徐海虹 李 校 浙江省臨海市中醫(yī)院 臨海 317000

睡眠障礙是抑郁癥的主要軀體癥狀之一，也是其發(fā)病早期最常見的表現(xiàn)之一，發(fā)生率高，臨床上許多抑郁癥患者以睡眠障礙為主訴就診。抗抑郁藥物是治療的主要方法，但多數(shù)抗抑郁藥物對軀體癥狀的改善，包括對睡眠障礙的療效卻不盡如意，特別在治療早期，有的抗抑郁藥物甚至有加重失眠的副作用，而有些則有嗜睡或過度鎮(zhèn)靜的副反應(yīng)，抗抑郁藥物的種種副反應(yīng)都會影響治療的依從性和療效[1]。中醫(yī)藥在抑郁癥防治中能兼顧改善患者睡眠，且無明顯不良反應(yīng)[2]。筆者采用中藥足浴治療該病，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2007年7月—2010年10月睡眠障礙4周以上并符合抑郁癥診斷的患者，共60例。無抗抑郁藥物治療史；漢密爾頓抑郁量表（HAMD）17項(xiàng)評分≥18分；匹茲堡睡眠指數(shù)（PSQI）總分≥8分；排除伴嚴(yán)重軀體疾病、腦器質(zhì)性精神障礙及近2周內(nèi)曾使用過催眠藥物的患者；排除妊娠、哺乳期婦女及有嚴(yán)重自殺企圖或行為者。按入選先后，分為足浴組（中藥足浴組）和對照組（舍曲林組）各30例。均事前告知所用藥物、使用/服用方法及注意事項(xiàng)，同意者入組，拒絕任何一組治療的，不選入另一組。足浴組，男12例，女18例；年齡26～67歲，平均（42.9±12.9）歲；平均病程（20.3±14.2）周；其中高血壓 8例，糖尿病 2例；HAMD 評分（24.7±5.5）分，HAMD 睡眠因子（5.2±0.7）分，PSQI（13.2±2.8）分。對照組，男13例，女17例；年齡28～66歲，平均（42.4±8.9）歲；平均病程（20.7±15.7）周；其中高血壓 9 例，糖尿病 5例；HAMD 評分（24.6±5.2）分，HAMD 睡眠因子（5.2±0.8）分，PSQI（13.1±3.0）分。兩組年齡、性別、合并疾病、PSQI、HAMD睡眠障礙因子分、HAMD評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 60例患者均符合《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）》[3]抑郁癥診斷，同時用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[4]進(jìn)行量化評分，用HAMD睡眠障礙因子和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)表（PSQI）[5]進(jìn)行睡眠質(zhì)量評分。

2 方 法

2.1 治療方法 對照組予舍曲林，1次50mg，每晚1次口服；足浴組采用中藥足浴治療，中藥足浴劑配方（牛膝、當(dāng)歸、白芍、熟地、黃芪、桂枝、合歡花、石菖蒲、夜交藤、五味子、酸棗仁、遠(yuǎn)志、冰片、薄荷）。水煎，1天1劑，臨睡前將雙腳浸沒于加入中藥的熱水中，水位高過三陰交穴，浸泡30min，1天1次。療程4周。治療期間禁飲茶、酒、咖啡。

2.2 評定指標(biāo)與方法 評定患者HAMD量表評分以及HAMD中的睡眠障礙因子（HAMD中4、5、6項(xiàng)）分，和PSQI表評分，前者用于觀察抑郁癥治療情況，后兩者用于觀察睡眠改善情況。于入組前和治療后第4周末各評定1次。HAMD表由一位副主任醫(yī)師和一位主治醫(yī)師分別獨(dú)立評定（兩人一致性≥90），取平均值；PSQI由患者自我評定，受教育程度低不理解題意者由評定醫(yī)生逐條念題，確定其聽懂后由患者獨(dú)立做出評定。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0進(jìn)行處理，計量資料采用配對t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 以治療前后各評分的減分率作為療效評定指標(biāo)。痊愈：減分率≥75%；有效：減分率≥50%；無效：減分率＜50%。有效率=痊愈率+有效率。

