葉利斌，蔣桂秀，張灶玲，蘇朝峰，趙偉民

（廣西中醫(yī)學(xué)院附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

1 高血壓防治現(xiàn)狀

隨著人體血壓計的誕生，近百年來人們對機體血壓認識的深度和廣度出現(xiàn)了前所未有的發(fā)展，血壓與健康的關(guān)系［1］所形成的共鳴音已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)問題主旋律中的重音。我國的權(quán)威人士認為：“高血壓可導(dǎo)致心、腦、腎等多個靶器官損害和心血管疾病的發(fā)生發(fā)展，病死率、致殘率高，給社會帶來很大負擔(dān)。高血壓發(fā)病機制復(fù)雜，涉及多個系統(tǒng)，相關(guān)研究已逾一個世紀，雖屢有發(fā)現(xiàn)，但千頭萬緒，至今仍未系統(tǒng)闡明?！保?］在這一背景下，2010版《中國高血壓防治指南》［3］指出：血壓水平與心血管病發(fā)病和死亡的風(fēng)險之間存在密切的因果關(guān)系（即血壓高為因，心血管病為果）。故仍將高血壓的診斷標(biāo)準定在收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，正常高值（收縮壓120～139mmHg和／或舒張壓80～89mmHg）。這樣，我國每5個成人中就有1人患高血壓；我國人群正常血壓（＜120／80mmHg）所占比例不到1／2。我國60歲及以上人群高血壓的患病率為49%。即約每2位60歲以上人中就有1人患高血壓。這樣，無疑給這一大批人背上沉重的包袱，甚至套上需長期或終身服藥控制高血壓的枷鎖。

2 對高血壓防治現(xiàn)狀的反思

高血壓是怎樣損害血管并導(dǎo)致相應(yīng)的組織器官損害的？不論性別、年齡、體型、職業(yè)、生活環(huán)境等的差異，將人體血壓某值（140／90mmHg）作為界定為正常和異常的分水嶺，并強調(diào)用降壓藥物達標(biāo)降壓治療的做法真的合理嗎？帶著這些問題，我們對高血壓防治現(xiàn)狀進行了反思，并展開了相關(guān)的實驗觀察分析及臨床論證。

我們選用了上百只兔齡相同的兔以直接測壓的方法監(jiān)測動脈血壓，注射腎上腺素使這些兔的血壓維持在280mmHg以上并持續(xù)10min以上后繼續(xù)放養(yǎng)，與對照組比較。結(jié)果顯示，兩組之間無差異存在，也沒發(fā)現(xiàn)這些兔有腦出血征象。統(tǒng)計結(jié)果顯示，這些兔體質(zhì)好的（活潑、健壯、體重重的）較體質(zhì)差的血壓普遍偏高。這說明了沒有血壓明顯增高可導(dǎo)致血管損害的證據(jù)；健壯的兔血壓偏高。

我們在上千名衛(wèi)校入學(xué)新生（健康人群）中進行血壓及肺活量測定并進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示肺活量大的組比肺活量小的組的平均血壓明顯偏高。這說明了，健康人群中身體素質(zhì)好（肺活量大）的人血壓偏高。

資料顯示，長頸鹿的平均動脈血壓280／180mmHg，最高達300mmHg以上，壽命30年，卻沒有發(fā)現(xiàn)有高血壓損害血管的證據(jù)，包括引起腦出血。這說明了，正常情況下生物膜可耐受較高的血壓而不受損害。

從國內(nèi)外動物高血壓造模實驗來看，人們可以通過降低血氧、提高血脂或血粘度、損傷血管內(nèi)膜、狹窄腎動脈、包裹腎、利用噪音（聽源性）、電刺激等，成功造出不少高血壓動物模型［4－6］。卻未發(fā)現(xiàn)有高血壓導(dǎo)致血管損害的成功模型。可見，高血壓與高血壓相關(guān)病變之間的因果關(guān)系應(yīng)該是相關(guān)病變是因，高血壓是果，而不是相反。

資料顯示，世界人群高血壓患病率，最高為芬蘭45.3%，最低非洲10%；而似乎湊巧的是，平均壽命最高也是芬蘭（78歲）最低是也非洲（48歲）。盡管高血壓與平均壽命之間沒有必然的聯(lián)系，但至少可以看出高血壓沒有明顯降低壽命的作用。另外，人體血壓前瞻性研究顯示，早期血壓偏高人群與后期高血壓狀態(tài)的形成之間無相關(guān)必然性?？梢?，我們不應(yīng)刻意地降低血壓偏高人群的血壓。

