張峻峰,吳耀持

(上海市第六人民醫(yī)院,上海 200233)

神經(jīng)根型頸椎病是臨床常見病及多發(fā)病,發(fā)病率隨年齡增長而上升[1]。其診斷依據(jù)主要是患者病史、癥狀體征及CT、MRI等影像學(xué)檢查,盡管CT、MRI等影像學(xué)檢查對神經(jīng)根型頸椎病的確診有重要的作用,但大多數(shù)不會隨著癥狀、體征的減輕和病情好轉(zhuǎn)而有明顯的變化。肌電圖和F波的檢查與其診斷與定位的價值早已為臨床所承認[2-3],而且也是臨床療效定量評定的客觀指標[4]。筆者對 200例神經(jīng)根型頸椎病治療前后的尺神經(jīng)F波進行對照觀察,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2010年1月至2011年12月經(jīng)病史、癥狀、體征結(jié)合CT或MRI等影像學(xué)檢查,確診為神經(jīng)根型頸椎病患者200例,其中男87例,女113例;年齡21～59歲,平均49歲;病程最短6個月,最長20年,平均7.82年;單側(cè)上肢疼痛麻木不適173例,雙側(cè)上肢疼痛麻木不適27例。

1.2 診斷標準

根據(jù)1994年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》與2003年上海市衛(wèi)生局《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》中的頸椎病診斷標準。

1.3 納入標準

①符合診斷標準;②年齡在 20～60歲之間;③病程≥6個月;④意識清晰,能夠配合采集臨床資料者;⑤自愿加入試驗并簽訂知情同意書者。

1.4 排除標準

①其他型頸椎病患者;②有手術(shù)適應(yīng)證者;③僅有影像學(xué)表現(xiàn)異常,而無頸椎病臨床癥狀者;④病程≤6個月;⑤頸椎外病變(胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜合征、肘管綜合征、肩周炎、肱二頭肌肌腱炎等)所致以上肢疼痛為主的疾患;⑥X線攝片顯示有骨結(jié)核、骨質(zhì)疏松和椎體融合的病例;⑦合并妊娠、糖尿病性神經(jīng)病以及其他嚴重疾病,精神病患者;⑧不能按本觀察要求治療者,無法判斷療效及資料不全者。

2 治療方法

2.1 “4＋5”穴位優(yōu)化組合方案

基本穴取大椎、大杼、頸夾脊、后溪穴。風(fēng)寒濕型加合谷穴;氣滯血瘀型加膈俞穴;痰濕阻絡(luò)型加豐隆穴;肝腎不足型加三陰交穴;氣血虧虛型加足三里。取穴根據(jù)國家標準腧穴名稱與定位。

2.2 操作方法和療程

用75%乙醇棉球常規(guī)消毒,取0.30 mm×25～40 mm毫針,采用爪切和夾持進針法,深度為0.5～1.2寸,行捻轉(zhuǎn)補瀉每穴每次 2 min,要求有麻電感,其中針刺后溪穴時,方向應(yīng)朝合谷穴方向透刺,接G6805-2型電針儀,選連續(xù)波,頻率40 Hz,電流強度2 mA,留針20 min。每日1次,10次為1個療程,療程間休息5 d,共治療2個療程。

3 治療效果

3.1 F波檢測方法

全部患者治療前后以及治療結(jié)束6個月后患側(cè)上肢作常規(guī)肌電圖及 F波傳導(dǎo)速度檢測,累及兩側(cè)上肢者則兩側(cè)同時檢測,因此200例患者共檢測了227側(cè)上肢。采用丹麥丹迪公司CantataTM型肌電圖儀,檢查時室溫為25℃左右。完成常規(guī)肌電檢查后作F波測定,分別檢測患側(cè)上肢正中神經(jīng)和尺神經(jīng)F波。取仰臥位,檢測正中神經(jīng)時記錄表面電極置于大魚際肌上,檢測尺神經(jīng)時記錄表面電極置于小指展肌上。刺激電極分別置腕或肘的正中神經(jīng)或尺神經(jīng)干上,陰極朝向近端。以矩形脈沖電流刺激,脈寬0.2 ms,重復(fù)頻率1 Hz,超強刺激(即比引出完滿M波閾值大20%～25%),記錄靈敏度為0.05～0.1 mV/cm,掃描速度5 ms/cm,記錄所引出的F波10～15次潛伏期中的最短值及M波潛伏期,然后將受檢上肢外展 90°,分別量出腕至肘和肘至第7頸椎棘突的距離,按公式分別計算出正中神經(jīng)和尺神經(jīng)腕至C7、肘至C7的F波傳導(dǎo)速度。

