張志娟 張傳蓮 (沂水中心醫(yī)院，山東 沂水 276400)

術(shù)后疲勞綜合征(POFS)是外科術(shù)后常見和主要的并發(fā)癥之一，主要與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后營養(yǎng)不良及代謝狀況惡化、骨骼肌收縮力和耐力下降、炎癥反應(yīng)、免疫功能損傷有關(guān)，直接延長患者康復(fù)時(shí)間，降低患者生活質(zhì)量〔1〕。對(duì)于高齡(≥60歲)食道癌患者，POFS是阻礙患者術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量的重要因素，部分患者甚至不能通過自身調(diào)節(jié)來克服POFS而需長期接受臨床支持。腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)較腸外營養(yǎng)(PN)能明顯減少患者胃腸道術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，且病死率無增加。本文擬探討高齡食管癌患者術(shù)后采取早期EN加PN支持能否減輕高齡患者POFS的嚴(yán)重度，縮短POFS的病程。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2006年1月至2011年1月，我科食管癌患者98例，其中男67例，女31例;平均年齡(66.3±6.4)歲。術(shù)前診斷明確，手術(shù)方式為經(jīng)左胸后外側(cè)切口切除食管，39例行弓下吻合，25例弓上吻合，22例行左頸部吻合，經(jīng)右胸(三切口)左頸部吻合12例。本組患者均符合下列入選標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床診斷明確，均符合手術(shù)指征;(2)體重近期內(nèi)無明顯下降;(3)不伴有糖尿病或其他慢性病;(4)無膿毒血癥征象;(5)血生化、血常規(guī)及肝、腎功能檢驗(yàn)結(jié)果正常;(6)呼吸系統(tǒng)功能術(shù)前篩選檢查(包括臨床檢查、肺功能檢查)結(jié)果正常;(7)術(shù)前心功能正常。所選患者術(shù)前均簽署知情同意書。隨機(jī)分為觀察組(EN+PN組)49例，對(duì)照組(PN組)49例。兩組患者年齡、性別、疾病等一般資料比較差異無顯著意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 營養(yǎng)實(shí)施方法 觀察組給予PN+勻漿膳EN，營養(yǎng)支持的目標(biāo)是達(dá)到 30 kCal·kg－1·d－1，其中脂肪供熱 50% ～60%，碳水化合物供熱40% ～50%，熱氮比為1∶130，蛋白質(zhì)為1.09 kg/d。給予 20%中長鏈脂肪乳 250 ml、復(fù)方氨基酸250 ml、高糖200 ml靜脈滴注，其余熱卡由勻漿膳供給。術(shù)中經(jīng)吻合口置入十二指腸營養(yǎng)管深度超過十二指腸降段。經(jīng)鼻腸管應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)泵泵入營養(yǎng)液(勻漿膳)，術(shù)后6～24 h開始，手術(shù)后當(dāng)天500 ml，術(shù)后第1天起予全量1 500 ml/d，不足之能量和液體由靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充;同時(shí)給予生長激素。對(duì)照組予靜脈高營養(yǎng)，能量為脂肪占35%，碳水化合物占49%，熱氮比為1∶131，目標(biāo)亦是熱卡達(dá)到 30 kCal·kg－1·d－1。

自制勻漿膳配方及制作方法饅頭(面粉)或大米粉、雞蛋、嫩瘦肉、牛奶、適量蔬菜、適量糖、鹽、食用油，將選擇的食物按一定數(shù)量稱量備用，制熟后裝入電動(dòng)攪拌機(jī)內(nèi)磨碎攪拌成勻漿。消毒后配制成每份(200～300 ml)，便于臨床使用。一般當(dāng)天使用，最多在冰箱內(nèi)冷藏保存24 h。