臨床上我們對高血壓的治療與觀察中發(fā)現(xiàn)：

（1）不同類型的降壓藥，可達相同降壓目標(biāo)，但對不同靶器官的保護效果不同（如果高血壓是損害靶器官的病因，相同降壓目標(biāo)后的保護效果應(yīng)該相同）；許多非降壓藥如血栓通、丹參、舒血寧、燈盞花素、清開靈、?；撬?、安宮牛黃丸等對某些類型的高血壓患者可產(chǎn)生明顯的后續(xù)降壓效果，甚至糖皮質(zhì)激素也可降低某些類型高血壓患者（如呼吸梗阻綜合征）的血壓。說明高血壓不是病因，而是病果。

（2）單純應(yīng)用降壓藥物達標(biāo)治療高血壓，普遍形成藥物依賴并容易產(chǎn)生耐藥性，最終可形成難治性高血壓及患者依從性差（因藥物副反應(yīng)、經(jīng)濟原因等引起）。另外，其對基礎(chǔ)疾病的療效也不理想?？梢哉f，降壓藥物達標(biāo)降血壓對人體的益處還應(yīng)充分權(quán)衡利弊，不應(yīng)只看血壓指標(biāo)。

（3）在頸源性高血壓患者治療中，我們發(fā)現(xiàn)，不少頸源性長期（10年以上）高血壓患者，之前一直不降壓治療，手法頸椎復(fù)位后血壓很快恢復(fù)正常，而且無高血壓相關(guān)的并發(fā)癥。這也說明了不存在高血壓損害血管的證據(jù)。

通過分析論證，我們認為，高血壓不損傷正常的血管，健康狀態(tài)下血壓偏高對人體應(yīng)該有其有利的一面：利于循環(huán)的加快、新陳代謝和生長發(fā)育的進行；利于體能的恢復(fù)和活力提高；利于社會活動的多樣性的需求和特殊職業(yè)的需要等。

3 以大衛(wèi)生觀念［7］應(yīng)對高血壓的嘗試

怎樣才算高血壓？應(yīng)該怎樣界定高血壓？臨床上怎樣處置高血壓患者才算合理？針對這些問題，我們進行了初步的探討，特別在應(yīng)對亞健康狀態(tài)高血壓方面進行了嘗試。

3.1 對人體血壓狀態(tài)進行界定的嘗試

血壓是指血液對血管壁的側(cè)壓力，壓力差（P）越大，推動血液流動的動力就越大。但血壓過高可加重功能不全心肌的負擔(dān)，并可導(dǎo)致有病變血管（主動脈夾層動脈瘤、顱內(nèi)血管動脈瘤）的損害；血壓過低可導(dǎo)致組織器官的供血不足；血壓正常是維持生命活動正常進行的前提。如何精確界定不同個體血壓的正常值是一個非常復(fù)雜的問題，幾乎是一個理論值。為了便于臨床應(yīng)用，我們試圖將人體的血壓狀態(tài)粗略劃分為病態(tài)高血壓、亞健康狀態(tài)高血壓、健康狀態(tài)血壓、亞健康狀態(tài)低血壓和病態(tài)低血壓等五種。見表1。

表1 五種病態(tài)高血壓概況

3.2 對高血壓概念的理解

血壓是機體的內(nèi)環(huán)境中的條件之一，不同個體對血壓的要求不同，高血壓的標(biāo)準也應(yīng)不同。如，嚴重心衰的患者血壓＞100mmHg也許算高血壓，而腦嚴重缺血患者，當(dāng)心功能好時，血壓＞170mmHg也不應(yīng)算高血壓。血壓正常的人到了寒冷地區(qū)、高原或戰(zhàn)場時，其血壓可以達到或超過現(xiàn)行的高血壓標(biāo)準，但不應(yīng)是高血壓患者。所以，高血壓不應(yīng)以某一固定的值（如≥140mmHg／90mmHg）來做標(biāo)準，不同年齡、性別、工作和生活環(huán)境、種族、身體狀況等的人，其高血壓的標(biāo)準應(yīng)該不同。

我們認為：高血壓是指機體當(dāng)某血壓狀態(tài)處于對機體是弊大于利時的血壓水平，其存在著明顯的個體差異，根據(jù)高血壓對機體影響的程度，分為病態(tài)高血壓和亞健康狀態(tài)高血壓。病態(tài)高血壓是指機體存在明顯的組織器官損害（如心、腦、腎等重要器官病變和眼底的血管損害、主動脈夾層動脈瘤、顱內(nèi)血管動脈瘤以及某些綜合征如炎癥反應(yīng)綜合征等病變）同時存在血壓明顯增高的狀態(tài)，這一狀態(tài)處于惡性循環(huán)或隱藏對病變血管嚴重損害的危險；亞健康狀態(tài)高血壓是機體不存在明顯與高血壓相關(guān)的組織器官受損的因素，只表現(xiàn)為血壓較正常高的狀態(tài)，這一狀態(tài)對機體正常生存的影響雖然弊大于利，但可長期維持穩(wěn)態(tài)，不存在短期內(nèi)對機體嚴重損害的危險。

