張赟華 王益斐 朱偉東 馬黃鋼 浙江省諸暨市中醫(yī)院 諸暨 311800

黃衛(wèi)東 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

百草枯（Paraquat，PQ），化學(xué)名 1，1′-二甲基-4，4′-聯(lián)吡啶陽離子鹽，是有機(jī)雜環(huán)類接觸性除草劑。因其有良好的除草效果而被廣泛使用。但對人畜卻具有較強(qiáng)的毒性，且迄今尚無特效解毒劑，臨床死亡率高達(dá)50%～80%，有文獻(xiàn)報(bào)道甚至達(dá)100%[1-2]。急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）[3]通常用來評定非急性中毒所致的危重患者的病情，由于急性中毒的特殊性，單純應(yīng)用APACHEⅡ評分來評價(jià)患者病情和預(yù)測預(yù)后還不全面。我們將影響急性百草枯中毒患者預(yù)后的主要因素分別賦予不同的分值，與APACHEⅡ評分進(jìn)行充分整合，以期尋找一種能客觀反映百草枯中毒患者病情嚴(yán)重程度和早期判斷預(yù)后的方法。

1 臨床資料

回顧性調(diào)查自2007年1月—2010年10月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院急診科治療的急性百草枯中毒患者94例，除外：①服毒24h后來院的患者；②對服毒量描述不準(zhǔn)確或服毒后即嘔吐的患者；③有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全的患者；④出院后3個(gè)月內(nèi)失訪的患者。其中男41例，女53例，年齡15～81歲，平均（33.2±14.0）歲。均為口服中毒，服藥量 2～200mL。收集每位患者的性別、年齡、既往病史、服毒劑量、就診時(shí)間以及各項(xiàng)生理指標(biāo)。最后了解患者存活情況，好轉(zhuǎn)出院或自動(dòng)出院患者，通過電話隨訪，如從出院日起3個(gè)月仍生存者視為存活。本組94例，最后存活14例，入院96h內(nèi)死亡35例，96h后死亡45例。

2 方 法

2.1 評分方法 設(shè)計(jì)改良APACHEⅡ評分量表。在APACHEⅡ急性生理學(xué)評分、年齡評分和慢性健康狀況評分的基礎(chǔ)上，根據(jù)急性百草枯中毒患者的特點(diǎn)及其主要的影響臨床預(yù)后的因素，增加兩項(xiàng)——服毒劑量評分與就診時(shí)間評分。然后采用德爾菲專家咨詢法進(jìn)行3輪的意見反饋與集中，最終達(dá)成意見一致，確立其相應(yīng)的權(quán)重。服毒劑量評分：服毒劑量≤20mg/kg記1分，20mg/kg＜服毒量≤40mg/kg記2分，40mg/kg＜服毒劑量≤80mg/kg記4分，服毒劑量＞80mg/kg記7分；就診時(shí)間評分：就診時(shí)間≤1h記1分，1h＜就診時(shí)間≤4h記2分，就診時(shí)間＞4h記3分。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示。將不同組別患者的APACHEⅡ評分和改良APACHEⅡ評分進(jìn)行t檢驗(yàn)，然后將患者是否死亡與改良APACHEⅡ評分進(jìn)行擬合檢驗(yàn)及Logistic回歸分析，建立回歸模型。再將改良APACHEⅡ評分值回代入模型，以驗(yàn)證死亡風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)際病死情況的關(guān)系。檢驗(yàn)水平α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 APACHEⅡ評分 94例患者APACHEⅡ評分0～25 分，平均（7.1±5.8）分。存活組（3.1±1.9）分，96h后死亡組（3.5±1.8）分，96h內(nèi)死亡組（13.4±4.6）分，存活組與96h后死亡組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），存活組與96h內(nèi)死亡組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3.2 改良APACHEⅡ評分 94例患者改良APACHEⅡ評分 2～34分，平均（13.4±6.9）分；存活組（6.0±2.2）分，96h后死亡組（9.9±2.5）分，96h內(nèi)死亡組（20.8±5.2）分，各組之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.3 擬合度及回歸分析 患者是否死亡與改良A PACHEⅡ評分高低間有較好擬合度（擬合系數(shù)=29.526，P＜0.01）。進(jìn)行Logistic回歸分析后得到死亡風(fēng)險(xiǎn)模型：Ln[R/（1-R）]=-6.993+1.043×改良A PACHEⅡ評分值，其變量系數(shù)具體見表1。

表1 死亡風(fēng)險(xiǎn)回歸模型系數(shù)

將患者改良APACHEⅡ評分值回代到死亡風(fēng)險(xiǎn)回歸模型 Ln[R/（1-R）]=-6.993+1.043×改良APACHEⅡ評分值中，得到每位患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)值，見表2。

表2 患者死亡風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)際死亡情況比較 %

4 討論

既往對急性百草枯中毒嚴(yán)重程度的評估常采用“輕型、中重型、暴發(fā)型”等極為粗略的分級方法[4]。Jones等對375例急性百草枯中毒患者行統(tǒng)計(jì)分析后表明預(yù)后與血漿百草枯濃度有關(guān)，百草枯血濃度的測定對患者預(yù)后判斷及治療方法、療效判斷具有重要意義[5]。但百草枯吸收后隨血液分布到全身各組織器官，血漿濃度快速下降，對就診較晚的患者其意義不大。

1985年Knaus推出了APACHEⅡ，由于APACHEⅡ評分所反映的正常生理指標(biāo)的偏離程度與多種內(nèi)科和外科疾病病死率密切相關(guān)，目前已成為世界上應(yīng)用最為廣泛的危重病預(yù)后評價(jià)系統(tǒng)[6]。有研究認(rèn)為APACHEⅡ評分也能較好地反映急性百草枯中毒患者的預(yù)后[7-8]。但我們發(fā)現(xiàn)，對于大劑量服毒的急性暴發(fā)性百草枯中毒患者，患者會很快出現(xiàn)多器官功能損害，1～4天內(nèi)即可死于多器官功能衰竭。APACHEⅡ評分能較好反映這類患者的危重程度和預(yù)測預(yù)后。而對于服毒劑量相對較小、入院24h、APACHEⅡ評分在0～5分的患者，APACHEⅡ評分對預(yù)后的預(yù)測卻較為遲純。本組病例中，生存者與96h后死亡者在入院后24h的APACHEⅡ評分無顯著差異，因此單純應(yīng)用APACHEⅡ評分來反映百草枯中毒患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)測預(yù)后還不夠理想。由于急性中毒的特殊性，我們將影響急性百草枯中毒患者預(yù)后的主要因素分別賦予不同的分值，與APACHEⅡ評分進(jìn)行充分整合后形成特定適用于急性百草枯中毒的改良APACHEⅡ評分。本研究發(fā)現(xiàn)，94例患者改良APACHEⅡ評分 2～34分，平均（13.4±6.9）分；存活組（6.0±2.2）分，96h后死亡組（9.9±2.5）分，96h內(nèi)死亡組（20.8±5.2）分，各組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明改良APACHEⅡ評分能較好地反映急性百草枯中毒患者的危重程度和預(yù)測其預(yù)后。

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