黃曉燕，黃茲丹，向 偉

（1.海南省人民醫(yī)院兒科，海南 海口 570311；2.海南省婦幼保健院，海南 ?？?570206）

先天性甲狀腺功能減低癥（Congenital hypothyroidism，CH）簡(jiǎn)稱“先天性甲低”，是因甲狀腺激素產(chǎn)生不足或其受體缺陷所致的先天性疾病，如果出生后患兒未得到及時(shí)有效的治療，將導(dǎo)致生長(zhǎng)遲緩和智力低下，嚴(yán)重影響患兒乃至整個(gè)家庭的生活質(zhì)量，同時(shí)為社會(huì)增加了負(fù)擔(dān)[1]。我國(guó)自1981年開(kāi)始進(jìn)行新生兒先天性甲低的篩查，我省因經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)落后，新生兒篩查起步較晚，但自2007年開(kāi)始正式推行以婦幼保健院為依托的全省新生兒篩查體系，現(xiàn)已覆蓋全省8市10縣。本文對(duì)近兩年來(lái)海南省新生兒先天性甲狀腺功能減低癥的篩查情況及治療情況進(jìn)行總結(jié)分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月1日至2011年12月31日兩年間全省各縣市送檢我院篩查中心的活產(chǎn)新生兒篩查標(biāo)本共計(jì)158 524例，其中2010年68 494例，2011年90 030例。標(biāo)本由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院產(chǎn)科專職醫(yī)務(wù)人員采集。新生兒出生72 h后，取其足跟部2～3滴血（棄去第1滴），制成干血片，血斑直徑大于8 mm，血液自然滲透濾紙，室溫2～4 h自然干燥后，立即裝入密封袋，置2℃～8℃冰箱保存，6 d內(nèi)送至我省新生兒篩查中心進(jìn)行檢測(cè)。

1.2 方法 采用時(shí)間分辨熒光免疫測(cè)試法測(cè)定濾紙血斑中促甲狀腺素（TSH的濃度）。以TSH大于8.8 mIU/L為陽(yáng)性切割點(diǎn)。對(duì)篩查原標(biāo)本復(fù)查后的TSH仍大于陽(yáng)性切割點(diǎn)的，抽取靜脈血查血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、血清游離四碘甲狀腺原氨酸（FT4）、總?cè)饧谞钕偌に兀═T3）、總四碘甲狀腺激素（TT4）、TSH。

1.3 診斷 采用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)甲狀腺功能：TSH增高，F(xiàn)T4正常者，診斷為高TSH血癥；TSH增高，F(xiàn)T4減低者，確診為先天性甲狀腺功能減低癥，同時(shí)行X線骨齡，甲狀腺彩超協(xié)助診斷。對(duì)于高TSH血癥的患兒，當(dāng)TSH＞40 IU/ml時(shí)，即使FT4正常，也立即開(kāi)始藥物治療；當(dāng)TSH＜40 IU/ml時(shí)，每半個(gè)月、1個(gè)月抽取靜脈血復(fù)查甲狀腺功能。

1.4 治療與隨訪 遵照《苯丙酮尿癥和先天性甲狀腺功能減低癥診治技術(shù)規(guī)范》及《美國(guó)兒科學(xué)會(huì)最新先天性甲狀腺功能低下新生兒篩查和治療標(biāo)準(zhǔn)》[2]，患兒一旦確診，立即開(kāi)始藥物治療。左旋甲狀腺素(優(yōu)甲樂(lè)，德國(guó)默克公司生產(chǎn))的初始劑量為6～15μg/(kg·d)，使FT4在兩周內(nèi)達(dá)到正常范圍。首次治療后兩周復(fù)查。如有異常，調(diào)整藥物劑量后1個(gè)月復(fù)查。在甲狀腺功能正常情況下，1歲以內(nèi)每2～3個(gè)月復(fù)查1次，1～3歲每3～4個(gè)月復(fù)查1次，3歲以上6個(gè)月復(fù)查1次。治療過(guò)程中根據(jù)血TSH、FT4濃度及患兒臨床表現(xiàn)隨時(shí)調(diào)整藥物劑量，使FT4維持在平均值至正常上限范圍內(nèi)。定期進(jìn)行體格發(fā)育評(píng)估。體格發(fā)育指標(biāo)為體重、身高、頭圍；智能檢測(cè)采用首都兒科研究所修訂的《0～6歲兒童神經(jīng)心理發(fā)育量表》。正規(guī)治療2～3年后減藥或停藥1個(gè)月，復(fù)查甲狀腺功能及甲狀腺B超，或者甲狀腺同位素掃描，如TSH增高或伴有FT4降低者，給予終生藥物治療；如甲狀腺功能正常者為暫時(shí)性甲狀腺功能減低癥，可繼續(xù)停藥并定期隨訪。

