孔 亮 桂樹華 王挺剛 王引明 (無錫市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 無錫 214041)

缺血性腦血管疾病是中老年人多發(fā)病，頸動(dòng)脈粥樣硬化癥(CAA)及斑塊是誘發(fā)缺血性腦血管病變的重要高危因素〔1〕。因此，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊(CAAP)的干預(yù)治療對(duì)缺血性腦卒中一、二級(jí)預(yù)防均具有重要意義〔2〕。本研究探討辛伐他汀聯(lián)合馬來酸羅格列酮片(文迪雅)治療CAAP的療效。

1 資料與方法

1.1 資料 選擇2010年7月至2011年12月我院診療的105例CAAP病人，均經(jīng)彩色多普勒超聲確診患有程度不等的CAA或(和)頸動(dòng)脈斑塊。其中，男62例，女43例，年齡42～70〔平均(53.9±11.7)〕歲。根據(jù)治療方法分為觀察組60例及對(duì)照組45例。觀察組60例，平均年齡(67.4±12.8)歲，其中伴2型糖尿病10例，腦梗死19例，高血壓22例，冠心病10例，血脂異常21例，58.3%(35/60)的病人合并兩種及兩種以上慢性病;對(duì)照組45例中，男29例，女16例，平均 (62.6±11.4)歲，伴高血壓14例，2型糖尿病9例，血脂異常16例，腦梗死12例，冠心病16例，57.8%(26/45)合并兩種及以上慢性病。兩組病人平均年齡、性別比例、體重、血壓及血脂水平比較均無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 在治療期間兩組針對(duì)原發(fā)疾病的治療藥物、飲食及生活習(xí)慣保持與治療前一致。觀察組予辛伐他汀20 mg(默克公司)，1次/d;文迪雅 (英國葛蘭素史克公司)起始用量為4 mg/d，1次/d，3個(gè)月后加量至8 mg/d，每日1次或分2次口服。對(duì)照組除不服用文迪雅外，其余治療均同對(duì)照組。

1.2.2 超聲檢測指標(biāo)〔3〕(1)內(nèi)膜-中層厚度(IMT)測量:采用飛利浦HD7彩色超聲診斷系統(tǒng)，頻率為7.5～12.0 MHz。測量時(shí)患者取仰臥位，頭朝向需檢查的對(duì)側(cè)，沿頸動(dòng)脈血管長軸測量。IMT定義為管腔中膜與外膜交界面至內(nèi)膜交界面間最短距離，取三次測量結(jié)果平均值。(2)CAAP積分:應(yīng)用Crouse積分法，忽略單個(gè)斑塊長度，將同側(cè)頸總動(dòng)脈各孤立CAAP最大厚度(mm)相疊加，獲得該側(cè) CAAP積分，兩側(cè)之和即為CAAP總積分。(3)于縱切面上對(duì)斑塊最大厚度進(jìn)行測量(Tmax)，求出橫切面最大面積(Smax)。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)〔4〕晨起空腹，抽取病人靜脈血5 ml，日立7071全自動(dòng)生化儀測定總膽固醇(TC)，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C);普利生血小板聚集儀(LBY-NJ4)測定血黏滯度及血小板最大聚集率(MAR)。QuikRead101 CRP檢測儀比色法測定超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP);全自動(dòng)血凝分析儀Sysmex CA-7000型測定血漿纖維蛋白原(Fib);酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)對(duì)血管內(nèi)皮素(ET)進(jìn)行檢測。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料使用±s方式記錄，計(jì)數(shù)資料使用組間的χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化 兩組干預(yù)6個(gè)月后，觀察組收縮壓、舒張壓分別為(129.0±11.8)mmHg、(80.9±10.1)mmHg，對(duì)照組分別為(134.3 ±11.4)mmHg、(82.5±8.7)mmHg，較治療前顯著改善(P＜0.05)，治療后兩組血壓均無顯著性差異(P＞0.05)。干預(yù)結(jié)束后，兩組病人血脂指標(biāo)均獲得改善(P＜0.05)，但治療后組間無顯著性差異。治療后觀察組MAR、CRP、Fib均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

2.2 干預(yù)前后兩組超聲指標(biāo)結(jié)果 干預(yù)后，兩組病人組IMT、Tmax、Smax及CAPP積分均獲得顯著改善(P＜0.05);觀察組干預(yù)后上述指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2。

2.3 干預(yù)前后兩組血管ET變化 干預(yù)后，兩組病人內(nèi)皮功能均獲得顯著改善(P＜0.05);觀察組干預(yù)后ET水平低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表3。

表1 干預(yù)前后兩組病人實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)變化(±s)

表1 干預(yù)前后兩組病人實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)變化(±s)

與治療前相比:1)P＜0.05;與對(duì)照組相比:2)P＜0.05;下表同

指標(biāo) 對(duì)照組(n=45)觀察組(n=60)TC(mmol/L) 干預(yù)前6.42±1.26 6.31±1.29干預(yù)后 3.79±0.55 3.70±0.49 LDL-C(mmol/L) 干預(yù)前 3.79±0.55 3.70±0.49干預(yù)后 1.83±0.371) 1.61±0.291)MAR(%) 干預(yù)前 64.6±11.45 63.4±11.39干預(yù)后 45.8±6.21) 36.5±7.31)2)CRP(mg/L) 干預(yù)前 15.5±2.4 15.7±3.2干預(yù)后 11.5±1.61) 9.2±2.11)2)Fib(g/L) 干預(yù)前 6.4±1.0 4.7±1.2干預(yù)后 6.5±1.21) 3.1±1.01)2)

表2 干預(yù)前后兩組IMT、Tmax、Smax及CAPP積分比較(±s)

表2 干預(yù)前后兩組IMT、Tmax、Smax及CAPP積分比較(±s)

?

