唐 麗 胡 俊 宋東道

臨床上對于有角膜病變、喪失固視能力、精神或智力障礙等患者，無法使用Goldmann眼壓計、非接觸式眼壓計等測量眼壓，以往多采用修氏眼壓計或指測法來估測這部分患者的眼壓。修氏眼壓計測量過程復(fù)雜，需麻醉并接觸患者角膜，有造成角膜醫(yī)源性損傷、交叉感染等可能，限制了它的臨床應(yīng)用?；貜検窖蹓河嫞╮ebound tonometer，RBT）的出現(xiàn)為這些特殊患者眼壓的測量提供了新的選擇，本文通過比較RBT與修氏眼壓計在特殊患者眼壓測量值的差別，應(yīng)用Bland-Altman分析〔1〕評價兩種測量方法的一致性，并探討RBT的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文病例為2010年7月—2011年12月在我院就診的特殊高眼壓患者，病變包括角膜斑翳、角膜外傷術(shù)后、帶狀角膜變性、外傷性青光眼和固視能力差，使用其他眼壓計（如非接觸式眼壓計、Goldmann眼壓計）很難甚至無法進(jìn)行眼壓測量。由有經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師使用指測法估測入選（僅測量病變眼，未具體區(qū)分眼別），經(jīng)知情同意后自愿參與本研究，共31例35只眼。其中男18例，女13例，年齡18～79歲，平均（36.7±20.8）歲。

1.2 方法

RBT（天津索維電子技術(shù)有限公司）是一種手持式眼壓計，有立式和臥式兩種工作模式，通過測量探針在輕輕撞擊角膜后回彈的速度來測量眼壓，由于撞擊力度很輕，因此不需眼表麻醉也不會造成角膜組織損傷〔2〕。兩種眼壓計測量均取平臥位，注視正上方一目標(biāo)。先用RBT測量患眼眼壓，每次測量前更換一次性無菌探針，調(diào)節(jié)額部支撐桿長度，將RBT的額托固定于額頭，注意探針與角膜頂點(diǎn)垂直，調(diào)整測量頭的位置至瞳孔正上方3～5 mm處（距離不合適會自動提示），按壓測量鍵，聽到短暫的嘀聲表示一次采樣成功，重復(fù)3次聽到較長的嘀聲表示成功完成一次眼壓測量，記錄眼壓值。然后使用校對并消毒好的YZ7A型修氏眼壓計 （蘇州醫(yī)療器械廠）測量，0.4%奧布卡因滴眼液行角膜表面麻醉1 min后，請被檢查者睜開雙眼，完全放松，檢查者用左手食指和拇指輕輕分開上下眼瞼，右手持修氏眼壓計并將其足板垂直于角膜中央，同時觀察眼壓計指針刻度，為排除眼壁硬度的影響，分別用5.5 g和10 g砝碼測量查表取校正眼壓值〔3〕。所有患者均先后用RBT和修氏眼壓計重復(fù)測量3次，結(jié)果差異超過2.5mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時予重新測量，分別由兩位操作熟練的醫(yī)生進(jìn)行測量，互不知道對方的檢查結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，同一受試人群用RBT和修氏眼壓計測得的眼壓值之間的差異比較采用配對t檢驗(yàn)，兩種眼壓值間的相關(guān)分析采用線性相關(guān)分析 （2-tailed），以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用MedCalc 12.1中的Bland-Altman分析評價RBT和修氏眼壓計的一致性。

