弭鳳玲 馬艷 杜建 高靜韜 岳淑敏 姜曉穎 李亮

結(jié)核病診療醫(yī)院是國(guó)家結(jié)核病控制規(guī)劃的重要組成部分，是結(jié)核病因癥就診的主要機(jī)構(gòu)，對(duì)結(jié)核病的診斷和治療起到重要作用［1-3］。隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)結(jié)核病診療的深入?yún)⑴c，以及耐藥結(jié)核病防治等工作的開(kāi)展，其作用更為突出。然而，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整等原因，目前對(duì)結(jié)核病診療醫(yī)院的現(xiàn)狀了解不多。為此，2010年9月衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局委托北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所結(jié)核病防治臨床中心辦公室開(kāi)展“全國(guó)結(jié)核病診療醫(yī)院現(xiàn)狀調(diào)查”，目的就是要全面掌握我國(guó)結(jié)核病診療醫(yī)院的現(xiàn)狀，即醫(yī)院數(shù)量、人員情況、結(jié)核病診療等基本情況，為制定結(jié)核病控制相關(guān)政策提供依據(jù)，發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，更好地為全國(guó)結(jié)核病控制規(guī)劃服務(wù)。

對(duì)象和方法

一、調(diào)查對(duì)象

全國(guó)地（市）級(jí)以上從事結(jié)核病診療工作、編制結(jié)核病床位數(shù)在30張以上（含30張）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括開(kāi)展結(jié)核病診療工作的結(jié)核病醫(yī)院、肺科醫(yī)院、胸科醫(yī)院、傳染病院、慢性病院、綜合醫(yī)院及結(jié)核病防治所（科）等。

二、調(diào)查方法

由北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所結(jié)核病防治臨床中心辦公室設(shè)計(jì)全國(guó)結(jié)核病診療醫(yī)院調(diào)查表，衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局向全國(guó)31個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）（不包括臺(tái)、港、澳地區(qū)）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生廳疾病預(yù)防控制處下發(fā)《衛(wèi)生部關(guān)于開(kāi)展全國(guó)結(jié)核病診療醫(yī)院調(diào)查的通知》，要求各省衛(wèi)生廳疾病預(yù)防控制處接到通知后，安排?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）、地（市）級(jí)結(jié)核病診療醫(yī)院填寫(xiě)調(diào)查表并逐級(jí)審核上報(bào)。調(diào)查時(shí)間為2010年9月20日至11月30日。調(diào)查內(nèi)容為結(jié)核病診療醫(yī)院數(shù)量、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、經(jīng)費(fèi)來(lái)源等基本情況；1999、2004及2009年人員情況、床位設(shè)置與患者住院情況等。

三、質(zhì)量控制

采用專(zhuān)家論證等方式制定調(diào)查表，通過(guò)對(duì)陜西省結(jié)核病醫(yī)院和深圳市第三人民醫(yī)院進(jìn)行預(yù)調(diào)查進(jìn)一步完善調(diào)查表；調(diào)查過(guò)程中國(guó)家級(jí)、省級(jí)和市級(jí)逐級(jí)進(jìn)行審核，并抽查新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院和湖南省結(jié)核病醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)數(shù)據(jù)核實(shí)，保證調(diào)查問(wèn)卷填寫(xiě)的準(zhǔn)確性和完整性。

四、數(shù)據(jù)整理和分析

原始數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)手工校對(duì)，用EpiData數(shù)據(jù)庫(kù)錄入整理。利用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示。

結(jié) 果

一、分布情況

本次調(diào)查共收到全國(guó)31個(gè)?。ㄖ陛犑小⒆灾螀^(qū)）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)（不包括臺(tái)、港、澳地區(qū)）在內(nèi)的206家結(jié)核病診療醫(yī)院上報(bào)的調(diào)查表。符合調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)的203家，其中省級(jí)26家（12.8%），地（市）級(jí)177家（87.2%）。按地區(qū)分布，東部地區(qū)93家（45.8%）；中部地區(qū)84家（41.4%）；西部地區(qū)26家（12.8%）。河南、遼寧、河北、山東及黑龍江省的結(jié)核病診療醫(yī)院數(shù)量最多，青海、海南2個(gè)省及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)沒(méi)有30張以上結(jié)核病床位的結(jié)核病診療醫(yī)院。

