熊家銳，王本瀚，張長(zhǎng)遠(yuǎn)，郭效東

(解放軍第153醫(yī)院神經(jīng)外科、全軍腦血管病微創(chuàng)治療中心，河南鄭州450042)

血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

熊家銳，王本瀚，張長(zhǎng)遠(yuǎn)，郭效東

(解放軍第153醫(yī)院神經(jīng)外科、全軍腦血管病微創(chuàng)治療中心，河南鄭州450042)

血管內(nèi)栓塞;顱內(nèi)動(dòng)脈瘤;療效

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后早期行血管內(nèi)栓塞治療可防止其再破裂出血，同時(shí)，動(dòng)脈瘤處理后可安全行腰穿置管或腦室外引流及3H療法等，以防治蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)所致腦血管痙攣及腦積水等并發(fā)癥［1]。因此，一般認(rèn)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后栓塞治療越早越好，但顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后早期病情不穩(wěn)定，術(shù)中肝素化可能會(huì)引起再出血，SAH急性期腦血管痙攣使微管置管的難度加大等，這些又都是影響栓塞治療及其預(yù)后的不利因素。本文報(bào)道血管內(nèi)栓塞治療130例共134枚SAH急性期顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，旨在通過對(duì)其臨床資料、治療方法及預(yù)后的總結(jié)與分析，提出一點(diǎn)治療體會(huì)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本院2008年1月至2010年1月采取血管內(nèi)栓塞治療SAH急性期(≤7 d)130例，其中男性63例，女性67例;年齡17～74歲，平均年齡54．1歲，均經(jīng)DSA選擇性全腦血管造影確診。術(shù)前按Hunt～Hess氏分級(jí)［2]，Ⅰ ～Ⅱ級(jí)50例，Ⅲ級(jí)65例，Ⅳ ～Ⅴ級(jí)15例。130例患者中，128例為1枚動(dòng)脈瘤，2例為2枚動(dòng)脈瘤，共計(jì)134枚顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。前循環(huán)126枚，其中前交通動(dòng)脈瘤8枚、頸內(nèi)動(dòng)脈－后交通動(dòng)脈瘤60枚、頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部44枚、大腦中動(dòng)脈14枚;后循環(huán)8枚，其中基底動(dòng)脈末梢3枚、小腦后下動(dòng)脈2枚、小腦前下動(dòng)脈2枚、大腦后動(dòng)脈P1段1枚。瘤體直徑＜5 mm 60枚、5～10 mm 55枚、11～25 mm 17枚、＞25 mm 2枚。動(dòng)脈瘤頸寬≥4 mm或腔頸比≤2寬頸動(dòng)脈瘤43枚。

1．2 栓塞方法［3－4]在神經(jīng)安定或插管全麻并全身肝素化條件下，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管腦血管造影后置6F導(dǎo)管于患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)或椎動(dòng)脈(VA)頸段，根據(jù)載瘤動(dòng)脈與動(dòng)脈瘤的關(guān)系，微導(dǎo)管頭端塑形后，在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下置于動(dòng)脈瘤內(nèi)，根據(jù)瘤體大小選擇合適的微彈簧圈，運(yùn)用其控制系統(tǒng)，將微彈簧圈逐個(gè)推進(jìn)動(dòng)脈瘤內(nèi)，直至栓塞完全。對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤，將首枚微彈簧圈部分推進(jìn)，以不逸出瘤體為準(zhǔn)。如采用球囊輔助:則在導(dǎo)管未端Y閥側(cè)臂再接一Y閥，經(jīng)同一導(dǎo)管輸送大小合適的Hyperglide或Hyperform球囊至瘤頸處載瘤動(dòng)脈，充盈球囊后繼續(xù)向動(dòng)脈瘤內(nèi)推進(jìn)首枚微彈簧圈，然后抽空球囊，確認(rèn)彈簧圈穩(wěn)定后解脫，重復(fù)上述過程，直到動(dòng)脈瘤致密填塞;如采用支架成形:在對(duì)側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管，患側(cè)ICA置另一6F導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管輸送支架系統(tǒng)至瘤頸處載瘤動(dòng)脈，支架釋放前按其工作量表注射鹽酸替羅費(fèi)班注射液，支架釋放后，繼續(xù)向動(dòng)脈瘤內(nèi)推進(jìn)首枚微彈簧圈，確認(rèn)彈簧圈穩(wěn)定后解脫，重復(fù)上述過程，直到動(dòng)脈瘤致密填塞。本組后期病例支架瘤頸成形時(shí)也經(jīng)同一導(dǎo)管輸送支架系統(tǒng)與微彈簧圈微導(dǎo)管。術(shù)后予腰穿或腦室外引流清除血性腦脊液，圍手術(shù)期口服或鼻飼尼莫地平片與中藥通竅活血湯防治腦血管痙攣［5－7]，積極升高血壓和擴(kuò)充血容量，腦室外引流管拔出后仍有腦積水者行腦室腹腔分流術(shù)。支架成形者術(shù)后口服硫酸氫氯吡格雷片75 mg，每天1次，連服6周。

