趙君麗

（寶雞職業(yè)技術學院醫(yī)學分院 陜西 寶雞 721013）

在兒科學教學中,用典型臨床病例進行輔助教學可增強學生的學習興趣,提高學生處理問題的能力,促進學生思維的發(fā)展。在教學中選擇有代表性的典型病例,通過對病案的全面分析與講解,將課程內容完全融于病案所描述的病程之中,使病例與所講述的內容結合起來,構成一個完整的課程內容體系?？杉訌妼W生對疾病基本理論的理解與掌握,使理論與臨床實際相結合,既啟發(fā)了學生的臨床思維,又加深了學生對理論知識的理解。特別是對疾病的診斷和鑒別診斷,由學生自己提出,可以了解學生對以往所學的基礎知識是否完全掌握、是否能靈活運用,有利于培養(yǎng)學生理論聯(lián)系實際的能力,為以后學生進入臨床工作打下堅實的基礎。

1 肺炎患兒的病案教學

最初進行病案討論時學生缺乏最基本的臨床思維能力,需要教師進行引導,可采用提出問題、分析問題、解決問題,并加上對該問題解決思路的分析,讓學生初步學習進行病案討論的方法。其主要過程可歸納為:展示病案——分析病案特點——結合教材書本提問——學生討論回答——教師進一步分析——引導學生得出答案——總結內容,體會臨床思維。下面引用一個“肺炎患兒”的典型病例來分析這一方法：

患兒，女，4月。

主訴：發(fā)熱、咳嗽、氣促3天。

現(xiàn)病史：3天前無明顯誘因發(fā)熱，體溫38～39℃，無寒戰(zhàn)，伴咳嗽，喉中有痰，不易咳出。1天前咳嗽加重，伴有氣喘、呼吸困難，精神欠佳，自服“肺炎止咳糖漿”、“再林”后，體溫下降，氣喘，咳嗽無明顯緩解，自發(fā)病以來精神、食納欠佳，大小便正常。

體格查體：T 37℃，P 150 次/分，R 60 次/分，Wt 9kg。 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，精神欠佳，全身粘膜無黃染及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大，頭顱無畸形，前囟1.0cm×1.0cm,飽滿，鼻翼扇動，口周稍發(fā)紺，咽紅，扁桃體不大，胸廓對稱無畸形，三凹征(+)。雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛喘鳴音，痰鳴音及雙肺底細小濕啰音。心界不大，心音有力，律齊，心率150次/分，未聞及病理性雜音。腹軟，肝臟肋下3cm，質軟。神經系統(tǒng)檢查未見異常。

（1）提出問題：

1）給出合理的臨床診斷，并寫出診斷依據；

2）根據患兒的臨床資料，提出患兒現(xiàn)存的主要護理診斷和合作性問題；

3）針對護理診斷及合作性問題，制定相應的護理措施；

4）該患兒出院時，請對患兒家長進行健康教育，主題為如何預防小兒呼吸道感染。

（2）討論分析問題：

1）診斷：呼吸道合胞病毒肺炎

診斷依據：

病史特點：主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促，并出現(xiàn)呼吸困難。

查體特點：①鼻翼扇動，口周稍發(fā)紺，三凹征（+）；②肺部聽診呼吸音粗，可聞及廣泛喘鳴音，雙肺底可聞及固定的細小濕啰音。

疾病診斷要點：

支氣管肺炎依據病史、臨床表現(xiàn)和X線檢查，診斷不難。重要的是應進一步作出病情(輕、重型)和病原學診斷，以指導正確有效的治療。

1）確定肺炎的診斷

主要依據咳嗽、發(fā)熱、氣促、肺部細濕啰音等臨床表現(xiàn)，再結合胸部X線片可明確肺炎的診斷。

2）確定肺炎的病情

輕型和重型肺炎的臨床診斷標準是：

輕型 以呼吸系統(tǒng)癥狀為主，無呼吸衰竭及其它臟器或系統(tǒng)功能的明顯損害或衰竭。

重型 除呼吸系統(tǒng)癥狀之外，并發(fā)心力衰竭、呼吸衰竭、彌散性血管內凝血、超高熱或體溫不升、中毒性腦病和中毒性腸麻痹以及肝腎功能損害之一者，先天性心臟病患兒、營養(yǎng)不良兒、新生兒等患肺炎時，均屬重癥。

