武立梅

（北京急救中心東區(qū)分中心，北京 100031）

目前普遍認為對于出現(xiàn)急性ST斷抬高心肌梗死的患者來說，采用經(jīng)皮穿刺冠狀動脈介入治療是最有效的方法[1]。但是該項手術(shù)方法最大的缺陷在于，它往往會伴有心肌的再灌注損傷和心肌灌注不良現(xiàn)象的發(fā)生，這將大大影響患者的介入治療和預后的效果[2]。為了最大限度地減少心肌灌注損傷和灌注不良現(xiàn)象的發(fā)生，就必須加入一種有效抗凝藥物來改善微循環(huán)和減輕心肌細胞的缺血性損傷[3]。通過大量的相關(guān)實驗證實，GPIIb/IIIa拮抗劑能夠有效阻斷血小板的聚集從而達到抗凝的作用，而作為GPIIb/IIIa拮抗劑之一的替羅非班目前在國內(nèi)應用于急性冠狀動脈綜合征的治療取得了非常好的效果?，F(xiàn)將本院所進行的本次實驗報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008-2010年間來我院進行治療的急性ST斷抬高心肌梗死（STEMI）患者150例，通過計算機將其隨機分為實驗組和對照組，各75例。兩組的患者均符合STEMI的相關(guān)診斷標準，排除下列情況：患者對替羅非班過敏，血小板數(shù)量低于100×109/L，患有心包炎，在一年內(nèi)有外傷出血史，對造影劑過敏，有嚴重肝腎功能障礙，拒絕進行PCI手術(shù)的。其中實驗組患者男性42例，女性患者33例，年齡37～76歲，平均54歲；對照組患者男性39例，女性患者36例，年齡35～74歲，平均52歲。所有患者均為首次發(fā)生心肌梗死，其中根據(jù)Killip分級心功能均為Ⅰ～Ⅲ級。兩組患者年齡，身體狀況，病程分布比較均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 STEMI診斷標準[4]（1）心電圖顯示胸導聯(lián)ST段抬高大于2 mm，或者大于2個肢體的導聯(lián)ST段抬高大于2 mm，或者為新發(fā)左束支傳導阻滯；（2）肌酸激酶同工酶（CK-MB）或者肌鈣蛋白I(TnI)這兩類酶的值大于正常值上限的3倍以上；（3）缺血性胸痛持續(xù)時間超過0.5 h，并且患者服用硝酸甘油類藥物后不能緩解癥狀。以上指標只要任意具備兩個以上就能診斷確定為STEMI。

1.3 治療方法 所有患者在造影前均服用氯吡格雷和阿司匹林各300 mg，同時均通過皮下注射注射低分子肝素。實驗組在此基礎(chǔ)上通過靜脈注射滴入替羅非班，首次推入的量為10 μg/kg，繼而維持靜脈滴定的速度為0.15 μg/（kg·min），維持時間大約為36 h。而相關(guān)的PCI手術(shù)則是按照標準的Judkin法行造影和支架，同時進行TIMI幀數(shù)校正。兩組患者術(shù)后均堅持皮下注入肝素，注射的天數(shù)維持在5～7 d，同時服用阿司匹林或者是其他的汀類藥物（100 mg/d）及氯吡格雷（75 mg/d）12個月左右。

1.4 觀察指標 觀察介入治療手術(shù)前后相關(guān)冠脈狀況，根據(jù)TIMI及TIMP進行分級；觀察術(shù)后CK-MB及TnI的峰值并推算其平均值；記錄患者的住院時間、MACE事件的數(shù)量，并通過測定相應的左心室舒張末期容積和收縮末期容積推算出左心室的射血分數(shù)（EF）。

1.5 統(tǒng)計學方法 對本次實驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，采用SPSS13.0軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者介入治療效果比較 實驗組患者術(shù)后與對照組患者比較，其即刻cTFC顯著降低，其中TMP 3級的數(shù)量明顯升高，見表1。

表1 兩組患者介入治療效果比較（例）

2.2 兩組患者臨床預后結(jié)果比較 實驗組患者術(shù)后CK-MB均值及峰值、TnI均值及峰值改善程度優(yōu)于對照組，且住院天數(shù)和同期MACE發(fā)生數(shù)量更是少于對照組，見表2。