1．3 療效的判定 動(dòng)脈瘤栓塞程度及判定標(biāo)準(zhǔn):囊狀動(dòng)脈瘤囊內(nèi)栓塞者，栓塞后瘤頸及瘤體均不顯影為100%栓塞，若瘤頸一邊有小三角形樣顯影為95%，兩邊有小三角形樣顯影為90%［8]。隨訪期為1 a，按改良式GOS結(jié)果［9]分類，分為恢復(fù)正常、良好、一般、差、死亡。

2 結(jié)果

130例共134枚動(dòng)脈瘤均一次性栓塞，100%栓塞77枚，95%栓塞51枚，＜90%栓塞6枚。術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂2例，嚴(yán)重腦血管痙攣1例，誤栓塞載瘤動(dòng)脈1例。術(shù)后隨訪1 a，再出血2例(均為瘤徑＞25 mm者);恢復(fù)正常121例，良好2例，一般1例，差1例(Ⅳ～Ⅴ級(jí)、且瘤徑＞25 mm)，死亡5例(Ⅳ～Ⅴ級(jí)4例，瘤徑＞25 mm 1例)。術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂2例，經(jīng)緊急處理后仍100%栓塞，隨訪期恢復(fù)良好。術(shù)中彈簧圈誤栓塞載瘤動(dòng)脈1例，術(shù)后抗凝、抗血小板聚集及口服中藥通竅活血湯治療，隨訪期恢復(fù)正常。

3 討論

本組為130例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤SAH急性期血管內(nèi)栓塞治療后短期隨訪結(jié)果提示以下幾點(diǎn):1)破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在SAH急性期予血管內(nèi)栓塞治療是安全有效的。本組130例隨訪期內(nèi)恢復(fù)正常者達(dá)121例，如除外術(shù)前Hunt～Hess氏分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)者未見死亡病例。本組術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血僅2例，說明SAH急性期術(shù)中肝素化不會(huì)加大再出血發(fā)生率;1例術(shù)中嚴(yán)重腦血管痙攣，仍100%栓塞，隨訪期內(nèi)恢復(fù)正常;2)臨床情況極差者(Ⅳ～Ⅴ級(jí)患者)治療效果差。本組Ⅳ～Ⅴ級(jí)者5例，隨訪期內(nèi)恢復(fù)差1例、死亡4例。盡管從技術(shù)難度方面來說，Ⅳ～Ⅴ級(jí)患者栓塞治療與Ⅰ～Ⅱ級(jí)比較并無增加，且術(shù)中、術(shù)后再出血率與Ⅰ～Ⅱ級(jí)也無差異，但預(yù)后仍不良。本組結(jié)果還顯示血管內(nèi)栓塞治療SAH急性期巨大顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(直徑＞25 mm)療效亦差，本組直徑＞25 mm的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤2例，隨訪期內(nèi)均有再出血，其中1例死亡、1例差，這可能與以下2點(diǎn)有關(guān)，患者需要大量彈簧圈方能完全填塞，而患者經(jīng)濟(jì)條件所限，動(dòng)脈瘤僅部分栓塞，術(shù)后水錘致動(dòng)脈瘤進(jìn)一步擴(kuò)大、再出血或明顯加重占位效應(yīng);大量彈簧圈填塞后出現(xiàn)或加重占位效應(yīng)，甚至因?yàn)橹亓ψ饔檬箘?dòng)脈瘤斷裂出血死亡;3)SAH急性期栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，圍手術(shù)期應(yīng)使用有效的抗腦血管痙攣藥物。本組栓塞治療術(shù)中發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重腦血管痙攣僅1例，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)有遲發(fā)性缺血性腦損害患者，這與圍手術(shù)期使用中藥通竅活血湯有關(guān)，通竅活血湯能降低血性腦脊液中氧合血紅蛋白，改善腦循環(huán)，從而有效防治腦血管痙攣［5－9]。

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R732．2+1

B

1673－5412(2012)04－0346－02

2012－01－13)

熊家銳(1964－)，男，學(xué)士，副主任醫(yī)師，主要從事腦血管疾病外科治療研究。E-mail:xjr151@sina．com