3.3 應(yīng)對高血壓的方法探討及體會

3.3.1 亞健康狀態(tài)高血壓

（1）亞健康狀態(tài)高血壓成因。我們認為亞健康狀態(tài)高血壓的成因是復(fù)雜的多因素作用的結(jié)果，并非原因不明，其主要成因如下：①神經(jīng)精神性因素。當(dāng)今，人們除了承受自然環(huán)境變化的壓力外，還承受巨大的社會壓力，不斷地接受各種自然和社會的應(yīng)激刺激，造成神經(jīng)精神緊張，適當(dāng)?shù)木o張有利于我們適應(yīng)環(huán)境，但過度的緊張，就會引起神經(jīng)、內(nèi)分泌功能的失調(diào)等適應(yīng)不良的表現(xiàn)，如驚恐、焦慮、失眠、更年期綜合征等，并可導(dǎo)致血壓的增高；另外，慢性疼痛如丘腦痛、偏頭痛、脊神經(jīng)痛、內(nèi)臟病變痛及長期習(xí)慣性的便秘、憋尿等也可通過神經(jīng)反射引起血壓增高。②中樞和外周化學(xué)感受器興奮。外環(huán)境缺氧，如低氣壓、高原；呼吸系統(tǒng)性缺氧，如肺氣腫、慢性氣道梗阻綜合征、呼吸暫停綜合征，以及慢性貧血、重金屬破壞呼吸鏈中毒等引起的缺氧和各種原因引起的某些營養(yǎng)素不足等，都可引起中樞和外周化學(xué)感受器興奮，反射性引起血壓增高。③頸源性因素。隨著人體的直立、大腦的進化（頭重增加）給頸椎帶來的壓力增加，加上用頸不當(dāng)?shù)?，使頸椎病的發(fā)病率不斷增加。頸椎病造成的頸髓、椎動脈和脊神經(jīng)受壓而引起腦缺血、植物神經(jīng)功能混亂、神經(jīng)性疼痛等，都可反射性引起高血壓。據(jù)觀察，其發(fā)生率占亞健康狀態(tài)高血壓的25%以上。④血管彈性下降。高齡等可引起血管的彈性組織增多，血管的彈性下降、順應(yīng)性降低，導(dǎo)致收縮壓增高，脈壓差增大。⑤血液粘滯性增高。慢性炎癥反應(yīng)綜合征引起的高球蛋白、粘蛋白血癥；糖尿病性、垂體性、精神性、缺飲性引起的脫水；紅細胞增多等都可引起血液粘滯性增高，血流阻力增加，血壓升高。⑥外周血管硬化阻力增高。糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥等代謝混亂綜合征及慢性血管炎等導(dǎo)致的小血管硬化，口徑變小阻力增加而引起的血壓增高。⑦不良行為，如高鹽飲食、嗜煙、酗酒等引起的血壓增高。⑧其他：如皮質(zhì)醇增多癥等繼發(fā)性引起的血壓增高。

