劉 平

（海南省司法醫(yī)院內(nèi)分泌科，海南 ?？?570208）

據(jù)報道，糖尿病診斷后10年內(nèi)常有明顯的糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN），它是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致糖尿病足潰瘍、感染及壞疽的主要危險因素[1]，因而早期發(fā)現(xiàn)DPN在2型糖尿病的二級和三級預(yù)防中具有較大的臨床價值。目前電生理檢查神經(jīng)傳導(dǎo)速度仍是DPN診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但近年來有諸多研究報道將多倫多臨床神經(jīng)病變評分（TCSS）作為其有效的篩查[2-4]和療效評價工具[5]應(yīng)用于臨床。2009年3月至2012年1月我科應(yīng)用TCSS評分對290例2型糖尿病門診患者進(jìn)行了篩查，并對其中166例患者治療前后TCSS評分變化逐一記錄并分析，為進(jìn)一步掌握TCSS評分在臨床上應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年3月至2012年1月海南省司法醫(yī)院內(nèi)分泌科門診診治290例2型糖尿病患者，均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；男性192例，女性98例，年齡40～75歲，中位年齡56歲，確診2型糖尿病時間為(5.1±3.4)年。290例患者進(jìn)行TCSS評分前均排除頸腰椎病變、感染性多發(fā)性神經(jīng)炎、慢性酒精中毒、藥物中毒、甲狀腺疾病、腫瘤、腦血管后遺癥、外周血管疾病等引起的周圍神經(jīng)病變。

1.2 TCSS評分 TCSS評分由神經(jīng)癥狀、神經(jīng)反射和感覺功能評分三部分組成：神經(jīng)癥狀包括下肢麻木、疼痛、針刺樣感覺、乏力、走路不穩(wěn)及上肢相似癥狀，有計1分，無計0分，共6分；神經(jīng)反射包括踝反射及膝反射，雙側(cè)分別計分，消失計2分，減弱計1分，正常計0分，共8分；感覺功能包括右側(cè)拇趾的痛覺、溫度覺、觸壓覺、振動覺及位置覺，異常計1分，正常計0分，共5分；總分為19分。

1.3 治療分組 TCSS評分總分0～5分者為DPN陰性（-）；6～8分者為輕度DPN(+)；9～11分者為中度DPN（++）；12～19分者為重度DPN（+++）。290例患者均能夠順利配合完成TCSS評分檢查，平均檢查時間為（11±2）min，最短8 min，最長15 min。全組患者中TCSS 0～5分為124例（42.76%），6～19分為166例（57.24%）；其中6～8分52例（17.93%），9～11分72例（24.83%），12～19分42例（14.48%）。將TCSS 166例6～19分患者按照分層隨機化原則（按輕、中、重度DPN分層，用隨機數(shù)字表法進(jìn)行隨機化）分為治療組和對照組各83例，兩組間性別、年齡、確診時間、空腹血糖等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.4 治療方法 治療組：α-硫辛酸（亞寶藥業(yè)太原制藥有限公司生產(chǎn)，商品名：亞寶力舒）600 mg靜注，1次/d，前列地爾（北京泰德制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)，商品名：凱時）10 μg靜滴，1次/d；對照組方案：維生素B121 mg肌內(nèi)注射，1次/d，前列地爾10 μg靜滴，1次/d；兩組均持續(xù)治療14 d。

1.5 觀察指標(biāo)與評價方法 記錄TCSS評分情況，療效評價包括總分均數(shù)及其程度分級變化兩方面：（1）對治療前后TCSS評分變化情況用總分及差值表示，治療前后TCSS評分差值=治療前總分－治療后總分，差值＞0提示TCSS評分改善，支持兩組療效評價為改善，當(dāng)兩組TCSS評分差值有明顯差異則支持兩組的療效不同；（2）比較治療前后TCSS評分分級情況，TCSS評分分級降低判定療效為改善，對于兩組治療后TCSS評分分級有明顯差異，則判定分級低的組的療效優(yōu)于分級高的組。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。治療前后TCSS評分用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計量資料用配對t檢驗或獨立成組t檢驗進(jìn)行差異性比較，單向有序計數(shù)資料用Ridit秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

166例患者治療前TCSS評分平均為（10.18±2.89）分，治療后為（8.70±2.60）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=54.027，P=0.000）；其中治療組治療前TCSS評分平均為（10.19±2.90）分，治療后為（8.38±2.53）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=37.047，P=0.000）；對照組治療前TCSS評分平均為（10.17±2.90）分，治療后為（9.01±2.65）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=39.378，P=0.000）；治療組治療前后的TCSS評分差值與對照組比較，前者TCSS評分改善比例和程度優(yōu)于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.181，P=0.031）。上述結(jié)果支持兩組的療效評價為改善，且治療組的療效優(yōu)于對照組。對兩組治療前后及兩組治療后分別用Ridit秩和檢驗比較DPN程度分級，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），可以判定兩組的療效均為改善，且治療組的療效優(yōu)于對照組，見表1、圖1和圖2。