2 結(jié)果

2.1 篩查情況和發(fā)病率 海南省2010-2011年每年新生兒約12.7萬(wàn)(國(guó)家統(tǒng)計(jì)局統(tǒng)計(jì)年鑒)，2010-2011年我院篩查中心共篩查活產(chǎn)新生兒158 524例，其中初篩陽(yáng)性1 507例，拒絕回訪30例，確診98例，其中先天性甲狀腺功能減低癥50例，高TSH血癥48例，見(jiàn)表1。

表1 2010-2011年海南省新生兒篩查先天性甲狀腺功能減低癥情況

2.2 治療與隨訪情況 50例確診為先天性甲狀腺功能減低癥的患兒中，3例拒絕治療，47例接受治療的患兒中，2例因搬家或人口流動(dòng)等原因而失訪；2例治療中死亡，原因分別為腹瀉及先天性心臟??；其余43例堅(jiān)持治療隨訪中，隨訪時(shí)間最長(zhǎng)2年3個(gè)月，最短半年。目前這43例患兒監(jiān)測(cè)甲狀腺功能正常，體格生長(zhǎng)發(fā)育及智力測(cè)試均與正常同年齡小兒相當(dāng)。48例高TSH血癥患兒中，13例給予藥物治療，35例未治療，隨訪復(fù)查T(mén)SH降至正常。

3 討 論

3.1 發(fā)病率 先天性甲低發(fā)病率在不同的國(guó)家、不同的民族及不同的地區(qū)之間差異并不大，一般為1/3 000～1/4 000[3]。海南省近兩年先天性甲低的發(fā)病率為1/3 170，而2007-2010年全省CH發(fā)病率約為1/2 552[4]，提示發(fā)病率逐年降低，可能與新生兒篩查工作的全面展開(kāi)，使篩查網(wǎng)絡(luò)逐漸擴(kuò)大及篩查率逐年增高有關(guān)。全國(guó)平均發(fā)病率為1/3 009[5]，提示我省發(fā)病率與全國(guó)平均發(fā)病率相當(dāng)，但低于浙江等部分經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，可能與拒絕召回病例較多有關(guān)。我省新生兒篩查工作相對(duì)起步較晚，但目前新生兒篩查中心覆蓋網(wǎng)絡(luò)現(xiàn)逐漸擴(kuò)大至全省多個(gè)縣市，年篩查病例數(shù)正逐年遞增，其中2011年較2010年篩查病例數(shù)增加了30%左右。考慮與我省新生兒篩查現(xiàn)已全部免費(fèi)有關(guān)。但年篩查率最高僅70.89%，仍明顯低于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，新生兒篩查工作仍任重而道遠(yuǎn)。

3.2 TSH切值 目前先天性甲低篩查所采用的新生兒足跟血濾紙片TSH檢測(cè)是快速、簡(jiǎn)單且敏感的篩查方法，不僅痛苦小，且結(jié)果可靠。通過(guò)召回行靜脈血確診病例的甲狀腺功能結(jié)果與篩查的TSH結(jié)果一致性高。我省篩查中心目前所確定的TSH切值為8.8 mIU/L，初篩陽(yáng)性率為0.95%，較其他地區(qū)明顯增高[6]，提示目前TSH切值可能偏低，需進(jìn)一步探索最佳切值。