2.護理診斷與合作性問題

1）氣體交換受損 與肺部炎癥造成的通氣與換氣障礙有關。

2）清理呼吸道無效 與呼吸道分泌物過多、粘稠、不易排出有關。

3）體溫過高 與肺部感染有關。

4）潛在并發(fā)癥 心力衰竭；中毒性腦?。恢卸拘阅c麻痹；膿胸

此后，我每周都到醫(yī)院檢查一次，到第8周的時候，醫(yī)生在我的子宮里聽到了兩個心跳的聲音，他高興地對我們說：“是雙胞胎！”我摸著自己微微隆起來的肚子，感到十分驕傲。尤其是陳清夫婦，一想到自己即將成為一對漂亮可人的雙胞胎的父母，不禁心花怒放。

5）知識缺乏

3.護理措施：

1）生活護理：

a.環(huán)境護理:室溫：18-22℃，濕度：60%

b.飲食護理：易消化、營養(yǎng)豐富的流質、半流質，少食多餐。鼓勵患兒多飲水。

c.休息與睡眠：安靜休息，半臥位或床頭抬高30-60°。

2）用藥護理：遵醫(yī)囑正確使用抗生素，重癥患兒宜靜脈給藥。靜脈輸液速度應控制在每小時5ml/kg

3）氧療護理：一般采用鼻導管法，氧流量0.5-1L/min,氧濃度40%。缺氧明顯者可用面罩給氧，氧流量2-4L/min,氧濃度50%-60%。呼吸衰竭使用人工呼吸機。

a.及時清除口鼻分泌物，重癥患兒定時翻身，2小時一次；病情許可者可體位引流。

b.對痰液粘稠不宜咳出者，給予霧化吸入，每日2次，每次20分鐘。

c.遵醫(yī)囑給予祛痰劑。

5）發(fā)熱護理：監(jiān)測體溫變化并警惕高熱驚厥的發(fā)生。對高熱者給予降溫措施。

6）病情觀察：

a.密切觀察中毒性腦病的表現(xiàn)：煩躁、嗜睡、昏迷、呼吸不規(guī)則等，及時報告醫(yī)師。

b.密切觀察中毒性腸麻痹的表現(xiàn)。

c.密切觀察膿胸或膿氣胸的表現(xiàn)：劇烈咳嗽、煩躁不安、呼吸困難、胸痛、面色青紫、患側呼吸運動受限等。

4.健康教育：

指導家長合理喂養(yǎng)，小兒應加強體育鍛煉，以改善呼吸功能。

對易患呼吸道感染的患兒，在寒冷的季節(jié)或氣候驟變時注意保暖，避免著涼。

定期健康檢查，按時預防接種。

教育患兒咳嗽時用手帕或紙捂嘴，不隨地吐痰，防止病原菌污染。

積極治療佝僂病、貧血、營養(yǎng)不良、先心及各種傳染病，以減少肺炎的發(fā)生。

2 病案教學的幾點體會

2.1 要注意精選教學病例

為了激發(fā)學生對病例討論的興趣,調動其參加病例討論的積極性,加深對書本知識的理解,獲得實際的臨床應用知識,對所討論的教學病例必須精選。所選病例要有針對性，根據不同專業(yè)對象,采取有針對性的病例討論。醫(yī)療專業(yè)的病例討論重點在于診斷與治療,而護理專業(yè)要重點突出病情觀察和護理措施。

2.2 設計問題是病案教學法的核心［1］

由于病案教學法是采用以問題為主線開展教學活動的，所以針對病案所設置的問題應符合教學大綱和教學目標的要求，涵蓋本次課的教學內容，突出教學的重點和難點。科學合理的設計問題是教學成敗的關鍵。

2.3 病案教學法的局限性

病案教學法教學過程是師生互動的過程，因此：①受學生參與面與參與程度的限制，學生主動參與程度高，教學進程進展順利，教學效果就好，反之會導致失敗;②受學生班級人數和時間的限制，要讓每位學生都能主動參與和有發(fā)言的機會，要有較充裕的時間作保證。如果學生人數多，花費時間長，教學任務難于按時完成，這就要求教師在做課堂教學計劃時應安排充裕的時間;③受學生課前準備程度的限制，也受到學生相關醫(yī)學基礎知識積累程度的影響。

［1］馮學斌.兒科學教學病例討論[M].北京：科學出版社，2006：4-98.