二、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、經(jīng)費(fèi)來(lái)源

203家結(jié)核病診療醫(yī)院中，公立機(jī)構(gòu)196家（96.6%）、民營(yíng)3家（1.5%）、其他形式（企業(yè)所有單位和全民所有單位）4家（2.0%）；財(cái)政全額撥款單位有35家（17.2%），財(cái)政差額撥款單位有131家（64.5%），自籌自支有19家（9.4%），其他情況（醫(yī)院部分工作人員為全額撥款、部分為差額撥款）18家（8.9%）。

三、人員情況

203家結(jié)核病診療醫(yī)院中，2009年共有職工83011名，其中從事結(jié)核病工作人員18899名（22.8%）。從事結(jié)核病的工作人員中專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員14456名（76.5%）；碩士及以上學(xué)歷528名，占3.7%（528／14456）；本科5456名，占37.7%（5456／14456）；大專(zhuān)5078名，占35.1%（5078／14456）；中專(zhuān)及以下3394名，占23.5%（3394／14456）；正高職稱(chēng)508名，占3.5%（508／14456）；副高職稱(chēng)1448名，占10.0%（1448／14456）；中級(jí)職稱(chēng)4711名，占32.6%（4711／14456）；初級(jí)及以下7300名，占50.5%（7300／14456），無(wú)技術(shù)職稱(chēng)人員489名，占3.4%（489／14456）。

結(jié)核病診療醫(yī)院1999、2004和2009年職工總數(shù)分別為54509名、65599名和83011名，從事結(jié)核病工作的職工比率分別為25.9%（14138／54509）、24.0%（15728／65599）和22.8%（18899／83011）。數(shù)據(jù)顯示結(jié)核病診療醫(yī)院的職工總數(shù)呈遞增趨勢(shì)，其中從事結(jié)核病工作的職工數(shù)同樣呈遞增趨勢(shì)，但結(jié)核病防治工作人員占職工總數(shù)的比率呈遞減趨勢(shì)。

四、床位設(shè)置

2009年結(jié)核病診療醫(yī)院總床位數(shù)為7.1萬(wàn)張，其中結(jié)核病床位數(shù)2.4萬(wàn)張。結(jié)核病床位數(shù)＞300張者有17家醫(yī)院（8.4%），≥100～300張床位者有55家醫(yī)院（27.1%），≥50～100張床位者有67家醫(yī)院（33.0%），≥30～49張床位者有64家醫(yī)院（31.5%）。1999、2004和2009年結(jié)核病診療醫(yī)院中結(jié)核病床位數(shù)占總床位數(shù)的比率分別為45.7%、37.5%和33.5%，詳見(jiàn)表1。

五、住院情況

2009年結(jié)核病診療醫(yī)院門(mén)診總量為2276.8萬(wàn)例次，結(jié)核病門(mén)診量為244.6萬(wàn)例次（10.7%）；出院患者總數(shù)為129.8萬(wàn)例，其中結(jié)核病出院患者數(shù)為26.5萬(wàn)例次（20.4%）。結(jié)核病患者平均住院日為27d，平均住院費(fèi)用為6631元，床位使用率為87.0%。詳見(jiàn)表2。

討 論

當(dāng)前我國(guó)正在逐步建立疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)診斷和治療、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)督導(dǎo)管理的新型結(jié)核病防治服務(wù)體系。通過(guò)本次調(diào)查，掌握了我國(guó)結(jié)核病診療醫(yī)院的數(shù)量、床位數(shù)、診療現(xiàn)狀等基本情況，從中發(fā)現(xiàn)結(jié)核病診療醫(yī)院目前的優(yōu)勢(shì)和不足，將為進(jìn)一步完善新型結(jié)核病防治服務(wù)體系提供依據(jù)。

