楊在啟

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院麻醉科，山東泰安 271000)

羅庫溴銨是一種新型中效甾類非去極化肌松藥，具有起效快，恢復(fù)迅速等優(yōu)點。瑞芬太尼是新型阿片受體激動劑，因其優(yōu)越的藥代動力學(xué)特點而在臨床得到越來越廣泛的應(yīng)用。國內(nèi)外許多研究證實瑞芬太尼對羅庫溴銨藥效學(xué)沒有影響，但瑞芬太尼降低血壓、減慢心率、降低心排量的事實卻不容忽視，由此是否會對羅庫溴銨的起效時間造成影響尚不清楚。本研究擬評價瑞芬太尼不同用藥時機對羅庫溴銨起效時間的影響，供臨床應(yīng)用時參考。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

共68例擇期全麻手術(shù)患者，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機分成兩組，每組34例。所有病人在術(shù)前各項化驗檢查正常，均無心、肝、腎功能損害或神經(jīng)肌肉疾患，也未用任何影響肌松藥藥效的藥物。

1．2 麻醉方法

所有患者麻醉前30 min肌注阿托品0．5 mg和安定10 mg。麻醉誘導(dǎo)前行右撓動脈穿刺置管直接動脈測壓，并連續(xù)監(jiān)測心電圖和脈搏血氧飽和度。靜脈輸液和直接動脈測壓通路均置于肌松監(jiān)測器對側(cè)上肢。誘導(dǎo)后監(jiān)測前臂遠(yuǎn)端皮溫，維持皮溫不低于32℃及鼻咽溫不低于36℃。Ⅰ組麻醉誘導(dǎo)注藥順序為瑞芬太尼、丙泊酚、羅庫溴銨;Ⅱ組麻醉誘導(dǎo)注藥順序為丙泊酚、羅庫溴銨、瑞芬太尼。丙泊酚、瑞芬太尼注藥方式為靶控輸注，用藥間隔為1 min。丙泊酚注射液(商品名:靜安，20 ml/支，含丙泊酚200 mg，北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，批號:10EG7096)血漿靶濃度4 mg·ml－1;瑞芬太尼(批號:1110905，湖北宜昌人福藥業(yè))靶控輸注，血漿靶濃度4 ng·ml－1;羅庫溴銨(歐加農(nóng)公司，荷蘭，批號:126334)插管劑量 0．6 mg·kg－1。

1．3 肌松監(jiān)測

肌松監(jiān)測采用TOF－GUA－RDTM加速度儀(OrganonTeknika公司，荷蘭)，通過記錄刺激尺神經(jīng)時拇指內(nèi)收肌的收縮加速度，監(jiān)測神經(jīng)肌肉傳遞功能。尺神經(jīng)刺激采用腕部表面電極，誘導(dǎo)期采用單刺激(頻率 0．1 Hz，刺激持續(xù)時間 0．2 ms)。

1．3 觀察指標(biāo) (1)監(jiān)測羅庫溴銨起效時間(羅庫溴銨注藥畢至肌顫搐抑制95%的時間);(2)常規(guī)監(jiān)測心率、右橈動脈壓和脈搏血氧飽和度，記錄麻醉前(T0)、羅庫溴銨推注完即刻(T1)、插管前(T2)和插管后即刻(T3)的平均動脈壓和心率(HR)。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P≤0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 一般資料比較

兩組年齡、體重指數(shù)、性別構(gòu)成比、總蛋白和白蛋白含量以及術(shù)中中心體溫、皮膚溫度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0．05)。

2．2 兩組患者血流動力學(xué)比較

與Ⅱ組比，羅庫溴銨注藥畢即時平均動脈壓和心率明顯降低;與麻醉前(T0)比，羅庫溴銨注藥畢和插管即時平均動脈壓和心率明顯降低，見表1。

表1 兩組患者血流動力學(xué)比較

2．3 肌松藥起效時間比較:

Ⅰ組病人的起效時間為129±15s，Ⅱ組病人的起效時間為94±11s，差異有顯著性(P=0．0064)。

3 討論

羅庫溴銨的藥效學(xué)受臨床多種因素影響，例如性別、年齡、體重和肝腎功能等［1］。本研究中兩組患者一般資料差異無顯著性，按體重指數(shù)選擇受試對象避免了體質(zhì)構(gòu)成差異對量效關(guān)系的影響。血漿蛋白水平明顯降低可能導(dǎo)致游離藥物濃度增大，影響藥效，因此，選取血漿蛋白水平正常患者［2，3］。瑞芬太尼是選擇性的?阿片受體激動劑，具有快速起效、作用時間很短的特點，特別適合于靶控輸注［4］。另外瑞芬太尼同其他麻醉性鎮(zhèn)痛藥一樣有抑制交感神經(jīng)、抑制循環(huán)從而降低心排量的作用［5］。本研究中瑞芬太尼靶控輸注1min后平均動脈壓和心率都顯著下降進一步驗證這一作用。

一般認(rèn)為瑞芬太尼對羅庫溴銨的肌松作用沒有影響［6］。但這些研究結(jié)果大都采取持續(xù)輸注方式給藥或者是在給予羅庫溴銨后才輸注瑞芬太尼，血流動力學(xué)變化不大的前提下實施的。研究證實控制性低血壓時羅庫溴銨的作用強化，起效減慢［6］。本研究中先靶控輸注瑞芬太尼1min后再給予插管劑量的羅庫溴銨，結(jié)果出現(xiàn)羅庫溴銨起效時間明顯延長，原因可能是瑞芬太尼通過抑制循環(huán)、降低心排量從而減少了骨骼肌的血流量，導(dǎo)致羅庫溴銨起效時間延長，進一步驗證了這一觀點。

［1］ Adamus M，Hrabalekl，Wanek T，et al．Influence of age and gender on the pharmacodynamic parameters of rocuronium during total intravenous anesthesia［J］．Biomedical Papers of the Medical Faculty of the University Palack，Olomouc，Czechoslovakia，2011，155(4):347－353．

［2］ 薛富善，楊又春．羅庫溴銨的藥理學(xué)研究及臨床應(yīng)用［J］，《國外醫(yī)學(xué)》麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊，1993，(5):260－262．

［3］ AALBERSE R C，KLEINE BUDDE I，MULDER M，et al．Differentiating the cellular and humoral components of neuromuscular blocking agent－induced anaphylactic reactions in patients undergoing anaesthesia［J］．British Journal of Anaesthesia，2011，106(5):665－674．

［4］ 張加強，邢玉英，杜文力，等．瑞芬太尼靶控輸注時靶濃度和實測血藥濃度的差異－靶控輸注系統(tǒng)的性能評價［J］．中華麻醉學(xué)雜志，2005，25(9):645 －648．

［5］ Glass PS．Pharmacology of remifentanil．Eur J［J］ ．Anaesthesiol Suppl，1995(10):73 －74．

［6］ Han J U，Cho S，Jeon W J，et al．The optimal effect－ site concentration of remifentanil for lightwand tracheal intubation during propofol induction without muscle relaxation［J］．Journal of Clinical Anesthesia，2011，23(5):379 －383．