表3 干預(yù)前后兩組病人ET水平的變化(±s，mg/L)

表3 干預(yù)前后兩組病人ET水平的變化(±s，mg/L)

?

3 討論

CAA及CAAP是誘發(fā)各種缺血性腦血管病變重要的獨(dú)立高危因素。研究顯示，腦卒中發(fā)病率隨頸動(dòng)脈狹窄程度增加而呈升高趨勢，且與斑塊穩(wěn)定性密切相關(guān)〔5，6〕。頸動(dòng)脈狹窄程度高于70%的病人行球囊擴(kuò)張支架術(shù)或頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)效果明顯，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床應(yīng)用受限。近年來，內(nèi)皮損傷反應(yīng)的動(dòng)脈硬化發(fā)病機(jī)制學(xué)說獲得不斷肯定，認(rèn)為導(dǎo)致動(dòng)脈硬化的因素包括血小板被血管內(nèi)皮激活，并異常聚集于血管壁，使血液黏滯度高等，而血管內(nèi)皮功能也與動(dòng)脈硬化的發(fā)生有密切關(guān)系。研究表明，動(dòng)脈硬化斑塊的主要組成成分包括:細(xì)胞內(nèi)外的脂質(zhì)(LDL-C)、血管平滑肌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等，而任何一種成分降低均能夠減小斑塊體積〔7〕。

ATVS是一種具有高度選擇性的3-羥基-3-甲基戍二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑，可降低TC、LDL-C，改善血管內(nèi)皮功能，減少炎癥反應(yīng)，抑制血小板聚集，穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。此外，ATVS對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)作用機(jī)制主要包括激活一氧化氮合酶(NOS)活性，提高LDL-C的氧化阻力，阻滯血管平滑肌組織細(xì)胞遷移〔8，9〕、增殖及抗炎，并可阻滯血管內(nèi)皮脂質(zhì)的沉積，并抑制內(nèi)膜新血管的生成，促進(jìn)斑塊的穩(wěn)定。本組中，應(yīng)用阿托伐他汀后，兩組的血脂得到穩(wěn)定及改善的同時(shí)，IMT、Tmax、Smax及CAPP積分均較治療前獲得顯著改善。

馬來酸羅格列酮是過氧化物酶體生長因子活化受體-γ(PPAR-γ)的高度選擇性配體，能夠激動(dòng) PPAR-γ，從而導(dǎo)致與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)基因表達(dá)物質(zhì)的合成受限，發(fā)揮對(duì)血管平滑肌增殖及遷移的抑制作用，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞。除降糖作用以外，還可糾正脂代謝紊亂，提高血漿脂聯(lián)素濃度，降低血壓，改善凝血及纖溶異常，減少CRP水平，緩解血管炎性反應(yīng)而起到防治動(dòng)脈粥樣硬化、降低IMT的作用〔10〕。且與另一種抗血小板藥物阿司匹林比較，文迪雅在發(fā)揮抑制頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚作用的同時(shí)，不會(huì)對(duì)環(huán)氧合酶-2(COX-2)產(chǎn)生不良影響。本組中，干預(yù)結(jié)束后，觀察組血管內(nèi)皮功能獲得顯著改善。推測其此類作用與抑制血小板活化，緩解炎癥反應(yīng)有關(guān)。而其他學(xué)者認(rèn)為文迪雅在緩解動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)炎癥反應(yīng)同時(shí)還可改變斑塊內(nèi)組成(斑塊內(nèi)巨噬細(xì)胞、脂質(zhì)相對(duì)減少，而平滑肌細(xì)胞增多)，也部分解釋了本研究結(jié)果。

1 許祖建，戴小華，顧健霞.養(yǎng)肝益水顆粒對(duì)高血壓病病人內(nèi)皮功能的影響〔J〕.中國中醫(yī)急癥，2012;21(2):182-4.

2 Mizuguchi Y，Oishi Y，Miyoshi H，et al.Impact of statin therapy on left ventricular function and carotid arterial stiffness in patients with hypercholesterolemia〔J〕.Circ J，2008;72(4):538-44.

3 方向陽，吳金玲，牛紅育，等.老年高血壓病人動(dòng)脈僵硬度的影響因素〔J〕.中華高血壓雜志，2009;17(8):716-9.

4 王士雯.老年退行性心臟瓣膜病及血管鈣化的臨床與基礎(chǔ)研究的回顧與展望〔J〕.中華老年多器官疾病雜志，2010;9(1):5-7.

5 lkeda T，Sakurai J，Nakayama D，et al.Pravastatin has an additional depressor effect in patients undergoing long-term treatment with antihypertensive drugs〔J〕.Am J Hypertens，2004;17(6):502-6.

6 李 征，李茹香，武新民，等.MMP-9與TGF-β1在高血壓血管重構(gòu)中的作用及阿托伐他汀的干預(yù)研究〔J〕.中國藥物與臨床，2008;8(2):113-5.

7 杜祥穎，李坤成.鈣化性心臟瓣膜病的影像學(xué)診斷〔J〕.中華老年多器官疾病雜志，2010;9(1):12-4.

8 陳月云，王 星，程光華，等.老年退行性心臟瓣膜病患者免疫炎癥因子的觀察〔J〕.臨床心血管病雜志，2011;27(5):371-3.

9 段 欣.彩色多普勒超聲心動(dòng)圖對(duì)老年退行性心臟瓣膜病變的診斷價(jià)值〔J〕.中國超聲診斷雜志，2005;6(3):212-3.

10 劉 靜，張向陽，黃 定，等.老年退行性心臟瓣膜病對(duì)心功能及心律失常情況的影響〔J〕.臨床醫(yī)學(xué)工程，2010;17(9):30-1.