張 雷

（睢寧縣人民醫(yī)院骨科，江蘇 睢寧 221200）

后路弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定是重建胸腰椎骨折患者脊柱穩(wěn)定性的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一[1-4]。傳統(tǒng)后入路顯露方式易導(dǎo)致胸腰椎骨折患者術(shù)后椎旁肌變性、腫脹，繼而萎縮、瘢痕化，從而使部分胸腰椎骨折患者術(shù)后殘留腰背痛。近年來，隨著我國醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)在骨科胸腰椎骨折患者中得到越來越多的應(yīng)用，肌間隙入路等微創(chuàng)技術(shù)得到了開展應(yīng)用[5-8]；再加上隨著生活水平的提高，人們對手術(shù)提出新的要求，患者及患者家屬除了希望治愈疾病外，還希望以最小的手術(shù)創(chuàng)傷達到傳統(tǒng)手術(shù)同樣甚至更好的手術(shù)治療效果。在這一時代背景下，探討安全高效的重建胸腰椎骨折患者脊柱穩(wěn)定性改良方案是廣大骨科醫(yī)生及學(xué)者們關(guān)注的焦點問題之一。筆者對2010年1月至2011年12月在我院骨科住院治療的60例胸腰椎骨折患者分別采用椎旁肌間隙入路顯露及傳統(tǒng)后入路顯露治療，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2011年12月60例胸腰椎骨折患者為研究對象，所有患者均滿足以下條件：（1）均小于65歲；（2）為T11～L3骨折；（3）擬行后路短節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)治療；（5）均自愿參加本次研究且簽署知情同意書。排外以下情況：（1）合并嚴(yán)重的心肝腎等重要臟器功能障礙無法耐受手術(shù)；（2）無言語交流障礙，能夠明確表達自己的想法；（3）合并全身出血性疾病未完全糾正好；（4）有精神疾病無完全行為能力；（4）按照美國麻醉學(xué)會分級(ASA分級)為Ⅳ、Ⅴ級；（5）行椎板開窗探查、減壓、椎管內(nèi)骨塊復(fù)位；（6）患者加用橫連接、棘突鋼絲內(nèi)固定；（7）需要聯(lián)合前路手術(shù)。其中男性42例，女性18例，年齡27～65歲，平均(45.60±11.49)歲。運用隨機數(shù)字表法將本研究入選患者分為對照組和觀察組，兩組患者性別構(gòu)成及年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 由同一醫(yī)師完成手術(shù)。兩組患者均在氣管插管全身麻醉下進行手術(shù)，患者俯臥位，取后正中縱切口入路，以骨折平面為中心顯露。

1.2.1 對照組手術(shù)方法 切開患者皮膚、皮下和淺筋膜，在患者腰背筋膜表面向兩側(cè)分離牽開，于棘突旁2 cm處縱向切開腰背筋膜，從最長肌與多裂肌間隙進入暴露各弓根釘進針點。

1.2.2 觀察組手術(shù)方法 切開患者皮膚、皮下、淺筋膜及腰背筋膜后，在棘突兩側(cè)骨膜下剝離椎旁肌直達椎板、小關(guān)節(jié)突、橫突后側(cè)，牽開兩側(cè)椎旁肌暴露弓根釘進針點。常規(guī)沖洗切口，放置引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時間(min)、術(shù)中失血量(ml)、術(shù)后引流量(ml)、術(shù)后住院時間(d)、椎體高度矯正率(%)、切口并發(fā)癥發(fā)生率(%)、Cobb角矯正率(%)和Oswestry功能障礙指數(shù)等各項臨床指標(biāo)，同時，分別采用視覺模擬評分法(VAS)于患者術(shù)前和術(shù)后第4天進行疼痛評分觀察患者術(shù)后疼痛程度。其中，手術(shù)時間和術(shù)中出血量以麻醉醫(yī)師記錄為準(zhǔn)；VAS評分及Oswestry功能障礙指數(shù)以向患者進行問卷調(diào)查的形式獲得；椎體高度矯正率和Cobb角矯正率由同一位放射科醫(yī)師在X線及CT影像資料上進行標(biāo)記，客觀測量獲得。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進行分析，對各變量進行正態(tài)性檢驗和描述性分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以絕對值及構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P<0.05則認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 兩組患者椎體高度矯正率(%)、Cobb角矯正率(%)和Oswestry功能障礙指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時間和切口感染率明顯多/長于對照組的，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

組別觀察組對照組P值例數(shù)30 30手術(shù)時間（min）113.57±28.60 156.48±41.48<0.05術(shù)中失血量(ml)213.38±158.53 395.58±135.68<0.05術(shù)后引流量(ml)74.26±18.79 106.57±21.68<0.05術(shù)后住院時間(d)4.45±2.68 8.26±2.65<0.05椎體高度矯正率(%)78.58±11.47 79.96±10.93>0.05 Cobb角矯正率(%)82.86±10.57 80.29±11.43>0.05

2.2 兩組患者手術(shù)后疼痛評分比較 采用VAS評分法對患者術(shù)前和術(shù)后第4天進行疼痛評分，觀察患者術(shù)后疼痛程度，結(jié)果顯示：兩組患者術(shù)后疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但是對照組患者疼痛評分在術(shù)后第4天明顯高于觀察組(P<0.05)。見表2。

表2 對照組和觀察組患者手術(shù)后疼痛評分差異比較(±s，分)

表2 對照組和觀察組患者手術(shù)后疼痛評分差異比較(±s，分)

組別觀察組對照組P值例數(shù)30 30術(shù)前疼痛評分2.85±0.75 2.93±0.72>0.05術(shù)后4 d疼痛評分3.29±1.21 2.18±1.08<0.05

3 討論

椎弓根是整個人體椎體中力學(xué)強度最大的部分，可以承受很大的應(yīng)力，經(jīng)椎弓根螺釘固定可以貫穿人體脊柱的前、中、后柱，因此后路釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)具有三維矯形的作用，它可通過器械的撐開與旋轉(zhuǎn)立體矯正椎體多方骨折和移位。對于單純壓縮性骨折患者，由于患者的椎管并無明顯狹窄，可通過手術(shù)恢復(fù)患者的椎體高度，矯正畸形，最終有效避免患者發(fā)生后遺癥。而對于出現(xiàn)椎體爆裂性骨折的患者，通過內(nèi)固定器械矯正后凸畸形，使后縱韌帶伸展以達到椎管內(nèi)占位物自行復(fù)位的目的，最終可有效恢復(fù)患者壓縮椎體的高度，且固定節(jié)段短，作用可靠，符合脊柱三維固定的原理。而準(zhǔn)確地顯露患者的弓根釘進釘點，將釘置于患者的椎弓根內(nèi)，胸腰椎骨折良好復(fù)位、固定的基礎(chǔ)可避免造成嚴(yán)重并發(fā)癥，這也是胸腰椎骨折患者手術(shù)的關(guān)鍵。

本研究采用椎旁肌間隙入路顯露治療胸腰椎骨折患者臨床療效確切，具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后引流量少、術(shù)后住院時間短、并發(fā)癥低及疼痛程度輕等特點，值得推廣。

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