（2）應(yīng)對亞健康狀態(tài)高血壓的方法及體會。①診療流程：a.明確診斷：測血壓達標(biāo)的患者，進一步有針對性地了解其心理、身體、環(huán)境（社會環(huán)境、自然環(huán)境）以及病史的詳細情況；進行相關(guān)的化驗及其他輔助檢查，以明確其高血壓的成因。必要時做進一步的檢查，以排除病態(tài)高血壓。b.綜合治療：根據(jù)每個患者的病因特點，認真制定并實施個體化的綜合治療方案。c.療效觀察：恢復(fù)正常血壓是一個逐漸進行的過程，不能急于求成，一般需要3～6個月才能充分顯示出其療效。d.追蹤隨訪：血壓恢復(fù)正常后應(yīng)不定期監(jiān)測血壓，防止復(fù)發(fā)。②以大衛(wèi)生理念［7］開展個體化的綜合治療，每位亞健康狀態(tài)高血壓患者的成因不同，其應(yīng)對的方法也應(yīng)不同。我們根據(jù)每位高血壓患者成因的差異，有針對性、有重點地開展以下治療：a.心理咨詢及心理治療：人類是一個非常復(fù)雜的生物群體，心理活動是人最重要的特征，它是建立在條件反射之上的，同時也影響非條件反射（如頸動脈竇主動脈弓壓力感受性發(fā)射和頸動脈體主動脈體的化學(xué)感受性反射等）的進行，從而影響機體的血壓。這樣，針對有心理問題的60歲以下（以上者心理活動基本固定，一般不予心理治療）的患者，只要他們有需求，我們就給予相應(yīng)的心理咨詢及治療。具體做法是，首先全面了解他們的個性傾向（需要、動機、興趣、理想信念）、個性內(nèi)涵（能力、氣質(zhì)和性格）、自我意識（自我評價、自我體念、自我控制）等。尤其注意他們是否存在因認知錯誤（如任意推斷、選擇性概括、過度引申、夸大或縮小、全或無思維等）和負性生活事件（如過度緊張的工作和學(xué)習(xí)、家庭矛盾激發(fā)、人際關(guān)系緊張等）造成的憤怒、恐懼、焦慮、失眠等負性情感。從而針對性地開展心理治療，如幫助他們識別自動性想法、識別認知性錯誤、進行真實性檢驗。指導(dǎo)他們進行應(yīng)激鍛煉并通過轉(zhuǎn)移、合理化、升華、幽默、潛抑等恢復(fù)健康的情感，最終緩解他們的神經(jīng)精神緊張，從而使血壓恢復(fù)正常。b.健康教育和健康促進治療：對于社會適應(yīng)不良的患者我們針對性地指導(dǎo)他們努力做到：量力而行、淡泊名利、學(xué)會放松、寬以待人、樂于助人。必要而且條件許可時建議他們改變工作或生活環(huán)境等；有行為不良的患者我們針對性地指導(dǎo)其保持健康的飲食、戒除不良的行為（嗜煙、酗酒）、堅持做有益的活動，如登山、跑步、騎自行車、打太極拳、練體操、練氣功、唱歌跳舞、學(xué)音樂、下棋、吟詩繪畫等。通過生活方式的調(diào)整、環(huán)境的改變或改善、行為的調(diào)整等，不少患者的血壓可恢復(fù)正常。c.中醫(yī)康復(fù)保?。ㄖ嗅t(yī)外治）治療：根據(jù)不同類型的患者，按照中醫(yī)辨證以“從外治內(nèi)”的原則，分別定期給予實施相應(yīng)的中醫(yī)康復(fù)保健，如推拿、按摩、針灸、艾灸、松經(jīng)、足浴等，以恢復(fù)患者的陰陽平衡、疏通經(jīng)絡(luò)，恢復(fù)正常血壓。d.中藥治療：我們以中醫(yī)“四診”為基礎(chǔ)，以“八綱辨證”和“臟腑辨證”依據(jù)，開展中藥辨證施治。本病發(fā)生的原因，多屬肝腎陰陽失調(diào)。肝為剛臟，主升主動，如憂郁惱怒，肝陰暗耗，郁結(jié)化熱，熱沖于上，而為風(fēng)陽上擾；肝腎兩臟，相互資生，腎水虧乏，不能養(yǎng)肝，而致陰虛陽亢；陰虛過極，可以及陽，而致陰陽俱虛。肝藏血，腎藏精，沖脈為血海，任脈主一身之陰，肝腎不足，能影響沖任，沖任損傷，也能導(dǎo)致肝腎為病。故本病的發(fā)生，可以說其變動在肝，而根源在腎。肝腎相互影響，以可傷及心神，而引起中風(fēng)。其常見證型：肝郁化火、風(fēng)陽上擾；肝腎陰虛、肝陽上亢；陰陽俱虛、虛陽上逆等。我們常用的方劑有，龍膽瀉肝湯、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、二仙湯、腎氣丸、逍遙丸、六味地黃丸、清開靈、腦立清等。通過中藥調(diào)理，使患者寒熱虛實陰陽得以平衡，血壓恢復(fù)正常。e.頸源性高血壓的治療：對于有頸椎病變的亞健康高血壓患者，我們首先要給他們做頸椎病治療，包括頸椎病評估（結(jié)合頸椎MRI檢查）、頸椎牽引、頸肌放松、手法頸椎復(fù)位、保健理療、頸部中藥燙療、頸部外固定、藥物治療等基本方法。并指導(dǎo)他們?nèi)绾魏侠碛妙i及學(xué)會自己做頸椎保健與鍛煉。通過糾正頸椎錯位，改善頸椎畸形等，這些患者的血壓大部分都可以恢復(fù)正常。f.降壓藥物應(yīng)用：由于降壓藥只能對癥治療而且容易有依賴性，所以普通患者我們一般不予使用，當(dāng)患者血壓較高、癥狀明顯時才短期應(yīng)用相應(yīng)的降壓藥，以適當(dāng)降壓緩解癥狀。我們的做法是：主要針對高血壓癥狀明顯或有心、腎功能不全的患者。以小劑量用藥，不要求血壓達標(biāo)，血壓適當(dāng)降低，癥狀緩解即可。一般情況下我們的用藥劑量都小于常規(guī)臨床用藥最小劑量，甚至是其一半以下。結(jié)果，大大降低了藥物的副作用，并達到我們預(yù)期的目的，也降低了用藥成本，患者依從性好等。如有心衰或尿蛋白的患者，卡托普利的用量20mg tid，其心衰、尿蛋白就可得到明顯糾正。g.疏通血管、降低血粘血脂：我們主要針對中老年人及有高血粘血脂的人群應(yīng)用。常用的藥物有血栓通、丹參等疏通血管的中成藥，和他汀類、貝特類及血脂康、血脂平等降脂藥等。隨著血粘血脂的改善，血壓也得到改善。h.其他：如對于有并發(fā)癥的患者，應(yīng)以治療并發(fā)癥為主，隨著并發(fā)癥的改善血壓也會得到改善。

