楊煒，趙美麗，陸建平，陳松旺

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院 超聲科，江蘇 南京 210006

彩色多普勒超聲在老年骨折患者下肢深靜脈血栓診斷中的價(jià)值

楊煒，趙美麗，陸建平，陳松旺

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院 超聲科，江蘇 南京 210006

目的探討二維及彩色多普勒超聲檢查對(duì)老年骨折患者下肢深靜脈血栓診斷價(jià)值。方法應(yīng)用二維及彩色多普勒超聲對(duì)116例老年骨折患者下肢深靜脈進(jìn)行檢查，觀察血管內(nèi)徑、血栓范圍、血栓回聲特征及血流情況。結(jié)果老年骨折血栓患者表現(xiàn)為管腔增寬，管腔內(nèi)低回聲或無(wú)回聲圖像，部分血栓可飄動(dòng)。在老年骨折患者中，小腿內(nèi)靜脈的血栓發(fā)生率高，膝部骨折患者血栓發(fā)生率亦高。結(jié)論彩色多普勒超聲檢查不僅可迅速診斷老年骨折患者下肢深靜脈血栓，同時(shí)可動(dòng)態(tài)觀察其演變情況，是診斷下肢深靜脈血栓的首選方法。

超聲診斷儀；老年骨折；下肢深靜脈血栓；超聲檢查

0 前言

由于下肢骨折容易導(dǎo)致靜脈血流緩慢或停滯、靜脈內(nèi)膜損傷和血液高凝狀態(tài),所以患者形成下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)加大[1],而老年患者由于合并癥多、血流動(dòng)力學(xué)異常、術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)等不利因素，發(fā)生下肢深靜脈血栓的可能性更高。故早期診斷、及時(shí)治療對(duì)預(yù)后有極其重要的意義。我院 2008 年 1 月 ～2011 年 7 月應(yīng)用二維及彩色多普勒血流顯像對(duì) 116 例疑有下肢深靜脈血栓的患者進(jìn)行檢查，其中，48例下肢深靜脈血栓，后經(jīng)靜脈造影或手術(shù)證實(shí)，診斷率高，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院 2008 ～ 2011 年骨折住院老年患者 116 例中并發(fā)下肢深靜脈血栓 48 例 , 其中，男 29 例 ,女 19 例，年齡61～93 歲 ,平均年齡 69.4 歲 ；股骨干及股骨頸骨折 16 例，膝部骨折 13 例，脛腓骨骨折 12 例，踝部骨折 7 例。老年患者年齡、性別、體重、血脂、基礎(chǔ)病變等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 儀器和方法

儀器使用美國(guó) SIEMENS ACUSON Antares 型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率 5～10 MHz。對(duì)于老年骨折患者，取仰臥位，身體微側(cè)向檢查側(cè)，被檢查側(cè)膝關(guān)節(jié)彎曲并大腿稍外展外旋。在腹股溝處先橫切顯示股總動(dòng)、靜脈，確認(rèn)股總靜脈后轉(zhuǎn)為縱切顯示股總靜脈，向上觀察至髂外靜脈的遠(yuǎn)端，向下依次檢查股淺、股深靜脈近心段、腘靜脈、脛后靜脈、腓靜脈、脛前靜脈。采用橫切間隙按壓法或連續(xù)按壓法。