2 結(jié)果

2.1 RBT和修氏眼壓計測量眼壓的差異和關(guān)系

全部數(shù)據(jù)均呈正態(tài)分布，方差齊。RBT和修氏眼壓計對31例35只眼同時測量獲得的眼壓值范圍分別為（18.9～37.6） mmHg 和（17.4～41.2） mmHg，平均值分別為（27.4±5.5） mmHg 和（29.4±5.8）mmHg，兩者差值的均數(shù)為（-2.0±1.8）mmHg，RBT的測量值略低于修氏眼壓計，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-6.53，P=0.000）。線性相關(guān)分析顯示兩種眼壓計眼壓測量值有非常顯著的正相關(guān)關(guān)系（r=0.952，P=0.000），見圖1。RBT和修氏眼壓計分別測量同一眼時獲得的兩個眼壓值相差在1 mmHg以內(nèi)和3 mmHg以上者均為8只眼，構(gòu)成比均為22.86%，相差在（1，2）mmHg者的眼數(shù)最多，為13只眼，構(gòu)成比為37.14%；相差在（2，3）mmHg者為 6只眼，構(gòu)成比為 17.14%。

圖1 RBT和修氏眼壓計相關(guān)關(guān)系散點(diǎn)圖（r=0.952，P=0.000，n=35）。1 mmHg=0.133 kPa；RBT：回彈式眼壓計

2.2 RBT和修氏眼壓計的一致性

Bland-Altman分析結(jié)果采用圖示方法。在二維直角坐標(biāo)中，用橫軸表示兩種方法測量每個對象的平均值，縱軸表示兩種方法測量每個對象的差值，圖中上下兩條水平虛線代表95%一致性界限的上下限，中間實(shí)線代表差值的均數(shù)〔1〕。由圖2可見，RBT和修氏眼壓計測得的眼壓值有2%（1/35）的點(diǎn)在95%的一致性界限以外，在一致性界限范圍內(nèi)，兩者測量結(jié)果差值的絕對值最大為4.9 mmHg（圖中實(shí)心代表的點(diǎn)），參照回彈式眼壓計推薦的測量誤差±2.5 mmHg（25 mmHg＜被測眼球內(nèi)壓＜70 mmHg），這種相差幅度在臨床上難以被接受，可以認(rèn)為兩種測量方法的一致性欠佳。

圖2 RBT和修氏眼壓計測量眼壓的Bland-Altman圖（n=35，1 mmHg=0.133 kPa）。 RBT：回彈式眼壓計

3 討論

眼壓測量是診斷青光眼的重要手段，也是判斷青光眼治療效果的最直接依據(jù)。無論是強(qiáng)調(diào)測量結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)化的Goldmann壓平眼壓計（Goldmann applannation tonometer，GAT），還是強(qiáng)調(diào)結(jié)果真實(shí)性的動態(tài)輪廓眼壓計，以及強(qiáng)調(diào)測量安全性的非接觸式眼壓計，都無法測量一些特殊患者的眼壓，適用范圍有限。RBT是 1996年 Kontiola〔4-5〕在前人研究的基礎(chǔ)上加以改進(jìn)并應(yīng)用于動物實(shí)驗(yàn)的，后來經(jīng)商品化及進(jìn)一步改進(jìn)投入臨床使用。相對于諸多臺式的眼壓計，它接觸角膜的面積甚小，能應(yīng)用于有角膜病變的患者，且價格便宜，具有方便攜帶、無需麻醉、容易操作等優(yōu)點(diǎn)，適用于青光眼患者居家檢測〔6〕（如方便行24 h眼壓監(jiān)測），喪失固視能力、精神或智力障礙人群，欠配合的兒童〔7〕和老人的快速測量。因測量結(jié)果可靠、臨床應(yīng)用便利而成為諸多學(xué)者研究的熱點(diǎn)〔8〕。