調(diào)查顯示，結(jié)核病診療醫(yī)院擁有較多的資源，是結(jié)核病控制體系不可或缺的組成部分。首先在人力資源方面具有較大優(yōu)勢(shì)，診療醫(yī)院中平均每個(gè)單位擁有從事結(jié)核病工作的職工人數(shù)為93名；大專(zhuān)及以上學(xué)歷者在單位所占比率為76.5%；副高及以上職稱(chēng)所占比率為13.5%，這是開(kāi)展結(jié)核病診療工作及可持續(xù)發(fā)展的重要保證［4］。其次，調(diào)查統(tǒng)計(jì)全國(guó)有30張以上床位的結(jié)核病診療醫(yī)院203家，結(jié)核病床位數(shù)近2.4萬(wàn)張，可為各地疑難、重癥、危重及伴有并發(fā)癥患者的治療，尤其是耐多藥結(jié)核病患者（MDR－TB）的住院治療提供便利條件［5-6］，是以門(mén)診治療為主的結(jié)核病控制體系的重要補(bǔ)充。同時(shí)結(jié)核病診療醫(yī)院2009年結(jié)核病門(mén)診量為244.6萬(wàn)例次；結(jié)核病出院患者數(shù)為26.5萬(wàn)例次，在結(jié)核病的診斷和治療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，為納入結(jié)核病診療新型服務(wù)體系奠定了工作基礎(chǔ)。

盡管結(jié)核病診療醫(yī)院擁有一定結(jié)核病控制所需資源，但仍存在問(wèn)題和發(fā)展瓶頸。我國(guó)結(jié)核病診療醫(yī)院數(shù)量雖然可觀，但分布很不均衡，主要集中于東部和中部，西部?jī)H占12.8%，海南、青海省和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)沒(méi)有30張以上床位的結(jié)核病醫(yī)院，這不利于疫情相對(duì)較重的西部地區(qū)［1］的結(jié)核病控制。203家醫(yī)院中僅有17.2%為全額撥款單位，大多數(shù)醫(yī)院需要通過(guò)創(chuàng)收進(jìn)行運(yùn)營(yíng)，勢(shì)必造成增加醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入和降低結(jié)核病患者診療負(fù)擔(dān)的矛盾［7］。1999、2004、2009年，從事結(jié)核病工作的人員數(shù)量和床位數(shù)量雖有所增加，但結(jié)核病防治工作人員占全部職工的比率及結(jié)核病床位占醫(yī)院總床位比率卻呈下降趨勢(shì)，反映出結(jié)核病業(yè)務(wù)在這些醫(yī)院中有所萎縮。

為保障今后我國(guó)結(jié)核病診療醫(yī)院的有序發(fā)展，充分發(fā)揮其在結(jié)核病控制工作中的作用，建議對(duì)西部省份給予政策傾斜，加強(qiáng)結(jié)核病診療醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)，并給予技術(shù)援助，以利于西部地區(qū)的結(jié)核病疫情控制；通過(guò)結(jié)核病臨床路徑等制度的實(shí)施提高住院患者診療管理質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)［8］；同時(shí)借助醫(yī)療體制改革，提高結(jié)核病醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)比例，減輕結(jié)核病患者的診療負(fù)擔(dān)。對(duì)結(jié)核病診療醫(yī)院給予適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)補(bǔ)償，并改善從事結(jié)核病控制工作人員的待遇，保持結(jié)核病防治隊(duì)伍的穩(wěn)定，使結(jié)核病診療醫(yī)院能夠健康有序地發(fā)展。

表1 1999、2004和2009年中國(guó)結(jié)核病不同級(jí)別診療醫(yī)院總床位數(shù)及結(jié)核病床位數(shù)情況（張）

表2 2009年中國(guó)結(jié)核病不同級(jí)別診療醫(yī)院結(jié)核病門(mén)診和住院情況

綜上所述，結(jié)核病診療醫(yī)院在人力資源、床位數(shù)、診斷與治療等方面具有較大的優(yōu)勢(shì)，是結(jié)核病控制工作必不可少的資源［9］。因此，建議將結(jié)核病診療醫(yī)院納入國(guó)家規(guī)劃［10-11］，發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，為我國(guó)新型結(jié)核防治體系提供支持。但結(jié)核病診療醫(yī)院分布不均衡、且可持續(xù)發(fā)展堪憂，結(jié)核病診療醫(yī)院中從事結(jié)核病工作的人員和床位在醫(yī)院體系中逐漸萎縮，建議對(duì)結(jié)核病診療醫(yī)院給予政策扶植，保證其健康有序發(fā)展。

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