3.2 療效標準[5]

治愈 主要癥狀、體征消失,功能恢復(fù)良好,能勝任日常工作。

顯效 主要癥狀、體征基本消失,功能基本恢復(fù),能勝任輕體力勞動。

好轉(zhuǎn) 癥狀、體征減輕,頸、肩、肢體功能均有改善,不能勝任輕體力勞動。

無效 治療前后癥狀、體征無明顯變化,甚至有加重。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件,計量資料以均數(shù)±標準差表示,采用t檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 不同時間臨床療效比較

電針治療結(jié)束后愈顯率為62.5%,總有效率為87.5%;隨訪6個月,愈顯率為53.5%,總有效率為80.5%。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理,治療結(jié)束和隨訪6個月愈顯率(χ2=3.325)及總有效率(χ2=3.646)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),說明電針治療神經(jīng)根型頸椎病整體療效無明顯變化,復(fù)發(fā)率低。詳見表1。

表1 不同時間臨床療效比較 (n)

3.4.2 F波檢測結(jié)果

表2 F波傳導(dǎo)速度(刺激點至脊髓的傳導(dǎo)速度)(±s,m/s)

表2 F波傳導(dǎo)速度(刺激點至脊髓的傳導(dǎo)速度)(±s,m/s)

注:與治療前比較1)P＜0.001

神經(jīng) 刺激點 治療前 治療后 隨訪6個月腕 48.37±4.13 56.34±7.791) 57.54±4.591)正中神經(jīng) 肘 45.97±4.71 54.53±6.981) 55.63±4.981)腕 49.17±4.36 56.83±7.411) 58.03±4.811)尺神經(jīng) 肘 50.99±4.85 55.86±6.721) 57.06±5.821)

表3 正中神經(jīng)和尺神經(jīng)平均F波潛伏期 (±s,m/s)

表3 正中神經(jīng)和尺神經(jīng)平均F波潛伏期 (±s,m/s)

注:與治療前比較1)P＜0.001

神經(jīng) 治療前 治療后 隨訪6個月正中神經(jīng) 30.34±5.5 24.73±4.581) 25.73±4.881)尺神經(jīng) 31.77±5.68 24.28±5.201) 25.38±5.751)

治療前227側(cè)上肢F波均有不同程度的異常,其中F波傳導(dǎo)速度減慢205側(cè),F波潛伏期延長158側(cè)。從表2中可知,205側(cè)F波傳導(dǎo)速度減慢的患者經(jīng)治療后和隨訪6個月后,正中神經(jīng)及尺神經(jīng)腕至C7、肘至C7的F波傳導(dǎo)速度增快,與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001),治療后與隨訪6個月后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。從表3可知,158側(cè)F波潛伏期延長患者經(jīng)治療后和隨訪6個月后,正中神經(jīng)和尺神經(jīng)平均F波潛伏期與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001),治療后與隨訪6個月后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

