孫 華

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江蘇 無錫 214023）

重癥肺部感染是呼吸系統(tǒng)常見的嚴(yán)重疾病，患者預(yù)后較差，早期、準(zhǔn)確的診斷和合理的治療方法對(duì)改善患者預(yù)后具有十分重要的意義[1]。經(jīng)靜脈應(yīng)用敏感抗生素是其常規(guī)治療方法，患者治療時(shí)間長(zhǎng)，總治療有效率不高。纖維支氣管鏡肺泡灌洗是近年來應(yīng)用于臨床的一種新方法，不但可以通過灌洗液進(jìn)行疾病的診斷，也可以局部應(yīng)用藥物進(jìn)行治療[2]。本研究中，筆者通過對(duì)照研究，探討纖支鏡肺泡灌洗治療重癥肺部感染的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2011年12月間我院呼吸科及重癥監(jiān)護(hù)室診治的重癥肺部感染患者60例，其中男性患者34例，女性患者26例，年齡29～84歲，平均（52.7±18.8）歲。所有患者均經(jīng)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查確診，符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)感染學(xué)組制定的重癥肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。伴有血液系統(tǒng)疾患、藥物過敏史、嚴(yán)重肝腎功能不全、精神系統(tǒng)疾患者不在納入范圍中。

1.2 臨床表現(xiàn)及分組方法 患者均表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難，11例患者伴有咯血，38例患者需呼吸機(jī)輔助呼吸，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示白細(xì)胞升高，肺部CT檢查顯示明確肺部病灶。包括慢性阻塞性肺疾病并急性感染24例，急性肺炎13例，支氣管擴(kuò)張合并感染9例，肺膿腫6例，吸入性肺炎5例，肺囊腫合并感染3例。根據(jù)隨機(jī)的原則將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組30例，兩組患者在年齡分布、性別比例、實(shí)驗(yàn)室檢查及病情等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.3 治療方法 對(duì)照組患者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用抗生素，并行吸氧、霧化吸入、吸痰、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療。觀察組患者在其基礎(chǔ)上行纖維支氣管鏡治療，術(shù)前完善各項(xiàng)輔助檢查，禁飲食6 h，以CT定位相關(guān)肺葉、段支氣管，術(shù)前15 min應(yīng)用阿托品，2%利多卡因表面麻醉，設(shè)備選擇Olympus BF-P40型纖支鏡，進(jìn)鏡過程中行分段表面麻醉，觀察支氣管黏膜及開口并及時(shí)吸出支氣管內(nèi)痰液，順次進(jìn)入相關(guān)肺葉、段支氣管，首先應(yīng)用37℃生理鹽水反復(fù)沖洗，負(fù)壓吸引，至吸出液變清，每次用量10～30 ml，共3～5次。根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)用纖支鏡將抗生素注入病變部位，抗生素種類包括頭孢他啶、阿米卡星、甲硝唑及阿莫西林等，灌注5～10 ml保留。術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，密切監(jiān)測(cè)心電圖、血?dú)夥治黾吧w征，及時(shí)處理突發(fā)情況。術(shù)后囑患者取側(cè)臥位30～60 min，并避免用力咳嗽。共行纖維支氣管灌洗3～5次。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者治療效果。比較兩組患者平均抗生素應(yīng)用時(shí)間、咳嗽咳痰消失時(shí)間、肺部炎癥基本吸收時(shí)間及住院時(shí)間。治療效果判斷參照以下標(biāo)準(zhǔn)：顯效，患者體溫恢復(fù)正常，實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查恢復(fù)正常，或影像學(xué)檢查僅殘留條索狀陰影；好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常，癥狀體征減輕，實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)正常，影像學(xué)檢查病灶部分吸收；無效，體溫仍高于正常，實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查無改善或惡化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)，兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果的比較 觀察組患者治療顯效11例，有效17例，總治療有效率為93.33%，對(duì)照組患者治療顯效8例，有效13例，總治療有效率為73.33%，觀察組患者治療有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.3200，P=0.0377），見表1。

表1 兩組患者治療效果的比較[例（%）]

2.2 兩組患者治療情況的比較 觀察組患者平均抗生素應(yīng)用時(shí)間、平均咳嗽咳痰消失時(shí)間、平均肺部炎癥基本吸收時(shí)間及平均住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者治療情況的比較(d，±s)

表2 兩組患者治療情況的比較(d，±s)

組別住院時(shí)間抗生素應(yīng)用時(shí)間咳嗽咳痰消失時(shí)間肺部炎癥基本吸收時(shí)間觀察組對(duì)照組t值P值17.76±1.52 19.87±1.82 4.8738＜0.01 15.64±1.36 18.02±1.79 5.7987＜0.01 18.54±1.76 20.21±1.98 3.4528＜0.01 20.54±2.43 23.43±2.36 4.6730＜0.01

3 討 論

重癥肺部感染是呼吸科危重疾病，是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。重癥肺部感染的常見原因包括慢性阻塞性肺部疾病急性發(fā)作、重癥肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張并感染等[4]。機(jī)體抵抗力低下、局部氣道引流不暢及細(xì)菌耐藥性增高與其關(guān)系密切?；颊叱０橛懈邿帷⒖人?、咳痰，有不同程度呼吸困難及Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭，影像學(xué)檢查可以顯示明顯的肺部病變。及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷和合理的治療有助于挽救患者生命，改善其預(yù)后[5]。

臨床工作中，在對(duì)癥支持治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)該對(duì)重癥肺部感染患者行規(guī)范的抗感染治療，在藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果未明確前，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇合適的抗生素，然后再根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果行針對(duì)性的治療。但由于靜脈用藥時(shí)達(dá)到局部病變區(qū)域的抗生素濃度較低，僅為血藥濃度的1/30左右，難以起到全面殺滅病原菌的目的[6]。纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療是近年來應(yīng)用于臨床的治療方法，借助于纖維支氣管鏡操作方便、能夠直視并可以行鏡下操作的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)病變相關(guān)的支氣管進(jìn)行探查、沖洗及注藥，不但能夠清除痰栓、黏液及血痂等堵塞物而暢通支氣管，而且可以將敏感的抗生素直接應(yīng)用于病變部位，提高局部藥物濃度，殺滅致病菌，達(dá)到治療的效果[7-8]。本研究中，觀察組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用纖支鏡肺泡灌洗，取得了良好的效果，其治療總有效率顯著高于對(duì)照組，且其平均抗生素應(yīng)用時(shí)間、咳嗽咳痰消失時(shí)間、肺部炎癥基本吸收時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組。纖支鏡肺泡灌洗目標(biāo)性強(qiáng)，可以達(dá)到肺段及以下水平，直接清除膿液、痰液等阻塞物，并能夠直接清除病灶本身[9]。經(jīng)生理鹽水充分的灌洗之后，能夠刺激患者的咳嗽反射功能，有助于自身對(duì)支氣管內(nèi)痰液的排出，降低肺不張的發(fā)生率。肺泡內(nèi)有豐富的毛細(xì)血管系統(tǒng)，經(jīng)纖支鏡注藥后，藥物吸收迅速充分，局部血藥濃度高，殺菌及抑菌作用更加顯著[10]。

綜上所述，在重癥肺部感染患者的治療中，纖支鏡肺泡灌洗能夠提高治療有效率，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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