2 結(jié)果

48例疑有下肢靜脈血栓病例經(jīng)彩色多普勒超聲檢查均得到確診，其中，完全閉塞 34例。多普勒顯示靜脈管腔明顯擴(kuò)張，管腔不能壓癟，血栓段無(wú)血流信號(hào)顯示；不完全閉塞 14例，多普勒顯示血流沿著管壁與血栓之間一側(cè)或兩側(cè)通過(guò)，產(chǎn)生“軌道征”，有時(shí)可見(jiàn)血栓自由飄動(dòng)。血栓形成部位 ：經(jīng)彩色多普勒超聲檢出的 48 例患者中 13例為脛后靜脈主干及以上深靜脈血栓 ；35例為小腿內(nèi)血管的血栓 , 其中 ,腓靜脈血栓 16 例，占 45.7% ；脛后靜脈小腿內(nèi)段 10 例 ,占 28.6% ；小腿肌肉內(nèi)靜脈分支 9 例 ,占25.7%。小腿內(nèi)血管的血栓發(fā)生率高。外傷部位與血栓發(fā)生的關(guān)系：膝部骨折患者血栓發(fā)生率最高，明顯高于其他部位骨折，其次是股骨干及股骨頸骨折，再次為脛腓骨和足踝部骨折，其中足踝部骨折最低，見(jiàn)表1。

表1 骨折部位與下肢靜脈血栓形成

3 討論

下肢深靜脈血栓形成是一種比較常見(jiàn)的疾病，多發(fā)生于老年骨折患者。臨床表現(xiàn)為下肢腫脹，伴有腓腸肌或大腿內(nèi)側(cè)疼痛。下肢深靜脈血栓超聲檢查的主要表現(xiàn)為[2]：血栓阻塞部分以下深靜脈管腔增寬，管壁增厚，腔內(nèi)見(jiàn)實(shí)質(zhì)性光團(tuán)，完全閉塞時(shí)彩色多普勒顯示無(wú)血流信號(hào)，不完全閉塞時(shí)可見(jiàn)血流充盈缺損，周邊見(jiàn)細(xì)束狀血流信號(hào)，其中部分急性期不完全閉塞的血栓近端可隨血流而略微浮動(dòng)。若有繼發(fā)下肢深靜脈瓣功能不全，乏氏試驗(yàn)時(shí)可見(jiàn)管腔有明顯血液返流。

骨折 本身是深 靜脈血 栓的高危因素[3-4]。下肢骨折并手術(shù)可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，機(jī)體應(yīng)激可使血栓激活物如凝血酶、纖維蛋白肽A、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物增高，手術(shù)體位以及麻醉等影響可導(dǎo)致靜脈淤滯，下肢骨折手術(shù)術(shù)中牽拉或擠壓,可直接損傷靜脈內(nèi)膜，使血小板發(fā)生聚集、粘附，術(shù)后止血?jiǎng)┑膽?yīng)用，患者肢體制動(dòng)，致使血流遲緩。這些因素的共同作用 , 使下肢骨折術(shù)后易并發(fā)下肢深靜脈血栓。我們研究發(fā)現(xiàn)各部位骨折均可發(fā)生靜脈血栓，其中膝部骨折患者血栓發(fā)生率最高，其可能原因是膝關(guān)節(jié)后方有腘部大血管通過(guò)，膝部創(chuàng)傷骨折后常合并這些血管損傷，是造成深靜脈血栓的重要原因之一。其次是股骨干及股骨頸骨折 ,再次為脛腓骨和足踝部骨折 ,其中足踝部骨折最低。然而,足踝部骨折仍有發(fā)生位于脛后靜脈以上大血管血栓的可能,意味著也有繼發(fā)肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，因此，對(duì)于下肢骨折的老年病人，我們不能忽視可能存在的深靜脈血栓。

老年患者由于血液粘稠度增高 , 靜脈彈性降低等自身的生理特點(diǎn) , 容易出現(xiàn)下肢靜脈血流緩慢，再加之患肢因疼痛不能活動(dòng)，長(zhǎng)期制動(dòng)使血流凝滯[5-6]，管腔擴(kuò)張并血流速度減慢，致下肢靜脈壓升高，下肢腫脹，最終導(dǎo)致血栓形成。加上老年人一般有糖尿病、肥胖癥、高血脂、高血壓、高血粘度、腦卒中后遺癥等高危因素更容易發(fā)生[7]。

