陳子安，葛紅星，雷招寶

(江西省豐城市人民醫(yī)院藥劑科，江西 豐城 331100)

自第一個(gè)質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)奧美拉唑1988年在瑞典上市以來，蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等PPI相繼上市。PPIs通過抑制胃壁細(xì)胞H+－K+－ATP酶活性，阻止胃酸分泌的最終環(huán)節(jié)，其抑酸作用持久，現(xiàn)已成為治療胃酸相關(guān)性疾病的首選藥物。然而，PPIs的臨床使用存在不合理情況，甚至出現(xiàn)濫用現(xiàn)象，尤其在慢性腎功能衰竭患者中[1]。為考察我院PPIs合理使用情況，筆者選擇2011年1月至12月門診處方進(jìn)行調(diào)查分析，為臨床合理用藥及制訂監(jiān)管措施提供參考。

1 資料與方法

通過我院藥品管理系統(tǒng)，調(diào)出2011年1月至12月每周第1天的所有門診患者電子處方共48728張。利用Excel設(shè)計(jì)好表格，再對開具PPI的處方逐一調(diào)查分析并做好記錄。調(diào)查內(nèi)容包括處方張數(shù)，總處方金額，PPI處方金額，各種PPIs處方張數(shù)及金額;各種PPIs注射劑和口服制劑處方張數(shù)及金額;PPIs合理與不合理使用處方張數(shù)及PPI應(yīng)用的合理性。合理性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照藥品說明書、《臨床用藥須知》[2]、第 17版《新編藥物學(xué)》[3]、國外《幽門螺桿菌感染藥物治療指南》(以下簡稱《治療指南》)[4]等相關(guān)資料[5－6]。

2 結(jié)果

我院目前有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑共4種PPI。此次共抽查了48728張?zhí)幏?，金額共計(jì)7510828.76元;其中使用PPI的處方有3596張，PPI金額為272607.56元;處方使用率為7.38%，金額占比為3.63%。3596張PPIs處方中，注射劑處方236張，占6.56%;口服制劑3360張，占93.44%。

我院共有4種品種3種劑型的PPIs，各PPIs的處方數(shù)、金額及排序見表1。3596張PPIs處方中，評定為使用合理的處方3392 張(94.33%)，使用不合理處方有 204 張(5.67%)。204 張不合理使用處方詳見表2。

表1 PPIs處方數(shù)與金額排序

表2 PPIs不合理使用分類

3 討論

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院門診PPIs針劑使用率為6.56%，口服制劑使用率為93.44%，提示我院門診患者使用PPIs主要是以口服為主。一項(xiàng)調(diào)查顯示，我國三級甲等醫(yī)院注射劑的使用率在10%左右，而某些發(fā)達(dá)國家注射劑的使用率在4%左右[7]，我院門診PPIs注射劑使用率介于兩者之間，較為合理，符合“能夠口服者就不注射”的用藥原則。

從開具的處方數(shù)及銷售金額排序來看，排在前兩位的是泮托拉唑和雷貝拉唑。泮托拉唑?yàn)楹铣傻亩檠趸拎せ衔铮瑢Ρ诩?xì)胞的選擇性比奧美拉唑更專一，生物利用度比奧美拉唑提高7倍，且不受食物和抗酸藥的影響，與其他藥物配伍時(shí)的安全性與有效性比奧美拉唑和蘭索拉唑都高，同時(shí)它與肝細(xì)胞色素P450酶(CYP450)的親和力較低，并存在Ⅱ期代謝途徑，因此與其他通過CYP450代謝的藥物之間較少存在相互作用[8]。雷貝拉唑是一種抗分泌作用的可逆性PPI，在體外其抗分泌活性比奧美拉唑強(qiáng)2～10倍，且作用持久，其代謝存在非酶代謝途徑，故與其他藥物之間較少存在不良相互作用[8]。由此可見，我院泮托拉唑與雷貝拉唑使用是合理的。

