余壯明，陳興超，嚴(yán)平雄

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外科，海南 海口 570102)

胃癌是起源于胃壁黏膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，我國已成為胃癌發(fā)病率和死亡率最高的國家之一。2007年的統(tǒng)計(jì)資料顯示，我國癌癥發(fā)病前十位中，胃癌位居第二位，死亡率為第三位。胃癌根治術(shù)是目前治療胃癌的主要治療方式，其手術(shù)并發(fā)癥高達(dá)40.4%，死亡率達(dá)5.3%[1]。老年胃癌患者圍手術(shù)期心肺意外事件是主要的并發(fā)癥，術(shù)前存在循環(huán)系統(tǒng)等基礎(chǔ)病者死亡率可達(dá)一般人群的3倍[2]。因此研究老年胃癌術(shù)后心臟并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素對提高臨床療效、減少并發(fā)癥和降低死亡率具有重要意義。本文回顧性分析我院近5年來94例老年胃癌手術(shù)患者的臨床資料，探討其術(shù)后心臟并發(fā)癥的高度危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2006年10月至2011年10月94例老年胃癌患者，術(shù)前胃鏡病理證實(shí)為胃癌，其中男性51例，女性43例，年齡55～78歲，平均67歲。所有患者手術(shù)均采用全麻，術(shù)前完善性別、年齡、血壓、手術(shù)時(shí)間、心電圖、心臟彩超檢查結(jié)果等6項(xiàng)指標(biāo)的資料。

1.2 研究方法 根據(jù)患者術(shù)后有無發(fā)生心臟并發(fā)癥將94例患者分為有并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組。心臟并發(fā)癥組21例，年齡55～72歲，平均(63.4±8.1)歲，其中男性12例，女性9例；無心肺并發(fā)癥組73例，年齡45～66歲，平均(52.4±4.7)歲，其中男性51例，女性22例。心臟并發(fā)癥包括心絞痛、心肌梗死、心衰、嚴(yán)重的心律失常。分析兩組患者的年齡、性別、血壓、手術(shù)時(shí)間、心電圖、心臟彩超等檢查結(jié)果等與心臟并發(fā)癥的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，相關(guān)性檢驗(yàn)采用Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 心臟并發(fā)癥組術(shù)后死亡1例(心臟驟停)。無心臟并發(fā)癥組沒有死亡病例。

2.2 手術(shù)時(shí)間 心臟并發(fā)癥組平均手術(shù)時(shí)間為(3.1±0.8)h；無心臟并發(fā)癥組為(2.8±0.6)h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 血壓 心臟并發(fā)癥組均存在不同程度的高血壓[收縮壓(175±15)mmHg，舒張壓(105±13)mmHg，1 mmHg=0.133 kPa]，且平時(shí)不規(guī)則服用降壓藥，血壓控制欠佳。無心臟并發(fā)癥組存在高血壓的有6例，但長期堅(jiān)持服用降壓藥，血壓控制在正常水平[收縮壓(125±12)mmHg，舒張壓(70±14)mmHg]。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 心電圖 心臟并發(fā)癥組患者術(shù)前存在心律失?；蛐募∪毖戎笜?biāo)異常；無心臟并發(fā)癥組有1例術(shù)前存在偶發(fā)房早，復(fù)查心電圖未發(fā)現(xiàn)房早。

2.5 心臟彩超 心臟并發(fā)癥組左心室射血分?jǐn)?shù)(EF)<50%7例、存在不同程度的室壁運(yùn)動障礙6例，存在不同程度的室性心律失常6例；無心臟并發(fā)癥組無明顯的指標(biāo)異常。

2.6 Logistic回歸分析 Logistic回歸分析顯示手術(shù)時(shí)間、EF<50%、心室壁局部運(yùn)動障礙、心律失常及高血壓等5個(gè)因素為術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，見表1。

表1 Logistic回歸分析危險(xiǎn)因素

3 討論

中老年胃癌最有效的方法是外科根治手術(shù)，但老年患者多存在多系統(tǒng)的基礎(chǔ)病，尤其是心血管系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重影響到了外科手術(shù)的安全性及有效性。中老年患者術(shù)前存在心血管基礎(chǔ)病，對手術(shù)耐受度明顯降低，術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥，增加病死率[3]。

本組資料顯示，心臟并發(fā)癥組10例患者中，術(shù)前全部存在心臟指標(biāo)異常，表現(xiàn)為室壁運(yùn)動異常、心律失常及射血分?jǐn)?shù)降低等。此類心臟基礎(chǔ)疾病使患者冠狀動脈儲備能力明顯下降，心臟收縮和舒張功能出現(xiàn)異常，在外科手術(shù)應(yīng)激的刺激下，患者心肌耗氧量大幅度增加，出現(xiàn)心功能失代償，導(dǎo)致心臟意外事件明顯增加[4]。本研究中1例患者死亡，術(shù)前存在高血壓、冠心病病史，平時(shí)血壓控制欠佳，且有吸煙史多年。術(shù)前彩超提示已經(jīng)有左心室局部運(yùn)動障礙，故而術(shù)后意外事件發(fā)生的概率大大增加。

此外，患者處在全麻狀態(tài)，其血流動力學(xué)發(fā)生較大改變，加之高血壓控制欠佳者，術(shù)中麻醉后血壓降低，血壓急劇的變化等因素，大大增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。本組資料顯示85%以上心臟并發(fā)癥發(fā)生在術(shù)中及術(shù)后72 h內(nèi)，揭示術(shù)中及術(shù)后72 h是心臟并發(fā)癥的高發(fā)期。此段時(shí)間應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，密切監(jiān)測患者生命體征的變化，積極預(yù)防及治療患者心血管基礎(chǔ)疾病，以期減少心臟意外并發(fā)癥和患者死亡率。本研究發(fā)現(xiàn)，高齡與心臟并發(fā)癥存在正相關(guān)，究其原因可能與高齡患者心功能較差，呼吸和循環(huán)的代償能力下降有關(guān)[5]。而手術(shù)時(shí)間也與心臟并發(fā)癥存在正相關(guān)，這可能與中老年患者的代償能力隨著手術(shù)時(shí)間延長而降低，術(shù)后出現(xiàn)貧血、低蛋白、電解質(zhì)功能紊亂有關(guān)。此外，麻醉和手術(shù)的雙重刺激可誘發(fā)心衰、肺水腫，甚至全身多臟器功能衰竭。

綜上所述，我們認(rèn)為較長的手術(shù)時(shí)間、高血壓、心律失常、EF<50%及術(shù)前心臟彩超檢查提示有局部運(yùn)動障礙等5個(gè)因素是中老年胃癌手術(shù)的危險(xiǎn)因素。在進(jìn)行胃癌手術(shù)時(shí)，必須綜合考慮各種危險(xiǎn)因素，盡量在術(shù)前控制好基礎(chǔ)病，縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測及時(shí)處理，以更好地降低中老年胃癌手術(shù)的并發(fā)癥及死亡率。

[1]朱建平,張宗明,陳以安,等.80歲以上老年人外科疾病的圍手術(shù)期處理[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2006,20(2):123-125.

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[4]周榮斌,王士雯.非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥的臨床評價(jià)和危險(xiǎn)因素干預(yù)[J].心血管病學(xué)進(jìn)展,2002,23(3):151-154.

[5]Takuo A,Katsuyuki M.Pulse oximetry:Its invention,contribution to medicine and future tasks[J].AnesthAnalg,2002,94(Suppl 1):1-3.