庭，如果出現(xiàn)災(zāi)難性醫(yī)療支出，將因病致貧、返貧，陷入困境。換算成國(guó)內(nèi)相應(yīng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，對(duì)城鎮(zhèn)居民而言，大體相當(dāng)于城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入；對(duì)農(nóng)民而言，大體相當(dāng)于農(nóng)村居民年人均純收入的水平。據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布的數(shù)據(jù)顯示，2011年我國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入21810元，全國(guó)農(nóng)村居民人均純收入6977元。以癌癥為例，雖然絕大多數(shù)大病患者都已被納入社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，但20、30萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)用，即便通過(guò)基本醫(yī)保和大病醫(yī)保補(bǔ)償60%-70%左右，需患者自付的近十萬(wàn)元費(fèi)用，顯然遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的21810元，農(nóng)村居民人均純收入的6977元。按照國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦對(duì)東、中、西部1億個(gè)樣本數(shù)的統(tǒng)計(jì)和測(cè)算，大病發(fā)生的概率大概在千分之二到千分之四左右，由此測(cè)算全國(guó)大概有200萬(wàn)-400萬(wàn)城鄉(xiāng)居民會(huì)因大病陷入困境。

1.2.2 地方財(cái)政難以獨(dú)自承擔(dān)大病保障重任。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的終極目標(biāo)之一是將疾病風(fēng)險(xiǎn)所帶來(lái)的財(cái)務(wù)后果控制在某個(gè)理想的范圍之內(nèi)。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，依靠政府強(qiáng)力推動(dòng)和大量補(bǔ)貼來(lái)擴(kuò)大覆蓋面和提升保障水平。雖然8類大病2012年在全國(guó)范圍內(nèi)一次性納入大病保障，另有12類大病則先行納入保障和救助的地方試點(diǎn)，再逐步推開。但在目前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次較低的背景下，僅僅依靠增加費(fèi)率或稅收以彌補(bǔ)大病群體的資金缺口，作為承擔(dān)兜底責(zé)任的地方財(cái)政顯然難以獨(dú)自挑起這個(gè)重任，對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療保障支付體系也將是嚴(yán)峻的考驗(yàn)。如何把社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)合起來(lái)，相互銜接，多手段彌補(bǔ)疾病帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)缺口，實(shí)現(xiàn)共生互動(dòng)發(fā)展，是建立健全醫(yī)療保障體系的關(guān)鍵。

2 業(yè)務(wù)邊界模糊的健康保險(xiǎn)被邊緣化

2.1 產(chǎn)品供給錯(cuò)位，健康保障的潛在需求未能有效轉(zhuǎn)化

2.1.1 強(qiáng)烈的健康保障需求并未有效地轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)的保險(xiǎn)需求。健康保險(xiǎn)的需求在歷年所有保險(xiǎn)需求調(diào)查中都列首位，意外險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)則是最受歡迎的險(xiǎn)種。友邦中國(guó)最近發(fā)布中國(guó)首個(gè)“新生代家庭幸福缺口調(diào)查”顯示，被調(diào)查對(duì)象中36—40歲新生代群體普遍認(rèn)為，自己在重大疾病保障的資金儲(chǔ)備缺口高達(dá)14.5萬(wàn)元，目前針對(duì)重疾保障的資金準(zhǔn)備率不足50%。調(diào)查還顯示，新生代群體中，已購(gòu)買的保險(xiǎn)產(chǎn)品前兩位分別為重大疾病險(xiǎn)和意外健康險(xiǎn)。其實(shí)，除了高額大病醫(yī)療費(fèi)用支出是參保人可能面臨的重大風(fēng)險(xiǎn)外，一般的住院醫(yī)療、費(fèi)用報(bào)銷和保障范圍目錄方面，也存在著不小的自付比例風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.2 險(xiǎn)種設(shè)計(jì)不盡合理、供給效率較低，不能充分滿足多樣化的就醫(yī)需求。據(jù)保監(jiān)會(huì)統(tǒng)計(jì)，有近百家保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，提供的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品多達(dá)2000多種，涵蓋了疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)和失能收入損失保險(xiǎn)四大類，雖然險(xiǎn)種數(shù)量不少，但形成規(guī)模的效益性產(chǎn)品并不多。2011年健康保險(xiǎn)的總保費(fèi)收入為691.7億元，雖然同比增長(zhǎng)20.6%，但也僅占人身險(xiǎn)保費(fèi)收入的7.12%。在歐美等國(guó)家，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入占總保費(fèi)收入的比例達(dá)20%左右。造成這種局面的原因之一就是各壽險(xiǎn)公司提供的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品品種比較單一，覆蓋面狹窄，險(xiǎn)種的設(shè)計(jì)不盡合理。如中國(guó)日趨嚴(yán)重的人口老齡化以及中國(guó)家庭結(jié)構(gòu)倒置，老年人的護(hù)理費(fèi)將占據(jù)家庭開支中相當(dāng)部分的比例，商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)有很強(qiáng)的潛在需求，這個(gè)險(xiǎn)種是為那些因年老、疾病或傷殘需要長(zhǎng)期照顧的被保險(xiǎn)人提供護(hù)理服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)產(chǎn)品。但目前市場(chǎng)上的護(hù)理保險(xiǎn)價(jià)格較高且保險(xiǎn)期限短，如有家公司推出的護(hù)理保險(xiǎn)其保險(xiǎn)責(zé)任終止期限為60歲，顯然針對(duì)性不強(qiáng)。此外，被保險(xiǎn)人無(wú)論患條款中規(guī)定的何種疾病，費(fèi)用如何，領(lǐng)取的保險(xiǎn)金都是固定的，這對(duì)于已納入基本醫(yī)保體系的人來(lái)說(shuō)缺少吸引力。再就是大多數(shù)健康保險(xiǎn)都是附加險(xiǎn)，投保者選擇余地小。雖然健康保障有廣泛的市場(chǎng)需求，但健康保險(xiǎn)所開發(fā)產(chǎn)品的補(bǔ)充作用極為有限，在公共醫(yī)療費(fèi)用融資中所占份額也不大,在社會(huì)醫(yī)療保障體系中的地位也就可想而知了。