3.2 兩組患者治療前后HAMD總分、HAMD睡眠障礙因子分及PSQI分比較 治療前兩組HAMD總分、睡眠障礙因子分及PSQI分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療4周末，兩組HAMD總分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組間睡眠障礙因子分及PSQI分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組HAMD總分、HAMD睡眠障礙因子分、PSQI總分比較（±s） 分

表1 兩組HAMD總分、HAMD睡眠障礙因子分、PSQI總分比較（±s） 分

組 別足浴組對照組P值睡眠障礙因子 PSQI n/例HAMD 30 30治療前24.7±5.5 24.6±5.2 0.502治療后13.3±7.1 13.2±7.6 0.169治療前5.2±0.7 5.2±0.8 0.664治療后2.1±1.2 2.9±1.4 0.000治療前13.2±2.8 13.1±3.0 0.415治療后8.1±2.7 9.1±3.4 0.000

3.3 兩組HAMD、HAMD睡眠障礙因子和PSQI療效評定比較 治療4周末，兩組HAMD評定有效率：足浴組70.0%，對照組80.0%，兩組比較，χ2=0.80，P=0.371，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組睡眠障礙因子評定有效率：足浴組86.7%，對照組43.3%，兩組比較，χ2=12.4，P=0.0004，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。PSQI評定有效率：足浴組80.0%，對照組50.0%，兩組比較，χ2=5.93，P=0.0149，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 兩組HAMD、HAMD睡眠障礙因子、PSQI療效比較 例

3.4 兩組不良反應(yīng)比較 中藥足浴組泡腳過程中出現(xiàn)頭暈2例。舍曲林組出現(xiàn)失眠加重伴焦慮3例，惡心2例，口干1例，出汗2例，頭暈2例。兩組不良反應(yīng)均可以耐受，經(jīng)血、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查未見異常改變，故未作處理。

4 討論

睡眠障礙是抑郁癥臨床表現(xiàn)的重要組成部分，典型癥狀表現(xiàn)為入睡困難，眠淺易醒，多夢，早醒，醒后難以入睡?？砂橛蓄^昏、乏力、注意力不集中、記憶力減退等癥狀。據(jù)報道，61．8%的抑郁癥患者首發(fā)癥狀為睡眠障礙[5]。抑郁癥患者的睡眠障礙與情緒抑郁大都呈正相關(guān)，一方面，睡眠障礙難以緩解甚至加重，進(jìn)一步導(dǎo)致患者情緒的惡化；另一方面，解決好患者的睡眠障礙能有效改善其抑郁狀態(tài)。

西醫(yī)對于抑郁癥引起的睡眠障礙原則上優(yōu)先選擇抗抑郁治療[6]，失眠嚴(yán)重者往往合用苯二氮卓類等催眠藥物[7]。SSRIs（選擇性5-HT再攝取抑制劑）是最常用的一線抗抑郁藥物[8]，舍曲林是目前臨床上SSRI類抗抑郁藥之一，一般7天可見效，3～4周可觀察到滿意效果[9]，但SSRIs對抑郁性睡眠障礙治療并不理想，尤其在治療早期，甚至有加重失眠的副作用。同時，抗抑郁藥會影響睡眠結(jié)構(gòu)，常用的抗抑郁藥大多有快速動眼相睡眠抑制作用，對睡眠的效率和質(zhì)量產(chǎn)生不良影響[10]。一般抗抑郁藥多伴有其他不良反應(yīng)，如有報道米氮平對抑郁性失眠效果較舍曲林為好[11]，但其不良反應(yīng)有食欲增加、體重增加（30%～40%）、嗜睡、鎮(zhèn)靜（20%～30%）等[12]。本組服用舍曲林后出現(xiàn)惡心、頭暈等，雖大多比較輕微，且隨著繼續(xù)服藥會自行緩解[1]，但這也是導(dǎo)致許多患者過早終止治療的主要原因之一，從而也影響了對睡眠障礙的治療。更有一定數(shù)量的患者會因?yàn)閾?dān)心這些副作用或因病恥感而拒絕用藥[1]，本組選擇時，擇入舍曲林組的有4例拒絕服用舍曲林未能入組，而擇入中藥組的未遇拒絕者。因此，針對抑郁癥及其導(dǎo)致的睡眠障礙需要尋找安全有效、依從性高及耐受性好的治療方式。