表1 166例患者治療前后DPN分級比較（例）

圖1 治療組患者治療前后TCSS評分差值分布

圖2 對照組患者治療前后TCSS評分差值分布

3 討 論

我國糖尿病的患病率在近30年有顯著增加，與1980年全國14省市流行病學(xué)資料顯示的糖尿病患病率0.67%相比，2007-2008年經(jīng)全國14個省市流行病學(xué)調(diào)查估計我國20歲以上的成年人糖尿病患病率達(dá)9.7%，由此推測我國將可能已成為世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國家，其中2型糖尿病占90.0%以上[6]。DPN是2型糖尿病主要的慢性并發(fā)癥之一，隨著病程的增加，其發(fā)病率亦升高。糖尿病DPN主要臨床表現(xiàn)為四肢末端麻木、刺痛、感覺異常（呈手套或襪套樣分布），體格檢查示足部皮膚色澤黯淡、汗毛稀少、皮溫較低，痛溫覺、振動覺減退或缺失，踝反射正?；騼H輕度減弱；同時，糖尿病DPN患者易發(fā)生各種無痛性損傷包括燙傷、機械性損傷，尤其是足部潰瘍、感染、壞疽，甚至導(dǎo)致截肢等，上述情況嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量。目前對其主要發(fā)病機制的認(rèn)識是長期高血糖引起體內(nèi)代謝紊亂、微循環(huán)障礙，造成神經(jīng)缺血、缺氧而逐漸發(fā)生的，涉及滲透壓改變、糖基化終末產(chǎn)物、神經(jīng)微血管病變、自身免疫反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)、神經(jīng)營養(yǎng)素和神經(jīng)生長因子不足等多個環(huán)節(jié)，造成神經(jīng)細(xì)胞損傷與壞死、神經(jīng)軸索萎縮或消失、片斷性或進(jìn)展性脫髓鞘病變等一系列病理過程。

近年來，糖尿病DPN的篩查和診斷一直是研究的熱點，已報道的篩查和診斷方法很多，包括下肢神經(jīng)損害評分表（NIS-LL）、密西根神經(jīng)病變篩選表（MNSI）、密西根糖尿病性周圍神經(jīng)病評分表（MDNS）、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀評分（NSS）以及多倫多臨床評分系統(tǒng)（TCSS）等。2011年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會制定的《中國2型糖尿病防治指南（2010年版）》中亦針對糖尿病遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DPN）提出了臨床實用篩查和診斷流程，按照神經(jīng)癥狀有無、五項檢查（踝反射、針刺痛覺、溫度覺、振動覺、壓力覺）是否陽性和神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查是否正常3個步驟序貫進(jìn)行，最終得出確診、臨床診斷、亞臨床診斷、疑似和無DSPN五種結(jié)果[6]。但是，從文獻(xiàn)報道和本研究臨床應(yīng)用實踐來看，TCSS評分是目前糖尿病DPN篩查的有效工具，它不僅與神經(jīng)電生理檢查及腓腸神經(jīng)形態(tài)學(xué)檢查有高度的一致性，還具備簡便、快捷、無痛苦、費用低的特點[2-4]；另外，TCSS的評分分級明確，可以用于DPN的診斷以及判斷DPN的嚴(yán)重程度，與上述2010年版“DSPN臨床實用篩查和診斷流程”相比更具臨床可操作性，這為臨床評價治療方案的效果提供了可能。本研究納入的290例門診糖尿病患者均順利完成TCSS評分檢查，平均檢查時間僅為11 min，其中TCSS 6～19分166例，占門診糖尿病患者的57.24%；劉鳳等[3]對209例2型糖尿病患者進(jìn)行TCSS評分，患者的平均年齡（61±8）歲，病程（6.3±5.4）年，結(jié)果顯示TCSS 6～19分的比例為55.6%，本研究結(jié)果與之相近，再次表明TCSS評分在糖尿病DPN的篩查中具有較好的應(yīng)用價值。

目前文獻(xiàn)報道的2型糖尿病DPN治療療效的評價方法較多，包括采用綜合性癥狀評分（TSS及VAS評分）以及電生理神經(jīng)（正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓神經(jīng)等）傳導(dǎo)速度檢查[7-8]，諸多方法各有利弊。本研究為進(jìn)一步探索TCSS評分系統(tǒng)在治療方案評價方面的臨床價值，將290例患者中TCSS 6～19分的166例隨機分組后給予治療，結(jié)果顯示，166例患者治療前TCSS評分平均高于治療后約1.5分，其中治療組和對照組治療前TCSS評分均明顯高于治療后，采用治療前后的TCSS評分差值法亦發(fā)現(xiàn)治療組TCSS評分改善比例和程度優(yōu)于對照組，分別對兩組治療前后及兩組治療后應(yīng)用Ridit秩和檢驗比較DPN程度分級差異明顯，由此可以判斷，應(yīng)用TCSS評分系統(tǒng)不僅可以較好地反映一個治療方案的療效情況，還可以判斷不同治療方案的療效優(yōu)劣。本研究初步探討了單獨應(yīng)用TCSS評分系統(tǒng)在2型糖尿病DPN治療方案的療效評價方面的臨床價值，與綜合性癥狀評分結(jié)合電生理神經(jīng)檢查相比有一定差距，但與僅采用綜合性癥狀評價療效的方法相比并無差異，因為TCSS評分系統(tǒng)包括了2型糖尿病DPN的神經(jīng)癥狀、神經(jīng)反射和感覺功能評分3個部分，且做到了各部分的量化評價，與神經(jīng)電生理檢查的一致性亦較好，因此其評價結(jié)果具有準(zhǔn)確、簡便、實用的臨床價值，更適合于廣大基層醫(yī)院和?？崎T診推廣應(yīng)用。

綜上所述，TCSS評分是2型糖尿病DPN一項簡便、有效的篩查工具；同時，在不具備神經(jīng)電生理檢查條件下可以單獨作為治療方案療效評價的參考依據(jù)，在基層醫(yī)院和?？崎T診有較好的推廣應(yīng)用價值。在今后的工作中，期待開展進(jìn)一步深入細(xì)化TCSS各項評分與神經(jīng)電生理檢查在2型糖尿病DPN篩查和療效評價中的相關(guān)性研究。

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