PPI不合理使用主要有以下幾種情況。

1)臨床診斷與藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)證不相符:176張?zhí)幏降呐R床診斷與適應(yīng)證不符處方中(占86.27%)，以腹痛待查、高血壓、冠心病、支氣管炎、病毒性肝炎等居多，說明我院臨床醫(yī)生超適應(yīng)證用藥較普遍。PPIs主要用于胃及十二指腸潰瘍、反流性食管炎等胃酸相關(guān)性疾病，常見不良反應(yīng)如腹瀉、腹痛等發(fā)生率為4%左右[9]。因此，對腹痛待查患者開具PPIs，很容易發(fā)生誤診甚至加重患者病情。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)8張?zhí)幏降呐R床診斷為貧血。在沒有可靠檢查證實(shí)存在潰瘍出血的情況下使用該類制劑，極有可能加重貧血癥狀，因?yàn)镻PIs可抑制胃酸分泌，可能使患者十二指腸鐵和維生素B12的吸收減少，導(dǎo)致或加重貧血[9－11]。另有5張臨床診斷為骨質(zhì)疏松患者開具了PPIs，且患者年齡都在60歲以上。美國FDA于2010年發(fā)布警告稱，PPI可能增加骨折風(fēng)險(xiǎn)，且大于50歲患者骨折風(fēng)險(xiǎn)概率更高。這可能是PPIs可減少胃酸分泌，改變胃和十二指腸的酸性環(huán)境，進(jìn)而影響鈣的吸收，從而使人體缺鈣而易導(dǎo)致骨折[12]。對于臨床診斷為支氣管炎、咽炎、喉炎、胸痛等，使用PPIs可能具有一定的合理性，因?yàn)?006年中國《反流性食管炎診斷和治療指南》專家會(huì)議指出，對于癥狀不典型(非心源性胸痛、咳嗽、哮喘、咽喉炎等)的返流性食管炎患者，可將PPIs列為經(jīng)驗(yàn)性診治藥物[13]，但臨床醫(yī)生應(yīng)在處方上寫明臨床診斷。

2)重復(fù)用藥:兩種PPIs及PPIs與H2受體拮抗劑合用，從合理用藥角度分析，同類藥物中兩藥聯(lián)用屬于不合理，這類處方有3張。PPIs與尼扎替丁合用的處方有5張，一般來講這兩類藥物不宜合用，主要是防止抑酸過度及不良反應(yīng)增加或醫(yī)藥資源浪費(fèi)。但有人認(rèn)為，反流性食管炎白天使用質(zhì)子泵抑制劑晚上使用H2－受體阻斷劑則抗酸效果更好[13]。

3)配伍不合理:消化性潰瘍出血患者常會(huì)出現(xiàn)缺鐵性貧血，治療上在應(yīng)用抑酸劑的同時(shí)，也給予鐵劑糾正貧血癥狀。但是，三價(jià)鐵不易吸收，在體內(nèi)必須轉(zhuǎn)化成二價(jià)鐵才能被吸收。胃酸可促使三價(jià)鐵轉(zhuǎn)化成二價(jià)鐵，但PPIs能明顯減少胃酸的分泌而影響鐵劑的吸收。對于此類患者，在病情允許的情況下可選用鉍劑代替PPIs。

4)療程不當(dāng):十二指腸潰瘍發(fā)病90%是由幽門螺桿菌感染所致?！吨委熤改稀穂5]推薦，采用PPI+兩種抗生素7～14 d根除幽門螺桿菌療程結(jié)束后，繼續(xù)給予PPI 2～4周治療。而十二指腸潰瘍患者服用8周PPI，明顯與《治療指南》要求不符，不僅容易增加不良反應(yīng)，而且增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這類處方有3張。

5)不宜聯(lián)合用的藥物:氯吡格雷是一種新型抗血小板藥物，本身不具治療活性，必須在體內(nèi)經(jīng)CYP2C19代謝后才具有抗血小板活性。但臨床應(yīng)用常引起胃腸道不適或增加消化系統(tǒng)出血風(fēng)險(xiǎn)，為了防止其不良反應(yīng)，臨床上廣泛將氯吡格雷與PPIs合用。但鄺潔云等[14]進(jìn)行的薈萃分析(meta)發(fā)現(xiàn)，氯吡格雷與PPIs合用會(huì)增加心血管不良事件、病死率、心肌梗死及再次血栓的風(fēng)險(xiǎn)，主要是兩者合用時(shí)會(huì)共同競爭CYP2C19的同一結(jié)合位點(diǎn)而發(fā)生相互作用，并且5種PPIs對CYP2C19抑制強(qiáng)度的順序?yàn)樘m索拉唑＞奧美拉唑＞埃索美拉唑＞泮托拉唑＞雷貝拉唑[14]。而調(diào)查發(fā)現(xiàn)，兩者合用主要以奧美拉唑?yàn)橹鳎瑢τ诮邮苈冗粮窭字委煹幕颊?，最好選用相互作用影響小的雷貝拉唑或泮托拉唑。