2.2 政府主導(dǎo)的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，性質(zhì)更多屬于社會(huì)保險(xiǎn)

2.2.1 大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的意義。它是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外存在、發(fā)展，并對(duì)社會(huì)成員起補(bǔ)充作用的各種社會(huì)性醫(yī)療保險(xiǎn)措施的總稱。這種針對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分進(jìn)行補(bǔ)償而建立的保險(xiǎn)形式，在一定程度上彌補(bǔ)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷額度以外而產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)缺口，減輕了參保人的大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

2.2.2 大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)更多的體現(xiàn)了政府的主導(dǎo)性。雖然目前還有社會(huì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦和企業(yè)自辦大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的模式存在，但以商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)占據(jù)了主流。這種“政府主導(dǎo)，商業(yè)化運(yùn)作”的模式，表面上似乎采取了商業(yè)化運(yùn)作，但其籌資模式是政府下文的“自愿”強(qiáng)制征繳，保險(xiǎn)公司是通過(guò)招投標(biāo)的方式介入的，數(shù)量極其有限。加上政府的干預(yù)過(guò)多，也使得補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)性不純粹，具有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的屬性。

3 新醫(yī)改給商業(yè)健康保險(xiǎn)帶來(lái)新機(jī)遇

3.1 法律、政策是助力健康保險(xiǎn)發(fā)展的引擎

3.1.1 新醫(yī)改政策給了健康保險(xiǎn)較清晰的定位。2011年7月實(shí)施的社會(huì)保險(xiǎn)法，確立了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主體地位，商業(yè)健康保險(xiǎn)則被定位為多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系的重要組成部分?！笆濉贬t(yī)改規(guī)劃明確了今后四年要以“提升全民醫(yī)保質(zhì)量”為主線，提出要“鼓勵(lì)企業(yè)、個(gè)人參加商業(yè)健康保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)，落實(shí)稅收等相關(guān)優(yōu)惠政策”。在制度設(shè)計(jì)上將商業(yè)健康保險(xiǎn)納入進(jìn)來(lái)；在運(yùn)行機(jī)制上，強(qiáng)調(diào)引入市場(chǎng)機(jī)制參與資源整合和服務(wù)管理，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)提高醫(yī)療衛(wèi)生運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量，促進(jìn)社會(huì)公平；在實(shí)現(xiàn)方式上，明確商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的途徑，提出積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，完善醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)等方面的具體舉措。

3.1.2 法律、政策為健康保險(xiǎn)拓展了空間。為適應(yīng)新的醫(yī)改政策，2012年6月，中國(guó)保監(jiān)會(huì)發(fā)出通知，要求各保險(xiǎn)公司加快健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)創(chuàng)新，積極發(fā)展重特大疾病保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，探索保險(xiǎn)公司興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參與公立醫(yī)院改制重組的可行性和有效途徑，延長(zhǎng)健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈?！笆濉逼陂g，國(guó)家也將完善商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)發(fā)展政策，制定稅收等相關(guān)優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)企業(yè)、個(gè)人參加商業(yè)健康保險(xiǎn)，并積極探索利用基本醫(yī)保基金購(gòu)買商業(yè)大病保險(xiǎn)，提高重特大疾病保障水平。這一系列重大利好政策，為商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)造了前所未有的發(fā)展機(jī)遇。