1.3 監(jiān)測方法 ①疲勞的定量:患者分別于術(shù)前、術(shù)后第4天和第7天使用視覺模擬疲勞尺(VAS)〔2〕估計(jì)疲勞的主觀感覺，每次測試均由同一名護(hù)士向患者解說清楚計(jì)量尺的標(biāo)度(1～10)?；颊咴诓恢獣云渌闆r和對(duì)以往的測定值不作討論的情況下，即完全排除主觀意念下進(jìn)行單獨(dú)計(jì)分(無疲勞:l～2分，感覺尚可，過度活動(dòng)時(shí)乏力，睡眠正常;輕度疲勞:3～5分，能維持日常生活活動(dòng)，偶可稍用力活動(dòng)，睡眠時(shí)間無增多;較疲勞:6～8分，僅能從事部分日常生活活動(dòng)，上樓梯、散步時(shí)感到費(fèi)力，睡眠增多;極度疲勞:9～10分，無法進(jìn)行日?；顒?dòng)或極短的步行，極需睡眠)。②檢測疲勞指標(biāo):肱三頭肌皮褶厚度(TSF)及上臂肌圍(AMC)測定。③所有患者于術(shù)前、術(shù)后第7天清晨6點(diǎn)抽取空腹靜脈血，檢測血漿總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)水平。④所有患者術(shù)后第4、第7天留取24 h尿，由以下公式計(jì)算氮平衡:氮平衡 =每日氮入量(g/d)－〔24 h尿中尿素氮(g/d)+3 g/d〕。

2 結(jié)果

2.1 疲勞的評(píng)價(jià) 觀察組患者VAS評(píng)分在術(shù)后第4天出現(xiàn)上升，其程度明顯輕于對(duì)照組;到術(shù)后第7天，基本恢復(fù)到術(shù)前水平。對(duì)照組患者術(shù)后第4天VAS評(píng)分顯著提高，術(shù)后第7天疲勞程度未恢復(fù)到術(shù)前水平。見表1。術(shù)前兩組TSF、AMC比較無顯著差異;術(shù)后7 d觀察組與對(duì)照組TSF、AMC均較術(shù)前降低(P＜0.01)，且對(duì)照組術(shù)后TSF、AMC較觀察組降低明顯(P＜0.01)。見表2。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分比較(±s，n=49)

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分比較(±s，n=49)

與對(duì)照組比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01;下表同

?

2.2 血液學(xué)檢測指標(biāo)變化 兩組術(shù)后TP和ALB均較術(shù)前下降(P＜0.05)，下降幅度以對(duì)照組明顯(P＜0.01)。見表3。

表2 兩組手術(shù)前后TSF、AMC比較(±s，n=49)

表2 兩組手術(shù)前后TSF、AMC比較(±s，n=49)

?

表3 兩組患者手術(shù)前后ALB、TP水平比較(x ±s，n=49，g/L)

2.3 氮平衡 對(duì)照組術(shù)后第7天仍處于負(fù)氮平衡，而觀察組術(shù)后第4天即接近正氮平衡，術(shù)后第7天已達(dá)到正氮平衡。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間氮平衡情況比較(±s，n=49)

表4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間氮平衡情況比較(±s，n=49)

?

2.4 兩組患者住院時(shí)間比較 觀察組患者住院時(shí)間為(20.5±2.6)d，明顯低于對(duì)照組(26.2±3.3)d(P＜0.05)。

3 討論

食管癌患者由于術(shù)前存在不同程度吞咽困難、攝食受限，加之手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)面大，手術(shù)后行持續(xù)胃腸減壓，較長時(shí)間內(nèi)不能恢復(fù)正常飲食，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，嚴(yán)重者發(fā)生水電解質(zhì)紊亂，機(jī)體免疫力下降，誘發(fā)術(shù)后感染及吻合口瘺，延緩患者康復(fù)。在減少手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)，患者圍術(shù)期的處理越來越受到重視，其中減少病人術(shù)后應(yīng)激、減輕炎癥反應(yīng)和POFS的發(fā)生是促進(jìn)病人康復(fù)的重要環(huán)節(jié)〔3〕。研究表明，圍術(shù)期的營養(yǎng)支持對(duì)改善POFS有顯著作用。另外，高齡高?；颊咝g(shù)前多伴不同程度的并發(fā)癥，術(shù)后減少補(bǔ)液量不能滿足患者的生理需求，影響切口及吻合口的愈合;而大量輸液又增加老年患者的心、肺負(fù)荷，加重原發(fā)病，不利于康復(fù)。有研究顯示，食管癌術(shù)后患者未給予足夠營養(yǎng)可使部分患者產(chǎn)生“能量負(fù)債”，導(dǎo)致并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加和住院時(shí)間延長〔4〕。因此，對(duì)高齡食管癌手術(shù)患者，入院時(shí)即正確評(píng)估其營養(yǎng)狀況，尤其對(duì)術(shù)前存在營養(yǎng)不良的患者更應(yīng)進(jìn)行圍術(shù)期營養(yǎng)支持，最大限度地糾正負(fù)氮平衡，改善營養(yǎng)狀況，促進(jìn)機(jī)體的康復(fù)。

