熊含春 陳雄林 (南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，江西 南昌 330006)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)作為一種創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少以及術(shù)后恢復(fù)快的手術(shù)越來越多地被臨床上所應(yīng)用〔1〕。但由于LC手術(shù)中所產(chǎn)生的氣腹會(huì)導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)激活。應(yīng)激反應(yīng)容易引起高碳酸血癥以及腹腔內(nèi)高壓綜合征，從而對(duì)機(jī)體的內(nèi)分泌、免疫以及呼吸循環(huán)系統(tǒng)均造成了影響〔2〕。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2011年12月我院收治的老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者共148例，其中男93例，女55例。ASA分級(jí)中I級(jí)87例，II級(jí)61例。年齡60～79〔平均(67.2±6.7)〕歲。根據(jù)麻醉方式不同分為三組，排除膽囊腫瘤、膽囊炎、胰腺炎、心肺功能不全、糖尿病史以及合并內(nèi)分泌疾病者。

1.2 方法 患者入手術(shù)室后平臥15 min后開放上肢靜脈，輸入乳酸林格液。A組48例選擇靜脈注射丙泊酚2 mg/kg，芬太尼4 μg/kg麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)后采用異氟烷吸入維持，濃度為2%。B 組49 例患者使用瑞芬太尼0.2 μg·kg－1·min－1、丙泊酚 1.5 mg/kg 誘導(dǎo)，誘導(dǎo)后采用瑞芬太尼0.2 μg·kg－1·min－1以及丙泊0.1 mg·kg－1·min－1維持。C組51例患者采用丙泊酚2 mg/kg，瑞芬太尼 3 μg/kg誘導(dǎo)，誘導(dǎo)后采用七氟烷(N20:02各1 L/min)吸入，聯(lián)合丙泊酚0.1 mg·kg－1·min－1維持。患者術(shù)中監(jiān)測(cè)心率(HR)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)以及平均動(dòng)脈壓(MAP)，連續(xù)監(jiān)測(cè)至手術(shù)結(jié)束，術(shù)后進(jìn)行VAS疼痛評(píng)分。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 患者分別于麻醉前(T1)、切皮前(T2)、膽囊切除時(shí)(T3)、術(shù)畢拔管后30 min(T4)4個(gè)時(shí)間點(diǎn)抽取外周靜脈血3 ml，采用放射免疫分析法檢測(cè)血清皮質(zhì)醇(Cor)，采用氧化酶法檢測(cè)患者血糖(Glu)濃度，全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)白介素-6(IL-6)以及血清C反應(yīng)蛋白(CRP)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0軟件，計(jì)量資料采用±s表示進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料對(duì)比 三組患者年齡、體重指數(shù)、氣腹時(shí)間、VAS評(píng)分以及手術(shù)時(shí)間對(duì)比中，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P＞0.05)。見表1。

2.2 三組患者術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比 三組患者術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比中，B 組患者 T2、T3、T4時(shí)間段中收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)要顯著低于 A、C 組(P ＜0.05)。B 組患者 T2、T3、T4時(shí)間段中MAP、SpO2要顯著低于A、C組(P＜0.05)。見表2。

2.3 圍麻醉期 Cor、Glu、IL-6及 CRP的變化對(duì)比 B組 T2、T3、T4時(shí)間段中 Cor、Glu、IL-6及 CRP要顯著低于 A、C 組(P ＜0.05)。見表3。

表1 三組患者一般資料對(duì)比(±s)

表1 三組患者一般資料對(duì)比(±s)

項(xiàng)目 n 年齡(歲)體重指數(shù)(kg/m2)氣腹時(shí)間(min)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)后VAS評(píng)分A組 48 64.5±4.8 23.3±2.8 38.6±9.6 44.1±10.4 6.54±1.03 B組 49 67.2±6.7 22.9±2.5 40.2±10.345.5±10.8 6.43±1.02 C組 51 69.6±8.3 23.6±2.9 37.8±8.9 43.6±9.4 6.47±0.97

表2 三組患者術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比(±s)

表2 三組患者術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比(±s)

與另外兩組比較:1)P＜0.05，下表同

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表3 圍麻醉期Cor、Glu、IL-6及CRP的變化對(duì)比(±s)

表3 圍麻醉期Cor、Glu、IL-6及CRP的變化對(duì)比(±s)

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3 討論

膽囊切除手術(shù)已經(jīng)從傳統(tǒng)開腹手術(shù)過渡到腹腔鏡手術(shù)為主。而在LC呈現(xiàn)其手術(shù)創(chuàng)傷小，損傷小，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)同時(shí)，其手術(shù)相關(guān)的不良反應(yīng)也逐漸浮現(xiàn)出來了〔3〕。尤其是術(shù)中的CO2氣腹所導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體的呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)以及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)均造成了較大的影響。老年LC中產(chǎn)生的手術(shù)刺激以及人工氣腹等對(duì)機(jī)體的循環(huán)、呼吸及神經(jīng)系統(tǒng)均造成不同程度的影響〔4〕。此外，老年患者本身機(jī)體耐受力差造成的麻醉耐受及手術(shù)耐受降低等均對(duì)LC術(shù)后造成不良影響，因此相應(yīng)的麻醉手段選擇以達(dá)到機(jī)體最小化應(yīng)激反應(yīng)顯得尤為重要〔5〕。丙泊酚為一種新型的短效靜脈買醉藥，其代謝迅速，藥物起效快且恢復(fù)平穩(wěn)，而且丙泊酚可以擴(kuò)張外周血管，導(dǎo)致竇房結(jié)興奮的抑制，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的一氧化氮(NO)合成等，并降低壓力感受器對(duì)低血壓的反應(yīng)而最終對(duì)CO2氣腹導(dǎo)致的心律增快、血壓升高均有抑制作用〔6〕。瑞芬太尼為一種新型強(qiáng)效的μ受體激動(dòng)劑，其自身具有強(qiáng)烈的鎮(zhèn)痛效果，并能迅速水解，作用消失較快，體內(nèi)無蓄積，即使大劑量維持下也不會(huì)影響術(shù)后蘇醒時(shí)間〔7〕。Milne等〔8〕研究顯示瑞芬太尼能通過抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)而達(dá)到降低Cor的分泌作用。此外，瑞芬太尼還能直接作用于血管當(dāng)中促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO和前列腺素，從而導(dǎo)致內(nèi)皮依賴性的血管舒張后低血壓。由于丙泊酚主要為鎮(zhèn)靜效果好，而鎮(zhèn)痛較差，瑞芬太尼具有強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，因此當(dāng)兩者聯(lián)合使用下，其催眠及鎮(zhèn)痛上具有協(xié)同作用〔9〕。加之丙泊酚本身的降低外周血管阻力及靜脈張力等多重作用，從而丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼能夠產(chǎn)生較強(qiáng)的抑制心血管應(yīng)激反應(yīng)。Cor作為機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)中與應(yīng)激反應(yīng)最密切的激素，低表達(dá)表明機(jī)體應(yīng)激刺激相對(duì)低，IL-6以及CRP為較為靈敏的反映組織損傷的炎癥指標(biāo)，其為機(jī)體的急性期反應(yīng)的主要調(diào)節(jié)因子，IL-6及CRP的低表達(dá)顯示患者機(jī)體急性期反應(yīng)相對(duì)不強(qiáng)烈，麻醉對(duì)患者的應(yīng)激反應(yīng)不甚明顯。

綜上所述，本研究中三種麻醉方法均不能完全達(dá)到抑制腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，但是全憑靜脈靶向輸注的丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉能較好地控制手術(shù)以及氣腹對(duì)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)影響。

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