宋秀娟，邵黎明

（溫州市民康醫(yī)院 溫州律證司法鑒定所，浙江溫州325000）

膝關節(jié)置換失敗后截肢司法鑒定1例

宋秀娟，邵黎明

（溫州市民康醫(yī)院 溫州律證司法鑒定所，浙江溫州325000）

法醫(yī)臨床學；脛骨平臺骨折；膝關節(jié)置換術；截肢

1 案例

某男，56歲，2003年12月28日因交通事故致左膝部疼痛至某市骨傷科醫(yī)院（下稱甲醫(yī)院）就診。查體：左膝部及左小腿中上段腫脹明顯，壓痛（+），縱軸叩擊痛（+），可觸及骨擦感及異?；顒?，抽屜試驗、側方應力試驗因疼痛無法檢查；左足背動脈搏動正常，足趾感覺減弱，血循、活動正常。X線攝片示：左脛骨平臺粉碎性骨折，外側髁可見一約3cm×3cm骨塊向兩側分離。診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折，左胸部軟組織挫傷。入院經(jīng)術前準備后于2004年1月5日行“左脛骨平臺粉碎性骨折切開復位內(nèi)固定術”，2004年1月29日二期行 “擴創(chuàng)術”，術后抗炎對癥治療，2004年2月25日出院時創(chuàng)口愈合良好，膝關節(jié)活動仍受限，足背動脈搏動好，足趾活動好。

2006年9月21日因“左脛骨骨折術后膝關節(jié)活動受限近3年，伴久立后下肢腫脹，左足背及腓側皮膚麻木感，左踝關節(jié)及足趾活動度較健側小”入住省城某醫(yī)院（下稱乙醫(yī)院）。?？茩z查：左膝外側可見一手術瘢痕，左髕骨輕度壓痛，左膝關節(jié)屈曲受限（20°），側方應力試驗（-），浮髕試驗（-）。 X 線攝片示：左脛骨平臺粉碎性骨折術后伴創(chuàng)傷性關節(jié)炎、骨化性肌炎。診斷：左膝創(chuàng)傷性骨關節(jié)病。2006年9月27日行“內(nèi)固定取出并左膝關節(jié)置換術”，術中發(fā)現(xiàn)左膝關節(jié)可見多個內(nèi)固定鋼針及鋼絲，左膝退行性變，局部骨質(zhì)增生，半月板磨損，部分關節(jié)軟骨剝脫，關節(jié)腔滑膜增生。術后抗炎對癥支持治療，囑膝關節(jié)功能鍛煉，2006年10月17日出院時傷口愈合良好，左膝關節(jié)活動可。

2006年11月27日因 “交通事故傷致左膝關節(jié)活動不利3年許”，為康復治療入住省城某區(qū)醫(yī)院（下稱丙醫(yī)院），?？茩z查：左股四頭肌肌力4+級，左膝關節(jié)屈曲45°/50°，左膝關節(jié)輕壓痛，左膝外側皮膚稍紅腫，皮溫略高。臨床診斷：左膝人工關節(jié)置換術后。診斷：左膝關節(jié)屈曲功能障礙。2006年12月4日予左膝關節(jié)腔內(nèi)注射施沛特（玻璃酸鈉）2mL：20mg。

2006年12月5日因 “左膝關節(jié)置換術后2月余，左膝紅腫熱痛1天”第2次入住乙醫(yī)院。查體、左膝部紅腫，皮溫明顯偏高，內(nèi)側可見一長約1cm縱形破口，有黃色膿液溢出，浮髕試驗（-）。X線攝片示：左膝關節(jié)置換術后改變。診斷：左膝關節(jié)外側膿腫。經(jīng)完善術前準備，于2006年12月13日行 “左膝關節(jié)清創(chuàng)、引流灌洗術”，術中見左膝關節(jié)腔內(nèi)較多粘性淡黃色膿液，假體無松動，無明顯骨質(zhì)破壞，術順，切除壞死膿苔組織送病理。術后予關節(jié)腔持續(xù)灌洗，同時抗感染等治療。病理診斷：（左膝關節(jié)）化膿性纖維素性滲出伴炎性肉芽組織增生。臨床診斷：左膝關節(jié)置換術后感染。2007年3月14日出院時無明顯疼痛發(fā)熱，切口愈合可，皮溫略高。

2007年3月31日因“左膝關節(jié)置換術后6個月，左膝疼痛4個月”第3次入住乙醫(yī)院。?？茩z查：左膝部陳舊性手術疤痕，局部皮溫略高，無明顯皮下積液及波動感，膝關節(jié)處壓痛，屈曲后疼痛加重伴活動受限，左下肢淺感覺減退。診斷：左膝關節(jié)置換術后感染。于2007年4月27日在腰硬聯(lián)合麻醉下行“左全膝關節(jié)假體取出清創(chuàng)擴張并曠置術”，術中見左膝關節(jié)腔內(nèi)大量膿性分泌物，伴肉芽組織形成，左膝外側竇道形成。術后病理診斷：（左膝）竇道及膿性、纖維素性滲出物。

2007年9月13日因“左膝關節(jié)置換術后1年余，左膝疼痛10個月”第4次入住乙醫(yī)院。診斷：左膝關節(jié)置換術后感染，關節(jié)假體取出術后。予抗炎、補液、切口換藥等對癥支持治療，2007年10月5日出院時左膝竇道仍有少量膿性滲出。

2007年10月15日于某大學附屬醫(yī)院行 “左大腿中下段截肢術”。

2008年1月8日某市醫(yī)學會醫(yī)療事故技術鑒定結論：三級丙等醫(yī)療事故。

2008年10月28日，本中心受法院委托對本案進行司法鑒定，鑒定要求：原告（某男）目前的傷情后果中，交通事故、醫(yī)療事故各自對其造成多少影響及其參與度（各方的過錯程度）如何認定。