表2 兩組患者臨床預后結(jié)果比較（±s）

表2 兩組患者臨床預后結(jié)果比較（±s）

注：與對照組比較，aP<0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。

項目對照組（n=75）實驗組（n=75）平均住院時間(d)CK-M對照峰值(μg/L)CK-M對照均值(μg/L)TnI峰值(μg/L)TnI均值(μg/L)術(shù)后30 d M實驗CE（例）術(shù)后30 d LVEF（%）術(shù)后60 d M實驗CE（例）術(shù)后60 d LVEF（%）14.78±6.89 269.19±110.89 133.13±71.12 57.21±29.68 36.21±22.89 10 48±9 13 52±9 11.35±4.56a 224.01±104.79a 110.45±63.79a 44.75±32.98a 27.34±21.89a 3a 52±7a 5a 59±8a

3 討論

PCI手術(shù)作為目前臨床常用的介入治療STEMI的手段，其確實能夠在早期有效地開通冠狀動脈，也能夠有效的對心肌組織進行再灌注。但是目前最大的問題在于PCI手術(shù)對于血液微循環(huán)系統(tǒng)的改善作用不太理想[5]。造成這一現(xiàn)象的主要原因是進行PCI手術(shù)的過程中其能夠使血小板的活化加強，可能使血管內(nèi)的附壁血栓脫落，造成栓塞，引起微循環(huán)障礙。如果微循環(huán)在術(shù)后能夠得到極大的改善必然能使患者恢復更快，療效更好。為了達到這一效果，目前在治療上必須加入抗凝或者是抗血小板聚集的輔助藥物。因為一旦血小板能夠被很好的抑制聚集，在快速植入支架的過程中發(fā)生血栓的概率將會大大的降低，同時也能極大地減少微循環(huán)栓塞形成的概率，這對于進一步減少再灌流損傷，提高再灌流的效果具有重要意義[6]。

目前作為GPⅡb/Ⅲa拮抗劑的替羅非班，能夠抑制纖維蛋白原與GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合（血小板上的相關(guān)受體），因此對于急診STEMI的患者，在進行PCI手術(shù)時從靜脈輔助注入替羅非班能夠有效的抑制血小板的聚集，從而防止在快速植入支架時形成血栓。從本研究兩組患者術(shù)后達到TMP 3級水平的例數(shù)可以明顯地看出，對于使用了替羅非班的實驗組，其微循環(huán)得到了顯著的改善，心肌也得到了有效的再灌注。

目前在我國的各項治療指南中并沒有明確的強調(diào)一定要在STEMI患者的治療中使用替羅非班，且有些學者還大力推薦阿昔單抗應用于STEMI的治療中，但是從本次研究中可以看出，使用了替羅非班的實驗組，對于左心室的收縮功能有極大的改善作用，術(shù)后有效的提高了患者的LVEF分數(shù)并且改善梗死區(qū)的微循環(huán)，從而大大縮小了心肌梗死的范圍，使MACE的發(fā)生數(shù)量明顯減少。

綜上所述，使用替羅非班的實驗組綜合臨床效果要遠遠好于未使用的對照組，值得臨床大力推廣。

[1] 文治勇,劉 超,黎玉環(huán).替羅非班對急性ST段抬高型心肌梗死直接經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后心肌灌注和臨床預后的影響[J].當代醫(yī)學,2010,16(5):99-100.

[2]李秀芬,李麗娜,姜述斌,等.替羅非班在冠心病高?；颊呓槿酥委熜g(shù)中術(shù)后的臨床應用[J].中華老年心腦血管病雜志,2010,12(11):1035.

[3]沈 杰,張 奇,張瑞巖,等.急診冠狀動脈支架術(shù)聯(lián)合國產(chǎn)替羅非班治療急性ST段抬高性心肌梗死的臨床療效和安全性[J].中華心血管病雜志,2007,35(11):1005-1009.

[4]韓延輝,董平栓,李志娟,等.替羅非班在急性冠脈綜合征治療中的應用[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2008,5(31):111-112.

[5]李 波,張利華,楊欣國,等.急診PCI時應用替羅非班的臨床觀察[J].山西醫(yī)科大學學報,2010,41(6):530-531.

[6]董 鵬,王 斌,李 鏑,等.替羅非班在急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)中抗血栓作用的療效及安全性[J].實用心腦肺血管病雜志,2007,15（2）:102-103.