3.3.2 病態(tài)高血壓

（1）相關(guān)性疾病的治療。我們認為，病態(tài)高血壓的患者，其血壓的增高大多是繼發(fā)于心腦腎及血管病變以及糖尿病、代謝混亂綜合征等高血壓相關(guān)性疾病的結(jié)果，或是這些疾病的并發(fā)癥，所以，治療病態(tài)高血壓的患者，以治療其相關(guān)性疾病為主。其相關(guān)性疾病的治療原則與各相關(guān)?？频闹改弦恢拢@里不予贅述。

（2）降壓治療。病態(tài)高血壓的治療應(yīng)該予以降壓治療，但降壓水平必須個體化。如有心腎功能不全的患者，其降壓水平可以較低，甚至可以低于正常人體的血壓水平；而心腎功能無明顯損害但腦缺血明顯的患者，其血壓不應(yīng)降低太多，甚至應(yīng)保持高于正常人體的血壓水平。降壓藥物的選擇也應(yīng)個體化。

綜上所述，我們認為：血壓是人體內(nèi)環(huán)境中的一種狀態(tài)，血壓正常是維持機體生命活動正常的基礎(chǔ)，當(dāng)機體出現(xiàn)異常或病態(tài)時，血壓就有可能出現(xiàn)反應(yīng)性增高。血壓的增高反映出機體存在不利健康的因素；某些狀態(tài)下，血壓一定程度的增高也許是有益，或利大于弊的。至少，大部分情況下血壓增高本身不是損害身體的原因。所以，高血壓不應(yīng)以某固定的值（≥140mmHg／90mmHg）來做標(biāo)準，不同的年齡、性別、工作和生活環(huán)境、種族、身體狀況等的人，其高血壓的標(biāo)準應(yīng)該不同。高血壓患者不應(yīng)強調(diào)以降血壓藥物達標(biāo)降壓治療，只有以大衛(wèi)生的觀念，個體化地應(yīng)對亞健康狀態(tài)高血壓人群，才能讓更多的人從中獲益——大部分可恢復(fù)健康狀態(tài)血壓。病態(tài)高血壓應(yīng)以治療高血壓相關(guān)性疾病為主，同時給予個體化的降壓治療。

［1］余振球.實用高血壓學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社，2007：1471.

［2］余振球.中國高血壓防治歷史［M］.北京：科學(xué)出版社，2010：1，3.

［3］劉力生.國際循環(huán)網(wǎng)［OB／EL］.http：／／blog.sina.com.cn／icirculation，2011－5－1，4.

［4］葉利斌，花愛遠.可控性兔全腦缺血實驗?zāi)Ｐ停跩］.廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2004，7（2）：3－5.

［5］葉利斌，鐘振國，花愛遠.腦缺血耐受性實驗研究及其新發(fā)現(xiàn)《科技創(chuàng)輝煌》，中國科技成果與學(xué)術(shù)經(jīng)典［M］.北京：國家行政學(xué)院音像出版社，2008：716－722.

［6］汪謙.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實驗方法［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：840－850.

［7］王鐳，陳化.中國醫(yī)學(xué)教育研究進展［M］.北京：學(xué)苑出版社，2000：98－106.