抑郁癥屬于中醫(yī)“郁證”范疇，其發(fā)生主要與情志內(nèi)傷和臟器素弱有關(guān)。肝失疏泄，脾失健運(yùn)，臟腑陰陽氣血失調(diào)，氣機(jī)運(yùn)行失暢，而出現(xiàn)郁證，同時心神失養(yǎng)或被擾，故常伴有睡眠障礙。治療當(dāng)循調(diào)整陰陽，治其所偏的原則。臨床研究表明，中醫(yī)藥抗抑郁具有多靶點(diǎn)和整體調(diào)節(jié)的效果[13]，與作用單一的西藥相比，中藥治療抑郁癥的作用是通過多途徑、多靶點(diǎn)、多層次來實(shí)現(xiàn)的，由此減少了辨證用藥的局限，使中藥治療抑郁癥的針對性更強(qiáng)，也方便了中藥抗抑郁的臨床使用[14]。足部是足三陰經(jīng)的起始點(diǎn)，又是足三陽經(jīng)的終止點(diǎn)，分布著300多個腧穴，十二正經(jīng)循環(huán)相通，人的五臟六腑在腳上都有相應(yīng)的穴位。正如“外治之宗”吳師機(jī)在其外治專著《理瀹駢文》中所云：“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，亦內(nèi)治之藥，所異者法耳”。中醫(yī)外治法也是以中醫(yī)的整體觀念和辨證論治思想為指導(dǎo)，運(yùn)用各種不同的方法將藥物施于皮膚、孔竅、腧穴等部位，以發(fā)揮其疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、解毒化瘀、扶正祛邪等作用,使失去平衡的臟腑陰陽得以重新調(diào)整和改善，從而促進(jìn)機(jī)體功能的恢復(fù)，達(dá)到治病目的，是中醫(yī)療法的一個重要組成部分。中藥足浴正是循外治之理，宗內(nèi)治之法。足浴可使藥物通過皮膚、腧穴吸收，循經(jīng)入臟腑，再通過臟腑的輸布，到達(dá)病所，發(fā)揮其功效，具有藥物、腧穴的雙重治療效果。方中重用黃芪補(bǔ)中益氣；夜交藤、五味子、酸棗仁、遠(yuǎn)志補(bǔ)心益脾、安神定志；桂枝溫經(jīng)通脈；合歡花、石菖蒲理氣解郁安神；牛膝、當(dāng)歸、白芍、熟地補(bǔ)血活血，滋陰補(bǔ)腎；薄荷清利頭目，疏肝解郁；更加入冰片散郁火，其性走而不守，引藥上行。諸藥合用，使人體氣血陰陽調(diào)和，肝氣得疏，肺脾腎之氣得固。

本研究結(jié)果顯示，治療4周后，HAMD總分均有好轉(zhuǎn)且兩組無顯著性差異，而HAMD睡眠障礙因子分及PSQI分及其評定有效率中藥足浴組均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明通過中藥足浴對抑郁癥有效，可以有效改善抑郁性睡眠障礙。且中藥無成癮性、依賴性，無抗抑郁藥物常見的便秘、惡心嘔吐、加重失眠、震顫等不良反應(yīng)和副作用，也不會產(chǎn)生停藥綜合征，有較好的患者依從性，這正是中藥治療抑郁性睡眠障礙的優(yōu)勢所在。而采取臨睡前中藥足浴的方式，符合平常的生活習(xí)慣，患者依從性更好，副作用更小。

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