冀 陽 胡新生 郭國營 (新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院泌尿外2科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

開放手術(shù)和腔內(nèi)手術(shù)是目前治療良性前列腺增生(BPH)最常用的方法。恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)(SPP)是我國應(yīng)用最多、最廣泛的前列腺開放手術(shù)方式。經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)(TKRP)是在傳統(tǒng)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新的手術(shù)方法，也是一種經(jīng)典的腔內(nèi)手術(shù)方法。本研究通過比較TKRP和SPP兩種手術(shù)方法治療BPH的臨床療效和安全性，探討兩種手術(shù)對患者性功能的影響，旨在為BPH患者選擇合適的手術(shù)方式提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月至2011年6月我院收治的200例擬擇期手術(shù)治療的BPH者為研究對象，入選標(biāo)準(zhǔn):所有患者均經(jīng)過直腸指診、前列腺B超檢查、最大尿流率(Qmax)測定、國際前列腺癥狀評分表(IPSS)評分診斷為BPH;血漿前列腺特異性抗原(PAS)＜4 ng/ml，并經(jīng)前列腺穿刺活檢排除前列腺癌;IPSS評分≥10分，生活質(zhì)量(QOL)評分≥4分〔1〕;入組前應(yīng)用非那雄胺及坦索羅辛等藥物治療1個月以上但效果欠佳;勃起功能國際問卷(IIEF-5)評分＞21分，患者配偶健在，能正常體外排精。排除尿道狹窄、泌尿系感染、膀胱結(jié)石、神經(jīng)源性膀胱疾病、心肺肝腎功能不全、凝血功能不全以及前列腺癌。患者臨床表現(xiàn)為進行性排尿困難、夜尿增多、尿頻、尿急、尿線變細及尿終滴瀝。200例患者采用數(shù)字表法隨機分為電切手術(shù)組和開放手術(shù)組，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)由同一個手術(shù)組施行，電切手術(shù)組采用TKRP治療，開放手術(shù)組采用SPP治療。

電切手術(shù)組:所用儀器為英國佳樂雙極等離子體連續(xù)灌洗電切鏡切割系統(tǒng)及影像監(jiān)視系統(tǒng)，雙極切割功率180 W，凝固功率80 W。采用硬膜外阻滯麻醉滿意后，患者取截石位，常規(guī)消毒，連接好電視監(jiān)視系統(tǒng)。在電視監(jiān)視鏡下經(jīng)尿道置入電切鏡，首先觀察雙輸尿管開口、前列腺部尿道、膀胱各壁、精阜及尿道括約肌等情況，確定雙側(cè)輸尿管口位置、精阜至膀胱頸部的距離及前列腺尿道長度。有膀胱結(jié)石時先行碎石，然后再行電切術(shù)。于膀胱頸口6點處開始切除，至精阜終止，于12點處切至增生腺體達包膜，并自內(nèi)向外切除兩側(cè)葉，然后切除5、7點處腺體，邊切邊電凝止血，最后修整前列腺尖部及整個創(chuàng)面，且避免損傷尿道外括約肌，嚴密止血后用Ellik式排空器排空切除的前列腺組織。術(shù)畢留置F22三腔氣囊導(dǎo)尿管，氣囊注水30～50 ml并加壓牽引，用生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱至沖洗液清亮，術(shù)后給予止血、抗感染治療，保持引流通暢。

開放手術(shù)組:下腹部正中切口，切開膀胱后環(huán)形切開膀胱頸前列腺表面黏膜，直至前列腺組織，用食指鈍性分離出前列腺組織。5，7點位縫合止血。2-0可吸收線重塑膀胱頸。術(shù)畢留置F22三腔氣囊導(dǎo)尿管，氣囊內(nèi)注水外壓迫前列腺窩。關(guān)閉膀胱。術(shù)后處理同電切手術(shù)組。

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

一般資料 電切手術(shù)組(n=106)開放手術(shù)組(n=94) P值年齡(歲)52.71±4.43 53.07±4.76 0.290 IPSS(分) 28.09±3.07 27.57±3.12 0.118 QOL(分) 4.27±0.52 4.16±0.47 0.060 IIEF-5(分) 24.64±2.90 24.81±2.92 0.340 Qmax(ml/s) 6.83±1.90 6.92±2.01 0.372前列腺體積(cm3) 45.78±5.39 44.89±5.28 0.120前列腺Ⅱ°/Ⅲ°(n) 64/42 56/38 0.908伴急性尿潴留(n)45 36 0.550

