吳德鋒 宋立德 楊 毅

(諸暨市人民醫(yī)院,浙江 諸暨 311800)

近年來,輸尿管鏡下碎石術(shù)治療輸尿管中下段結(jié)石已廣泛應(yīng)用于臨床,各種并發(fā)癥也隨之增加,但發(fā)生腎破裂的報道較少見?，F(xiàn)報道本院應(yīng)用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石發(fā)生腎破裂1例,并經(jīng)積極搶救后痊愈出院的1例,結(jié)合相關(guān)文獻,報道如下。

1 病例介紹

患者,女,57歲。因左腰部脹痛1周于2011年2月14日入院。腎區(qū)無叩痛,尿常規(guī)提示白細胞(++),泌尿系超聲及靜脈腎盂造影均提示:左輸尿管下段結(jié)石伴左腎重度積水。5年前因左輸尿管結(jié)石行輸尿管鏡碎石治療痊愈。完善術(shù)前準備復(fù)查尿常規(guī)白細胞陰性后于2011年2月16日行左輸尿管下段結(jié)石氣壓彈道碎石術(shù)。術(shù)中采用德國產(chǎn)Wolf F9.7輸尿管硬鏡,聯(lián)合國產(chǎn)液壓灌注泵和瑞士EMS氣壓彈道碎石機。因患者要求采用全麻。術(shù)中順利進入輸尿管開口后于輸尿管下段見淡黃色結(jié)石1枚,周圍布滿息肉,手動控壓灌注,保持視野清晰,粉碎成細小結(jié)石,未見明顯結(jié)石上移。留置雙J管,手術(shù)順利。術(shù)后2小時患者血尿加重,左腰部脹痛,面色蒼白,血壓最低時僅67/49mmHg,腋下體溫38℃,急查血紅蛋白88g/L,紅細胞壓積0.267,床邊B超提示左腎中級4.0cm強回聲,考慮為腎周血腫,給予升壓、補液治療,輸懸浮紅細胞800mL,考慮為“左腎破裂失血性休克”。積極搶救2小時后,在升壓藥維持下血壓100/60mmHg,體溫39.5℃,再次復(fù)查B超,腎周血腫長徑增大至10cm?；颊呱w征極不穩(wěn)定,當時以輸血、補液、抗休克、抗感染等保守治療為主,病情逐漸好轉(zhuǎn)。3月6日患者再次發(fā)熱,體溫39.2℃,考慮腎周血腫感染,3月8日行左腎周血腫引流術(shù),吸出膿性液300mL,伴有糞臭味,膿液培養(yǎng)出大腸埃希菌,根據(jù)藥敏抗感染治療。碎石術(shù)后50天拔出左輸尿管內(nèi)雙J管,90天雙腎增強CT提示:“左腎被膜下血腫基本吸收,左腎功能基本正常。”患者出院。

2 討 論

輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石的技術(shù)趨于成熟,本院主要用于治療輸尿管中、下段結(jié)石。操作過程中過度充盈膀胱不僅影響輸尿管鏡進鏡角度,還可增加膀胱的醫(yī)源性損傷風(fēng)險。女性患者膀胱內(nèi)留置F8普通導(dǎo)尿管1根可引導(dǎo)輸尿管鏡進入膀胱,并引流膀胱內(nèi)尿液,使膀胱不至于過度充盈;男性患者應(yīng)注意膀胱充盈情況,及時放尿。盛旭俊等[1]曾報道輸尿管鏡導(dǎo)致膀胱破裂的病例,但發(fā)生率極低。輸尿管鏡進入輸尿管時應(yīng)用斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo),并用加壓灌注泵輔助進鏡,一旦輸尿管鏡進入輸尿管即調(diào)低灌注壓力或關(guān)閉灌注泵。碎石過程中根據(jù)情況手動控制灌注壓力。本例操作規(guī)范,進鏡過程順利,碎石時間較短,結(jié)石粉碎顆粒較小,碎石后向上進一步探查輸尿管,輸尿管無明顯迂曲、狹窄。為避免結(jié)石殘留,再次進鏡觀察結(jié)石殘留情況,退鏡后見到膀胱內(nèi)有大量細小結(jié)石,輸尿管內(nèi)留置F6雙J管1根,術(shù)后留置導(dǎo)尿。