此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院臨床PPIs的使用基本合理，但也存在不合理情況。為此特提幾點(diǎn)建議:醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握PPIs的適應(yīng)證，應(yīng)防止出現(xiàn)臨床診斷與適應(yīng)證不符、超適應(yīng)證用藥現(xiàn)象，且適應(yīng)證以外的用法應(yīng)告知患者，臨床醫(yī)生應(yīng)充分借助強(qiáng)有力檢查手段明確診斷，杜絕盲目用藥;藥師應(yīng)加強(qiáng)審方把關(guān)，藥師除了掌握各PPIs的作用特點(diǎn)外，還應(yīng)詳細(xì)了解使用治療指南及相關(guān)資料，以便在審方時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通，為臨床醫(yī)生提供最佳給藥方案;醫(yī)院臨床合理用藥監(jiān)督小組應(yīng)組織各科相關(guān)人員對使用PPIs處方(醫(yī)囑)進(jìn)行點(diǎn)評，公布點(diǎn)評結(jié)果;醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、藥劑科應(yīng)制訂相關(guān)制度或PPIs合理使用的院級指南，對全院PPIs使用情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控并形成相應(yīng)的監(jiān)管體系，對PPIs不合理用藥較多的臨床醫(yī)生進(jìn)行通報(bào)或適當(dāng)經(jīng)濟(jì)處罰。通過有效的監(jiān)管措施，使PPI應(yīng)用更為合理。

[1]Strid H，Simrén M，Bj?rnsson E.Overuse of acid suppressant drugs in patients with chronic renal failure[J].Nephrol Diol Transplant，2003，18:570－575.

[2]國家藥典委員會(huì).中華人民共和國臨床用藥須知[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:277－284.

[3]陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)[M].第17版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:469－472.

[4]Pang SH，Graham DY.A clinical guide to using intravenous proton－pump inhibitors in reflux and peptic ulcers[J].Therap Adv Gastroenterol，2010，3(1):11－22.

[5]Dzieniszewski J，Jarosz M.Guidelines in the medical treatment of Helicobacter pylori infection[J].J Physiol Pharmacol，2006，57(Suppl 3):143－154.

[6]朱 珠，蔡 樂.質(zhì)子泵抑制劑的安全性與合理用藥[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2005，7(2):81 －90.

[7]翟所迪，毛 璐，劉 芳，等.多中心合理使用注射劑的對照干預(yù)研究[J].中國藥學(xué)雜志，2005，40(2):155 －156.

[8]潘代勇.我院2006－2008年質(zhì)子泵抑制劑使用情況分析[J].中國藥業(yè)，2010，19(4):48－49.

[9]Thomson ABR，Sauve MD，Kassam N，et al.Safety of the ling－ term use of proton pump inhibitors[J].World J Gasteroenterol，2010，16(19):2323－2330.

[10]Sarzynski E，Puttarajappa C，Xie Y，et al.Association Between Proton Pump Inhibitor Use and Anemia:A Retrospective Cohort Study[J].Dig Dis Sci，2011，56(8):2349 － 2353.

[11]Khatib MA，Rahim O，Kania R，et al.Iron deficiency anemia:induced by long － term ingestion of omeprazole[J].Dig Dis Sci，2002，47(11):2596－2597.

[12]吳小艷.長期使用質(zhì)子泵抑制劑可能增加骨折風(fēng)險(xiǎn)[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2010，12(3):225.

[13]孫維紅，拓進(jìn)國，黃 麗.門診患者口服質(zhì)子泵抑制劑處方分析[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2010，32(2):186 －188.

[14]鄺潔云，譚 潔，鄒建軍，等.氯吡格雷與質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)用治療冠心病安全性的系統(tǒng)性評價(jià)[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2011，11(3):283－290.