1.3 觀察指標(biāo) (1)兩組手術(shù)及術(shù)后有關(guān)資料(包括手術(shù)時間、膀胱沖洗時間、尿管留置時間、術(shù)后住院時間);(2)術(shù)后隨訪6個月，觀察兩組術(shù)前和術(shù)后6個月(術(shù)后)IPSS評分、QOL評分、Qmax以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況;(3)性功能評價:術(shù)后3個月和12個月根據(jù)IIEF-5評分表進行問卷調(diào)查，詢問患者晨間陰莖勃起和射精情況，統(tǒng)計勃起功能障礙(ED)和逆行射精。(4)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件分析，計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及術(shù)后有關(guān)資料比較 電切手術(shù)組手術(shù)時間、膀胱沖洗時間、留置導(dǎo)尿管時間、術(shù)后住院時間顯著低于開放手術(shù)組(P＜0.01)。見表2。

表2 兩組手術(shù)及術(shù)后有關(guān)資料比較(±s)

表2 兩組手術(shù)及術(shù)后有關(guān)資料比較(±s)

組別 n (min)時間(d)時間(d)時間(d)開放手術(shù)組 94 110.63±32.077.51±2.18 11.24±3.2616.73±4.85電切手術(shù)組 106 61.41±17.063.26±0.91 6.01±1.67 8.27±2.30 t值 － 13.762 18.391 14.520 16.049 P值 － 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組手術(shù)前后IPSS、QOL評分及Qmax比較 電切手術(shù)組和開放手術(shù)組術(shù)前IPSS、QOL評分及Qmax比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.186、1.562、0.325，均 P ＞0.05)。手術(shù)后兩組患者均獲隨訪3個月，術(shù)后電切手術(shù)組和開放手術(shù)組IPSS、QOL評分顯著下降，與術(shù)前比較均有顯著性差異(t=77.828、55.305，38.870、39.970;均 P ＜0.01)，而 Qmax顯著上升，與術(shù)前比較均有顯著性差異(t=28.291，21.276;均P＜0.01);且術(shù)后電切手術(shù)組IPSS、QOL評分及Qmax與開放手術(shù)組比較有顯著性差異(t=22.647、9.328、11.051，均 P ＜0.01)。見表 3。

表3 兩組手術(shù)前后IPSS、QOL評分及Qmax比較(±s)

表3 兩組手術(shù)前后IPSS、QOL評分及Qmax比較(±s)

與術(shù)前比較:1)P＜0.05;與開放手術(shù)組比較:2)P＜0.05

組別 n IPSS(分)術(shù)前 術(shù)后QOL(分)術(shù)前 術(shù)后Qmax(ml/s)術(shù)前 術(shù)后開放手術(shù)組 94 27.57±3.12 10.47±2.911) 4.16±0.47 1.54±0.431) 6.92±2.01 19.73±5.481)電切手術(shù)組 106 28.09±3.07 3.65±1.011)2) 4.27±0.52 1.06±0.291)2) 6.83±1.90 31.24±8.681)2)

2.3 兩組術(shù)后性功能比較 電切手術(shù)組術(shù)后3個月、12個月勃起障礙和逆行射精發(fā)生率均低于開放手術(shù)組(χ2=23.986、30.409、4.580、5.841，均 P ＜0.05)。見表 4。

表4 兩組術(shù)后性功能比較〔n(%)〕

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥主要表現(xiàn)為:尿失禁、尿道狹窄、繼發(fā)性出血、切口感染、膀胱痙攣等，電切手術(shù)組術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)性出血 3例(2.8%)，膀胱痙攣 23例(21.7%)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為24.5%(26/106);開放手術(shù)組出現(xiàn)尿失禁10例(10.6%)，尿道狹窄7例(7.4%)，繼發(fā)性出血11例(11.7%)，切口感染5例(5.3%)，膀胱痙攣48例(51.1%)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為76.4%(81/94)，兩組比較有顯著性差異(χ2=76.094，P ＜0.01)。