分析該患者發(fā)生腎破裂原因,進鏡時輸尿管無狹窄,不存在灌注壓力過高及長時間大量注水輔助進鏡的情況,碎石時間較短、出血較少,手術(shù)順利?；乜椿颊咝g(shù)前泌尿系超聲,腎臟皮質(zhì)也無明顯器質(zhì)病變,但提示腎臟中盞皮質(zhì)較薄,約4mm,提示本次腎破裂口可能位于皮質(zhì)薄弱處。破裂原因考慮以下兩點:(1)灌注泵輔助進鏡短時高壓水流沖擊,以及碎石過程中碎石探桿的沖擊對腎盂黏膜造成損傷。于永剛等[2]經(jīng)研究模擬臨床輸尿管鏡手術(shù)模型后發(fā)現(xiàn),5.88kPa灌注壓即可造成兔腎損傷。裴峰等[3]報道,碎石后部分患者出現(xiàn)腎周水腫,與碎石過程中液體灌注過多及灌注壓力高有關(guān);(2)碎石后腎盂處于充盈狀態(tài),二次進鏡觀察時需灌注泵輔助進鏡及注水以保證視野清晰,少量高壓注水即可對腎臟薄弱處造成嚴重損傷。當腎盂內(nèi)壓力明顯升高時,解剖上最為薄弱的腎盞穹窿部易發(fā)生破裂[4]。本例術(shù)前超聲提示局部腎盂皮質(zhì)變薄,操作時未重視;操作中為確保碎石效果及視野清晰度,采用手動控制低壓間斷灌注,雖然碎石時間短、碎石效果較好,但是增加了腎盂充盈壓力;碎石后,為追求凈石效果重復(fù)進鏡觀察,增加了腎皮質(zhì)薄弱處破裂的風(fēng)險。以上綜合原因?qū)е卤纠I破裂。

輸尿管鏡手術(shù)常見并發(fā)癥有結(jié)石上移、輸尿管穿孔、黏膜撕脫、輸尿管斷裂等,發(fā)生比例多為6%～9%,而腎破裂為少見且嚴重的急性并發(fā)癥,發(fā)生率極低,及時發(fā)現(xiàn)預(yù)后良好。程文等[5]報道1例因輸尿管鏡碎石并發(fā)大出血,開放手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎破裂,行腎修補術(shù)后好轉(zhuǎn)。腎破裂的并發(fā)癥發(fā)生原因不外乎輸尿管狹窄、迂曲等進鏡困難,結(jié)石包裹、結(jié)石較大、視野不清等碎石困難,致使操作過程中高壓、持續(xù)、大量灌注沖洗液導(dǎo)致腎破裂。故術(shù)前應(yīng)嚴格把握輸尿管鏡碎石的適應(yīng)證,如結(jié)石有息肉包裹,碎石困難,又無鈥激光輔助治療時可選擇其他術(shù)式;重視術(shù)前輔助檢查中腎臟的情況,對腎臟存在器質(zhì)性病變者盡量選擇其他治療方式治療;對腎皮質(zhì)菲薄者,碎石時更應(yīng)小心,避免使用灌注泵及高壓灌注。陶陸陽等[6]報道1例輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后腎破裂死亡病例,尸檢發(fā)現(xiàn)患者為膿腎改變。本例術(shù)前尿常規(guī)提示白細胞(++),提示術(shù)前存在泌尿系感染,應(yīng)慎重選擇輸尿管鏡治療。對于輸尿管鏡進鏡及碎石治療困難者,應(yīng)及時改為開放手術(shù),結(jié)石上移或術(shù)后有結(jié)石殘留者可應(yīng)用體外沖擊波碎石治療,避免長時間及反復(fù)嘗試。術(shù)后如患者出現(xiàn)腎區(qū)疼痛明顯、血尿加重、血壓降低時應(yīng)考慮腎破裂可能,結(jié)合血常規(guī)和腎臟B超及時作出診斷。

輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石時有其“一步到位”的獨特優(yōu)勢,但操作中缺少灌注液回流通道是發(fā)生并發(fā)癥的重要原因之一。嚴格把握適應(yīng)證,操作時動作輕柔,并嚴格控制沖洗水量,及時發(fā)現(xiàn)異常情況才能有效避免腎臟破裂的發(fā)生。

[1] 盛旭俊,齊雋,陳建華,等.經(jīng)尿道腔內(nèi)手術(shù)致膀胱破裂18例分析.實用醫(yī)學(xué)雜志,26(18):3390

[2] 于永剛,廖松柏,武英杰,等.腎盂恒壓灌注對腎損傷的實驗研究.臨床泌尿外科雜志,2006,21(5):387

[3] 裴峰,王燕,蔡建峰,等.超聲觀察鈥激光碎石術(shù)后腎周水腫的臨床意義.臨床泌尿外科雜志,2004,19(1):15

[4] 王海燕.腎臟病學(xué).2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:15,1244

[5] 程文,馬宏青,高建平,等.674例經(jīng)皮腎鏡及輸尿管鏡治療上尿路結(jié)石的臨床分析.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報,2010,23(8):837

[6] 陶陸陽,陳溪萍.輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后腎破裂尸檢一例報告.中華泌尿外科雜志,2005,26(11):788