3.3 現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題 目前我省篩查中心接受規(guī)范化治療的患兒由專人、專案管理，定期預(yù)約復(fù)查，治療效果滿意。治療前向家長(zhǎng)詳細(xì)交代病情及治療中的注意事項(xiàng)、隨診復(fù)查的時(shí)間及項(xiàng)目，并簽署醫(yī)療告知書(shū)，提高家長(zhǎng)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及重視程度。但也存在以下問(wèn)題和不足：（1）由于大部分患兒早期癥狀不明顯，部分家長(zhǎng)不相信篩查結(jié)果，導(dǎo)致不配合復(fù)查及確診，甚至拒絕治療，或擅自中斷治療，這是因?yàn)榧议L(zhǎng)對(duì)先天性甲低的認(rèn)識(shí)不足，尤其是不及時(shí)治療的后果及治療的必要性認(rèn)識(shí)不足，也因?yàn)槲沂〗?jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，人民文化素質(zhì)相對(duì)較低有關(guān)。我們需進(jìn)一步加強(qiáng)新生兒篩查的宣傳及健康教育工作，以提高廣大人民群眾對(duì)先天性甲狀腺功能減低癥的認(rèn)識(shí)，提高召回率，降低失訪率。（2）目前該病的篩查雖然免費(fèi)，但需定期抽血復(fù)查，而復(fù)查甲狀腺功能檢測(cè)費(fèi)用相對(duì)較高，較多貧困家庭難以承擔(dān)而因此失訪。若政府能進(jìn)一步加大投入，能很大程度上提高先天性甲低的治療效果，改善患兒的預(yù)后，減少智殘發(fā)生。（3）較多基層醫(yī)院、醫(yī)生及相關(guān)人員對(duì)先天性甲低的診斷及治療認(rèn)識(shí)不足，同時(shí)缺乏專業(yè)的兒科內(nèi)分泌醫(yī)生的專業(yè)指導(dǎo)及治療。研究已表明，早期補(bǔ)充左旋甲狀腺素的先天性甲低患兒不論智力及身高均較晚期補(bǔ)充的患兒明顯升高[7]。因此需進(jìn)一步逐級(jí)加強(qiáng)基層醫(yī)生及相關(guān)人員的培訓(xùn)，提高早期對(duì)先天性甲低的認(rèn)識(shí)，避免患兒延誤或耽誤治療。

先天性甲狀腺功能減低癥的診斷、治療時(shí)間越早，預(yù)后越佳，新生兒篩查是早期發(fā)現(xiàn)、早期治療甲低的最好方法，對(duì)提高人口素質(zhì)及社會(huì)發(fā)展具有重要意義。

[1]顧學(xué)范.新生兒代謝性疾病篩查[M].上海:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2003:129-137.

[2]Rose SR,Brown RS,Foley T,et al.Update of new born screening and therapy for congenital hypothyroidism[J].Pediatrics,2006,117(6):2290-2303.

[3]李文杰,王 梅,王 青,等.青島地區(qū)100萬(wàn)例新生兒先天性甲狀腺功能低下癥篩查結(jié)果分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2010,7(24):2732-2733.

[4]趙振東,王 潔,黃慈丹,等.海南省新生兒先天性甲狀腺功能低下癥篩查結(jié)果分析[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(22):65-66.

[5]顧學(xué)范,王治國(guó).中國(guó)580萬(wàn)新生兒苯丙酮尿癥和先天性甲狀腺功能低下癥的篩查[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2004,38(2):99.

[6]王 楓,劉 淮,楊莉莉,等.新生兒先天性甲低篩查中TSH召回參考值制定方法的比較[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志,2005,13(8):78-80.

[7]李春華,黃麗瓊,黃海忠.不同時(shí)機(jī)治療先天性甲狀腺功能減低癥對(duì)智力和體格發(fā)育的影響[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(3):104-105.