3 討論

SPP是我國基層醫(yī)院廣泛開展的前列腺開放手術(shù)，其方法較簡單，容易掌握，適應(yīng)證廣，不論前列腺大小及中葉肥大均可采用。但由于該術(shù)式對周圍組織器官損傷較大，手術(shù)風(fēng)險大，術(shù)中出血多和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，患者痛苦較大而制約了其臨床應(yīng)用〔2〕。TKRP具有傳統(tǒng)的單極電切TURP的優(yōu)點。采用此技術(shù)進行前列腺電切，切割組織時表面溫度在40℃ ～70℃，相對溫度較低，只有很淺的熱穿透;而且采用高聚焦可以精確切割，對周圍組織損傷輕微，不會造成包膜穿透;此外，在雙極電切時可以使深層組織產(chǎn)生2～3 cm的凝固層，有助于術(shù)中止血，因此縮短了手術(shù)時間;使用生理鹽水作為介質(zhì)和沖洗液，減少產(chǎn)生電切綜合征的風(fēng)險，避免了由于沖洗液大量吸收而發(fā)生水中毒;此外，手術(shù)操作易掌握，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低〔3，4〕。

由于TKRP在切割過程中形成的2～3 cm的凝固層可以起到快速止血和有效止血的作用，使術(shù)野的清晰度提高，節(jié)省了術(shù)中止血時間，手術(shù)時間相應(yīng)縮短。由于PKRP止血效果好，術(shù)后沖洗時間短，明顯縮短了留置導(dǎo)尿時間，患者術(shù)后恢復(fù)快，平均住院時間減少〔5〕。本研究結(jié)果說明TKRP術(shù)后患者下尿路梗阻癥狀明顯解除，前列腺增生癥狀明顯改善，術(shù)后患者的尿流率顯著上升，生活質(zhì)量得到提高。國外有研究報道，TKRP具有患者住院時間短、滿意度高和術(shù)后并發(fā)癥少的特點〔6〕。表明TKRP手術(shù)方式臨床療效好，本研究結(jié)果與文獻報道結(jié)果一致。

BPH術(shù)后性功能障礙主要表現(xiàn)為勃起障礙和逆行射精。勃起障礙主要與支配陰莖勃起的盆腔神經(jīng)叢的解剖損傷有關(guān)。BPH手術(shù)治療時的各種侵襲性操作引起的不良刺激可能在術(shù)后對患者的性生活產(chǎn)生陰影，從而誘發(fā)勃起障礙和性欲減退〔7〕。SPP手術(shù)時，可吸收線縫扎5、7點處前列腺動脈為常規(guī)操作，雖然可以有效止血，但如果縫扎的深度掌握不佳，極易引起神經(jīng)束損傷，這也是導(dǎo)致勃起功能障礙的解剖學(xué)基礎(chǔ)。行TKRP過程中，電極使前列腺組織形成2～3 cm的凝固層，術(shù)中出血少，術(shù)野清晰，加之有效沖洗等，均可以降低前列腺包膜損傷，并且在保證手術(shù)效果的前提下可以使海綿體神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)得到保護，從而降低術(shù)后患者勃起功能障礙的發(fā)生〔8〕。本研究結(jié)果提示TKRP術(shù)式可以降低勃起功能障礙的發(fā)生。術(shù)中膀胱頸部的完整性受到破壞及內(nèi)括約肌功能障礙是導(dǎo)致逆行射精的主要原因。TKRP術(shù)式可以降低逆行射精的發(fā)生。其原因可能與SPP手術(shù)過程中切割范圍、縫扎深度不佳使膀胱頸部功能異常，神經(jīng)支配失調(diào)所致〔9〕。因此，手術(shù)中應(yīng)盡量保留部分膀胱內(nèi)括約肌對保存順行射精功能有益。

本研究發(fā)現(xiàn)，TKRP的近期并發(fā)癥主要是輕度的膀胱痙攣不適和繼發(fā)性出血。由于不切開膀胱，膀胱痙攣不適均較輕，患者大多可以耐受;而且電切同時創(chuàng)面形成的凝固層有較好的止血效果，術(shù)后僅少數(shù)患者發(fā)生繼發(fā)性出血現(xiàn)象。此外，TKRP切割時切割組織表面溫度相對較低，而且切割速度快，切割確切，熱穿透較淺，對靶組織及周圍組織的損傷輕微，可有效防止尿道外括約肌的熱損傷，無尿失禁、尿道狹窄等并發(fā)癥〔10〕。而開放手術(shù)并發(fā)尿失禁、尿道狹窄、繼發(fā)性出血、切口感染、膀胱痙攣等并發(fā)癥明顯增加，特別是由于腹部切口的存在，使患者活動受限而發(fā)生感染等并發(fā)癥亦增多〔11〕。

綜上所述，TKRP是治療BPH的一種安全、有效、對患者性功能影響小的手術(shù)方法，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后患者恢復(fù)快、明顯提高患者術(shù)后生活質(zhì)量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，是治療BPH的理想術(shù)式，值得臨床推廣應(yīng)用。

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