4 討論

多數(shù)頸椎病患者由于頸椎退行性變化、椎間盤突出對所經(jīng)過的頸神經(jīng)根產(chǎn)生刺激與壓迫,使脊神經(jīng)根、脊髓或椎動脈或交感神經(jīng)受到激惹,表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床癥狀,如引起神經(jīng)根髓鞘或軸索損害,導(dǎo)致相應(yīng)的周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢,潛伏期延長,誘發(fā)電位降低[6]。而對其所支配的相應(yīng)節(jié)段的肌肉進行肌電圖檢測時,可出現(xiàn)異常電位,其中以正中神經(jīng)和尺神經(jīng)運動神經(jīng)受損明顯。F波的研究對周圍神經(jīng)病的早期診斷、病變部位的確定以及對功能恢復(fù)的動態(tài)觀察特別是累及近端的神經(jīng)損害的觀察,有著重要的臨床價值[7]。神經(jīng)根損害的不同病變類型其電生理表現(xiàn)不同,根性軸突病變時,其肌電圖異常,而 F波傳導(dǎo)速度正常;根性節(jié)段性脫髓鞘時,其肌電圖正常,而 F波傳導(dǎo)速度異常;根性軸突病變伴節(jié)段性脫髓鞘時,其肌電圖和 F波測定均異常[8]。我們在常規(guī)肌電圖檢查的基礎(chǔ)上,應(yīng)用F波測定技術(shù)反映其病變程度和量化判斷療效的重要客觀依據(jù),由于F波潛伏期長短與快慢纖維傳導(dǎo)性有關(guān),在正常人中,F波潛伏期也有變動,故我們在收集F波時,采用重復(fù)刺激20次,取其中10～15次來平均計算。根據(jù)本研究我們發(fā)現(xiàn),大多數(shù)神經(jīng)根型頸椎病患者都伴有 F波傳導(dǎo)速度的減慢,而且與病程長短有一定關(guān)系,病程越長越會出現(xiàn)F波減慢,說明了神經(jīng)根發(fā)生了脫髓鞘改變,神經(jīng)營養(yǎng)不佳。F波反應(yīng)消失或潛伏期延長,這可能由于近端神經(jīng)節(jié)段的傳導(dǎo)功能障礙,導(dǎo)致運動軸突的逆行性沖動不能傳入脊髓神經(jīng)節(jié)段,并返回至被記錄的肌肉有關(guān),總之,F波傳導(dǎo)速度變化以及潛伏期的延長,都提示脊髓前角或近端受損的嚴重程度。

本病屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范圍,多發(fā)于中老年人,年老肝腎虧虛、氣血衰弱是病變的內(nèi)因,由于體虛腠理不固,風(fēng)寒濕邪侵入,痹阻經(jīng)絡(luò),氣血不暢,不通則痛。針刺主要根據(jù)“以痛為腧”而取穴,旨在疏導(dǎo)經(jīng)氣,蠲痹通絡(luò),達到通則不痛的目的,取大椎、大杼,配合頸椎相應(yīng)節(jié)段的夾脊穴舒經(jīng)活血而治頸枕疼痛;后溪為輸穴,取之可治椎節(jié)痛痹,此穴又是八脈交會穴,與督脈交會于大椎,取本穴治療不但可取其通督利氣、調(diào)動一身之陽氣、調(diào)整臟腑功能、祛邪于外;又可通過大椎穴通調(diào)局部經(jīng)脈氣血,達到逐瘀通痹之功效。再根據(jù)辨證分型,隨證加減。通過遠端與局部的配合,通調(diào)局部氣機,調(diào)整機體陰陽平衡,使經(jīng)絡(luò)氣血通暢,達扶正祛邪之目的。結(jié)合電針刺激可抑制痛覺傳導(dǎo),使人體痛閾增高,而達到鎮(zhèn)痛之效;還可以擴張血管,使血液循環(huán)加快,增強代謝,改善神經(jīng)肌肉的營養(yǎng)[9-10];另外,通過電針節(jié)律性刺激使肌肉節(jié)律性顫動,從而使頸部肌肉得到鍛煉,緩解局部的痙攣狀態(tài),并糾正椎間的失衡態(tài),針尖在電刺激下持續(xù)顫動,可以松解局部粘連,促進炎性滲出物的吸收,減輕組織和神經(jīng)纖維間的水腫,從而使局部組織張力下降,神經(jīng)根受壓及缺氧狀態(tài)得以改善,所以選用電針可使疼痛癥狀較快消除而麻木癥狀得以改善。我們研究也證實200例神經(jīng)根型頸椎病患者經(jīng)電針治療后,絕大多數(shù)患者取得較好療效,隨著癥狀、體征的減輕和病情好轉(zhuǎn),肌電圖檢查發(fā)現(xiàn) F波傳導(dǎo)速度增快、潛伏期縮短,使受損的神經(jīng)根得到不同程度的修復(fù),功能狀態(tài)改善。

我們研究發(fā)現(xiàn)F波傳導(dǎo)速度和潛伏期的變化與患者病情的變化呈正相關(guān),可以肯定地說 F波傳導(dǎo)速度的檢查是神經(jīng)根性頸椎病診斷和療效評判的一個準確指標。但不能說所有的神經(jīng)根型頸椎病都可以采用單一的 F波傳導(dǎo)速度來判定,因為只有神經(jīng)節(jié)段性脫髓鞘病變時,才會有F波的異常改變,因而有必要結(jié)合常規(guī)肌電圖以及臨床癥狀體征評分才能獲得相對準確的結(jié)果。

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