陳 琦

岳陽市中醫(yī)院普外科，湖南岳陽 414000

醫(yī)源性膽道損傷是膽道外科手術(shù)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，常發(fā)生于膽囊切除手術(shù)的操作過程中，若處理不當(dāng)可造成損傷部位狹窄、膽漏甚至威脅患者的生命安全[1]。為探討其常見原因及處理措施，筆者對2007年1月～2011年12月在我院診治的50例醫(yī)源性膽道損傷患者的臨床資料進(jìn)行了系統(tǒng)的回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共50例，男18例，女32例，年齡24～75歲，平均51歲；其中經(jīng)腹膽囊切除術(shù)11例，膽囊切除＋膽總管探查術(shù)8例，小切口膽囊切除術(shù)9例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)19例，Mirizzi綜合征3例。膽管損傷部位[2]：Bismuth I型21例，Ⅱ型16例，Ⅲ型7例，Ⅳ型4例，V型2例。其中因膽管壁部分損傷或缺失者26例，膽總管橫斷傷15例，電灼傷4例，誤扎、誤縫3例，、鈦夾傷2例。臨床主要表現(xiàn)為膽漏、膽管裂口、膽汁性腹膜炎、膽道狹窄、梗阻以及反復(fù)發(fā)作膽管炎等。

1.2 處理方法

術(shù)中發(fā)現(xiàn)并即刻修復(fù)者4例，24 h內(nèi)行急診剖腹探查者12例，擇期手術(shù)34例。手術(shù)方式：膽管空腸Roux-en-Y內(nèi)引流術(shù)22例、膽管端端吻合＋T管引流12例、膽管修補(bǔ)＋T管引流9例、單純膽管修補(bǔ)4例、腹腔引流、近端膽管或T管引流2例、損傷后即予拆線1例。

1.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]

優(yōu)：臨床癥狀消失，影像學(xué)檢查無異常發(fā)現(xiàn)；良：偶發(fā)膽管感染，經(jīng)保守治療能控制；差：膽道感染頻繁發(fā)作，保守治療無法控制而需再次手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，百分率的比較采用精確概率法和卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

所有患者均經(jīng)不同修復(fù)方式治療后痊愈出院，無近期手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間0.5～3年，平均1.5年，其中優(yōu)34 例，良 9 例，差 7 例，優(yōu)良，86．00%。

3 討論

醫(yī)源性膽道損傷是膽道外科手術(shù)中的常見并發(fā)癥，有研究顯示，其發(fā)生率為0.1%～0.5%，其中絕大部分發(fā)生于膽囊切除術(shù)中[4]。其損傷原因主要包括以下幾個(gè)方面：①解剖因素：肝外膽管系統(tǒng)中的解剖結(jié)構(gòu)及位置較多，如膽囊、膽囊管、膽囊管與肝總管匯合部以及膽囊動脈、肝右動脈的解剖變異，尤其是Calot三角處變異較多，容易導(dǎo)致術(shù)中發(fā)生膽管損傷。②病理因素：由于反復(fù)性的炎癥發(fā)作或急性發(fā)作，導(dǎo)致膽囊及Calot三角區(qū)與鄰近組織及器官形成不同程度的粘連，導(dǎo)致局部解剖關(guān)系復(fù)雜；此外肥胖患者、或伴有肝硬化門靜脈高壓癥的患者以及既往有上腹部手術(shù)史者均可增加膽管損傷的機(jī)會[5]。③醫(yī)源性因素：由于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，防范意識不強(qiáng)，手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方法選擇不當(dāng)，術(shù)中操作失誤、麻醉欠佳者均有可能導(dǎo)致醫(yī)源性膽道損傷[6]。

對于醫(yī)源性膽道損傷的處理原則是力爭在并發(fā)癥發(fā)生以前妥善完成損傷膽管的修復(fù)與重建，以盡可能早期恢復(fù)膽腸通路的通暢性和完整性，術(shù)式的選擇應(yīng)根據(jù)損傷的類型、部位、程度及時(shí)間來進(jìn)行周密的設(shè)計(jì)。對術(shù)中即時(shí)發(fā)現(xiàn)的膽道損傷，如膽管壁裂口細(xì)小或進(jìn)管壁部分切開，可采用橫形縫合；如膽管缺損程度在1～1.5 cm之間，可在無張力下行膽管對端吻合術(shù)，并在其下方另置T管引流；如缺損程度＞1.5 cm者，可行膽總管遠(yuǎn)端結(jié)扎，并進(jìn)行近端膽管成形、膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，膽管內(nèi)置T管引流；對術(shù)后確診的膽道損傷，由于局部組織嚴(yán)重水腫，故應(yīng)先行膽道引流3～6個(gè)月，在擇期行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是目前最常用且療效最為肯定的重建手術(shù)，總有效率 90.7%[8]。

總之，醫(yī)源性膽道損傷較為復(fù)雜，一旦發(fā)生應(yīng)盡早處理，并根據(jù)患者的具體情況采取個(gè)體化治療方案，以避免對患者造成更為嚴(yán)重的后果。

[1]周曉輝，鄭波，甘險(xiǎn)峰，等.醫(yī)源性膽管損傷的手術(shù)時(shí)機(jī)與手術(shù)方式的選擇[J].四川醫(yī)學(xué)，2009，30（9）：1397-1399.

[2]Bismuth H，Majino PE.Biliary strictures：classification bastd an the principles of surgical treatment[J].World JSurg，2001，25：1241-1244.

[3]崔 賓，閆平釗，王建華.醫(yī)源性膽道損傷的處理及再手術(shù)時(shí)機(jī)[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011,32（31）：6561-6563.

[4]鄧和軍，劉家雋，黃映明，等.手術(shù)修復(fù)醫(yī)源性膽道損傷的遠(yuǎn)期療效探討[J].當(dāng)代醫(yī)藥，2009，15（16）：80-81.

[5]段建平，廖宣明．醫(yī)源性膽道損傷的預(yù)防及處理[J]．中國實(shí)用外科雜志，2007，27(7)：546．

[6] 劉青光．肝膽外科手冊[M]．北京：科學(xué)出版社，2008：189．

[7]錢筱健.醫(yī)源性膽道損傷的防止體會[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2006，7（2）：72-73.

[8]姜洪池，高越．醫(yī)源性膽道損傷的不可忽視性及其防治策略[J]．中華肝膽外科雜志，2005，11(3)：152．