當(dāng)前營養(yǎng)支持途徑選擇的標(biāo)準(zhǔn)是應(yīng)用全營養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時(shí)腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用〔5〕。PN雖能給患者補(bǔ)充營養(yǎng)和水分，但長期使用易致腸黏膜萎縮，腸道通透性增加和腸道菌群失調(diào)，而導(dǎo)致細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，導(dǎo)致腹腔內(nèi)其他器官感染。EN循生理途徑給予營養(yǎng)物質(zhì)，營養(yǎng)素隨門靜脈入肝，有利于蛋白質(zhì)合成，同時(shí)降低內(nèi)毒素血癥及菌群移位的發(fā)生，并且費(fèi)用較PN低，易于操作和護(hù)理〔6，7〕。經(jīng)鼻十二指腸營養(yǎng)支持，很好地避免了患者術(shù)后輸注大量液體，可滿足的生理需求。

自制勻漿膳與成品腸內(nèi)營養(yǎng)制劑相比有以下優(yōu)點(diǎn)〔8〕:①食物來源方面，勻漿膳所選的食物均為天然新鮮、食物，且類似于正常人的膳食結(jié)構(gòu)，營養(yǎng)平衡，滲透壓正常，對(duì)胃腸道無刺激作用，容易消化吸收;含有來自食物的天然纖維素，預(yù)防便秘并有利于維持腸黏膜的正常功能。②制作和應(yīng)用方面，勻漿膳由營養(yǎng)師現(xiàn)配現(xiàn)用，還可根據(jù)患者的病情隨時(shí)調(diào)整勻漿膳的配方、能量與密度，滿足不同患者的營養(yǎng)需要;無需特殊的技術(shù)和設(shè)備，應(yīng)用簡單、方便、安全。③費(fèi)用方面，勻漿膳的費(fèi)用只有商品型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的1/8，提供同等的熱卡與氮量，大大降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用。已有研究發(fā)現(xiàn)，勻漿膳可明顯減少便秘、腹瀉及反流的發(fā)生率，長期使用無明顯副作用〔9〕。

1 Zargar-Shoshtari K，Hill AG.Postoperative fatigue:a review〔J〕.World J Surg，2009;33(4):738-45.

2 董千銅，章曉東，余 震，等.胃癌患者術(shù)后疲勞綜合征的中西醫(yī)結(jié)合治療研究〔J〕.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010;30(10):1037.

3 周 鋒，張培趁，余 震，等.ω-3多不飽和脂肪酸對(duì)胃癌病人術(shù)后炎性反應(yīng)和疲勞綜合征的影響〔J〕.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2012;19(11):11.

4 Scurlock C，Mechanick JI.Early nutrition support in the intensive care unit:a US perspective〔J〕.Curr Opin Clin Nutr Metab Care，2008;11(2):152-5.

5 黎介壽.臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展趨勢〔J〕.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2010;17(1):13.

6 曾 萍，時(shí)玉新.食道癌圍術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用及護(hù)理〔J〕.臨床合理用藥，2011;4(11):165.

7 李 勃，劉 凱，蘇旅明，等.高齡肺切除患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的分析〔J〕.臨床肺科雜志，2010;15(8):1084-6.

8 張麗婭.食療及自制勻漿膳在防治腸內(nèi)營養(yǎng)患者消化道并發(fā)癥中的應(yīng)用和效果分析〔J〕.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011;17(21):38.

9 金先銀，何 軍，王建斌.自制勻漿膳在慢性阻塞性肺疾病患者機(jī)械通氣中的應(yīng)用價(jià)值〔J〕.臨床醫(yī)學(xué)，2009;29(7):8.