有學(xué)者采用國產(chǎn)RBT和GAT對一批可疑青光眼患者的晝夜眼壓曲線進(jìn)行測量，發(fā)現(xiàn)RBT的準(zhǔn)確性和精確性可以滿足臨床工作的需求，其在操作便利性和安全性上較GAT更具優(yōu)勢；在某些情況下，如晝夜眼壓測量，有可能代替GAT成為新的測量標(biāo)準(zhǔn)〔2〕。 周和政等〔9〕對芬蘭 Icare RBT 和非接觸式眼壓計比較后發(fā)現(xiàn)兩者差別無統(tǒng)計學(xué)意義，并觀察了RBT對特殊病例（角膜病變、固視不良、內(nèi)眼術(shù)中和術(shù)后等）的測量結(jié)果，發(fā)現(xiàn)RBT可完成大部分特殊病例的眼壓測量，其中81%的被測眼與青光眼專家指測預(yù)估值相差不到5 mmHg，認(rèn)為Icare RBT對這些特殊病例測量的結(jié)果基本可信。但指測眼壓值僅僅是定性經(jīng)驗(yàn)值，無法定量。本研究使用國產(chǎn)RBT和修氏眼壓計對一批懷疑青光眼的特殊病例順利完成眼壓測量，發(fā)現(xiàn)RBT和修氏眼壓計測量結(jié)果并不一致，相互之間無法替代使用，但相關(guān)性顯著，均可為臨床提供參考，尤其可以為特殊病例眼壓縱向?qū)Ρ忍峁┹^可靠定量數(shù)據(jù)（該研究將另文發(fā)表），對觀察青光眼藥物和手術(shù)療效均有重要價值。

無論是RBT，還是修氏眼壓計的測量值均會受到操作者的熟練程度、角膜曲率、角膜厚度、測壓頭接觸的角膜部位等因素的影響，RBT還會受到探針入射方向與視軸夾角 （水平和垂直方向均需小于25°，入射角度不合格機(jī)器無提示）和與角膜距離（3～5 mm）的影響〔2，10〕。因此我們強(qiáng)調(diào)對特殊患者的眼壓測量，尤其是縱向?qū)Ρ?，最好固定檢查人員，進(jìn)行多次測量，必要時多種儀器互相參照比較，以便獲得較可靠的眼壓值，同時也提示眼壓計的生產(chǎn)廠家需要不斷完善和改進(jìn)產(chǎn)品，以便提高測量的準(zhǔn)確性和擴(kuò)大眼壓計的適用范圍。本研究收集的病例數(shù)較少，無法按照中、低、高眼壓和相應(yīng)的病種進(jìn)行分組，有待今后進(jìn)一步完善。

[1]陳 卉.Bland-Altman分析在臨床測量方法一致性評價中的應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2007，24（3）：308-315.

[2]甄 毅，王 濤，王文欣，等.國產(chǎn)回彈式眼壓計的臨床評價[J].眼科新進(jìn)展，2010，30 （6）：555-559.

[3]劉家琦，李鳳鳴.實(shí)用眼科學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：152.

[4]Kontiola A.A new electromechanical method for measuring intraocular pressure[J].Doc Ophthalmol，1996-1997，93（3）：265-276.

[5]Kontiola A，Goldblum D，Mittag T，et al.The induction/impact tonometer：a new instrument to measure in traocular pressure in the rat[J].Exp Eye Res，2001，73 （6）：781-785.

[6]Flemmons MS，Hsiao YC， Dzau J， et al.Home tonometry for management of pediatric glaucoma[J].Am J Ophthalmol， 2011，152（3）：470-478.

[7]Flemmons MS，Hsiao YC，Dzau J，et al.Icare rebound tonometry in childrenwithknownandsuspectedglaucoma[J].J AAPOS， 2011，15（2）： 153-157.

[8]Toyhoara K，Inoue K，Wakakura M，et al.Comparison of ICARE rebound tonometer with GAT and non-contact tonometer.Atarashii（Journal of the Eye），2007，24（3）：355-359.

[9]周和政，江文珊，張紹陽，等.ICARE回彈式眼壓計與NCT眼壓計測量結(jié)果的比較[J].國際眼科雜志，2009，9（3）：484-485.

[10]Davies LN，Bartlett H，Mallen EA，et al.Clinical evaluation of rebound tonometer[J].Acta Ophthalmol Scand，2006，84 （2）：206-209.