3.2 定位明確的健康保險(xiǎn)要與新醫(yī)改政策對(duì)接

3.2.1 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)各司其職、互為補(bǔ)充。由于政府介入，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性相對(duì)較好，由于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，商業(yè)保險(xiǎn)的效率相對(duì)較高。這就決定了它們?cè)诒ｋU(xiǎn)市場(chǎng)中化解不同的風(fēng)險(xiǎn)，服務(wù)不同的需求對(duì)象，提供不同的保障水平，進(jìn)而改善全社會(huì)的風(fēng)險(xiǎn)分配狀態(tài)，最終達(dá)到最優(yōu)的資源配置。在多層次體系中，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)更多的是社會(huì)管理責(zé)任，應(yīng)該最大程度地追求社會(huì)公平性和共濟(jì)性，除了要縮小三個(gè)基本制度間的差距，重點(diǎn)應(yīng)該放在解決低收入群體和弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障方面。

3.2.2 拾遺補(bǔ)缺的健康保險(xiǎn)要與新醫(yī)改政策接軌。目前，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)仍然無(wú)法覆蓋的失能保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和限額以外的重特大疾病保險(xiǎn)，以及一些高付費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目和新醫(yī)療技術(shù)的使用，都為商業(yè)健康保險(xiǎn)提供了施展的市場(chǎng)空間。

3.3 用足新醫(yī)改政策，拓展商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)范疇

新醫(yī)改政策明確提出要“積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，簡(jiǎn)化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過(guò)參加商業(yè)保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)解決基本醫(yī)療保障之外的需求”。這實(shí)際上是就健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)如何對(duì)接指明了方向。比如，2012年5月，蘇州允許個(gè)人醫(yī)保賬戶結(jié)余金額超過(guò)3000元的參保人員，按照自愿原則購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)，這一做法讓不同參保群體更合理的分配和安排個(gè)人醫(yī)療保障資金。同時(shí)，個(gè)人賬戶富余資金轉(zhuǎn)化為商業(yè)健康保險(xiǎn)的保費(fèi)，能有效緩解醫(yī)?；鸪恋韷毫?，且沒(méi)有改變個(gè)人賬戶醫(yī)療保障專款專用的內(nèi)涵。廈門市則明確通過(guò)建立健康綜合子賬戶，將原來(lái)個(gè)人賬戶只限于支付本人醫(yī)療、體檢和購(gòu)藥費(fèi)用的單一支付功能，擴(kuò)大到可用于抵付個(gè)人自付部分醫(yī)療費(fèi)、家庭成員互助共濟(jì)等多種功能，并明確參保職工可根據(jù)自身需要，使用健康綜合子賬戶資金購(gòu)買經(jīng)市人社部門認(rèn)定的商業(yè)健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種。這些舉措，對(duì)貫徹醫(yī)改精神，發(fā)揮不同保險(xiǎn)主體互補(bǔ)作用提供了有益的經(jīng)驗(yàn)。

[1]王東進(jìn).牢牢抓住支付制度改革這個(gè)中心環(huán)節(jié)[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2012,41(2):6-8.

[2]劉曉忠.無(wú)法控制的“腫瘤”:災(zāi)難性的支出[N].21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道,2012-06-11.

[3]王方琪.招商信諾:持續(xù)看好中國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)[N].中國(guó)保險(xiǎn)報(bào),2012-07-19.

[4]王方琪.操心家人健康擔(dān)憂老無(wú)所依 新生代家庭幸福缺口有多大[N].中國(guó)保險(xiǎn)報(bào),2012-08-09.

Alignment Positioning Innovation Health Insurance Products and Business

Xiaodong Kan(Fujian Administration Institute, Fuzhou, 350002)

As a policy strong commercial health insurance, to realize their own value, must participate in the new medical reform of social medical insurance coverage for outside needs of medical treatment and medical treatment cost expenditure, the development of the basic medical insurance and the effective dovetailing of the product and the service, only in this way can promote health insurance and insurance of social medical treatment of benign development.

basic medical insurance, catastrophic medical expenses, commercial health insurance, the new medical reform policy

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)10-66-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.10.18

2012-8-21

闞小冬，福建行政學(xué)院副教授，主要研究方向：商業(yè)保險(xiǎn)法、社會(huì)保險(xiǎn)法。

(本欄目責(zé)任編輯：尹 蕾)