2 討論

2.1 脛骨平臺骨折的手術治療

脛骨平臺骨折的治療目的包括恢復關節(jié)的外形輪廓、軸向?qū)€、關節(jié)的穩(wěn)定性及關節(jié)功能活動等，希望獲得一個穩(wěn)定的、對線和運動良好以及無痛的膝關節(jié)，并且最大限度地減少創(chuàng)傷后骨關節(jié)炎的發(fā)生[1]。對有移位或不穩(wěn)定的骨折需盡早采取手術治療，盡量達到解剖復位。術中行可靠的內(nèi)固定，可防止關節(jié)的不穩(wěn)定性，從而避免或減輕創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生，對合并有關節(jié)韌帶損傷或半月板損傷者應盡量修補，脫位者應行復位，術后短期輔以石膏托外固定，早期行膝關節(jié)功能練習，晚期才可下地負重。

2.2 創(chuàng)傷性關節(jié)炎的治療

因創(chuàng)傷造成關節(jié)面不平整或承重失衡，關節(jié)軟骨發(fā)生退行性改變，出現(xiàn)關節(jié)疼痛、功能障礙的，即創(chuàng)傷性關節(jié)炎。創(chuàng)傷性關節(jié)炎主要有三種冶療方法：非手術治療、微創(chuàng)治療及關節(jié)置換術。本例因左脛骨平臺粉碎性骨折，內(nèi)固定術近3年后出現(xiàn)左膝創(chuàng)傷性關節(jié)炎，左膝半月板磨損，關節(jié)軟骨剝脫，關節(jié)腔滑膜增生，臨床表現(xiàn)為腫脹疼痛、活動受限，經(jīng)非手術治療無效，符合膝關節(jié)置換手術適應證。人工全膝關節(jié)置換術后大多數(shù)人療效滿意，但也有其缺點：其一就是術后感染，而術后感染是造成人工全膝關節(jié)置換術失敗的災難性并發(fā)癥，直接影響關節(jié)假體在體內(nèi)的存留和康復治療的實施[2]。

2.3 法醫(yī)學鑒定相關問題探討

本例交通事故后左脛骨平臺粉碎性骨折，曾于多家醫(yī)院治療，先后行“左脛骨平臺粉碎性骨折切開復位內(nèi)固定術”、“左脛骨平臺粉碎性骨折創(chuàng)口清創(chuàng)縫合術”、“左膝關節(jié)內(nèi)固定取出并左膝關節(jié)置換術”、“左膝關節(jié)腔內(nèi)注射施沛特 （玻璃酸鈉）”、“左膝關節(jié)清創(chuàng)、引流灌洗術”、“左全膝關節(jié)假體取出清創(chuàng)擴置術”及反復的抗炎、補液、切口換藥、支持對癥治療。歷時近4年仍遺留左膝關節(jié)感染遷延不愈、疼痛伴活動功能障礙，最后只能行“左大腿中下段截肢術”。

本例因左脛骨平臺粉碎性骨折內(nèi)固定術后出現(xiàn)左膝骨關節(jié)炎，關節(jié)腫脹疼痛及活動障礙經(jīng)積極非手術治療無效而行膝關節(jié)置換手術符合臨床醫(yī)療原則，術后仍遺留左膝關節(jié)功能障礙，為進一步康復治療而入住丙醫(yī)院，于丙醫(yī)院行左膝關節(jié)腔內(nèi)注射治療旨在治療關節(jié)炎，但注射后次日即出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)，切口處膿液滲出，血白細胞計數(shù)明顯升高，經(jīng)藥物及物理降溫無效轉乙醫(yī)院行“左膝關節(jié)清創(chuàng)、引流灌洗術”，手術記錄和病理檢驗證實左膝關節(jié)腔內(nèi)化膿性感染，此次感染與丙醫(yī)院注射直接相關。感染后雖經(jīng)積極清創(chuàng)、引流灌洗、關節(jié)假體取出并反復抗炎、換藥治療多年，但左膝關節(jié)感染仍遷延不愈伴功能障礙，患者極其痛苦，生活受到嚴重影響，不如截肢然后安裝假肢以助行走，于是采取截肢手術。故感染是導致人工關節(jié)置換術失敗乃至截肢的主要原因。

分析認為，本例為多因一果關系。首先交通事故是導致左膝受傷而行內(nèi)固定術及全膝人工關節(jié)置換術的直接原因；醫(yī)療過失是導致人工關節(jié)置換術失敗乃至截肢的主要原因。

根據(jù)委托要求，鑒定結論如下：交通事故在前期的內(nèi)固定和關節(jié)置換手術的損傷參與度擬為100%（在丙醫(yī)院住院之前，即2006年11月27日前）；交通事故在后期置換術失敗乃至截肢等最終后果中的損傷參與度擬為25%（2006年11月27日后），醫(yī)療過失在關節(jié)化膿性感染后所致的一系列現(xiàn)存后果中損傷參與度擬為75%（2006年11月27日后）。

[1]潘志軍，陳海嘯.臨床骨科創(chuàng)傷疾病學[M].北京：科學技術文獻出版社，2010：606.

[2]王小玲，張力成，潘可平.人工全膝關節(jié)置換術后感染的預防[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2001，11（4）：286-287.

（本文編輯：夏文濤）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1671-2072.2012.03.033

1671-2072-（2012）03-0138-02

2011-05-18

宋秀娟（1967—），女，主治醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學的鑒定。 E-mail：songxiujuan852@163.com。