本組疑有下肢深靜脈血栓的老年骨折患者均經(jīng)彩色多普勒超聲檢查，我們有以下體會(huì)：

（1）老年骨折患者下肢深靜脈血栓形成臨床癥狀典型時(shí)，而且二維超聲及彩色多普勒?qǐng)D像顯示清晰，可以明確診斷。對(duì)于不少患者臨床癥狀不典型時(shí)，會(huì)忽略髂靜脈和小腿肌肉靜脈叢，導(dǎo)致漏診，因此，我們認(rèn)為應(yīng)常規(guī)檢查髂靜脈和小腿肌肉靜脈。

（2） 我們發(fā)現(xiàn)小腿內(nèi)血管的血栓發(fā)生率高，與文獻(xiàn)報(bào)道[8]骨折后深靜脈血栓（Deep Vein Thrombosis，DVT ）多發(fā)生于小腿深靜脈尤其是小腿肌間靜脈是一致的。但一些小腿內(nèi)靜脈的血栓臨床體征不明顯，約有 50% ～ 60% 的患者無(wú)癥狀，故往往易被忽略，因此，我們要從小腿后方和側(cè)方大范圍縱切和橫切檢查小腿，尋找有無(wú)條索狀或串珠狀低回聲，彩色多普勒顯示其內(nèi)無(wú)血流信號(hào)，見(jiàn)圖1。

圖1 左側(cè)小腿肌肉靜脈叢血栓形成的彩色超聲表現(xiàn),左側(cè)小腿皮下及肌層水腫增厚。

（3）對(duì)于微小血管內(nèi)的血栓檢查，結(jié)合能量多普勒超聲檢查可使敏感性提高。由于靜脈走行與探頭探查之間夾角過(guò)大，甚至近乎垂直，故微小血管彩色血流顯示差，而能量多普勒超聲檢查不受流速、血管方位、聲束探測(cè)角度的影響，可以顯示極低流速的血流，因此，顯示血管的敏感性明顯提高。

（4）觀察到靜脈管腔內(nèi)有自由浮動(dòng)的血栓時(shí)，避免探頭加壓，以防血栓脫落引起肺栓塞，見(jiàn)圖2。

圖2 右側(cè)股總靜脈分叉處向上30mm處急性血栓彩色超聲表現(xiàn),游離端可見(jiàn)浮動(dòng)。

（5）彩色多普勒受很多因素影響。若血流信號(hào)充盈不佳，可降低探頭頻率或擠壓遠(yuǎn)端肢體使回心血液流速加快。血流信號(hào)外溢會(huì)遺漏小的靜脈血栓，應(yīng)適當(dāng)調(diào)節(jié)彩色增益。對(duì)于靜脈管腔內(nèi)血流緩慢或探頭頻率過(guò)高時(shí)，靜脈管腔內(nèi)會(huì)出現(xiàn)云霧狀回聲，可移動(dòng)，似血栓回聲，此時(shí)可以利用加壓實(shí)驗(yàn)加以鑒別。

彩色多普勒顯像技術(shù)對(duì)急性血栓檢出率敏感性100%，特異性 75%[9]，而且具有快速、安全、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)的特點(diǎn)，我們認(rèn)為，彩色多普勒用于下肢深靜脈血栓的診斷，可迅速判斷病情，對(duì)臨床治療措施的選擇及療效的評(píng)價(jià)具有指導(dǎo)性意義，具有很高的使用價(jià)值。

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Diagnostic Value of Color Doppler Ultrasound in Deep Venous Thrombosis of Crura in Elderly Patients with Bone Fracture

YANG Wei, ZHAO Mei-li,
LU Jian-ping, CHEN Song-wang Department of Ultrasound, Affiliated First Hospital of Nanjing, Nanjing Medical University, Nanjing Jiangsu 210006, China

ObjectiveTo explore the diagnostic value of color Doppler ultrasound in deep venous thrombosis of crura in elderly patients with bone fracture.Methods116 cases of such patient were examined by color Doppler to observe the crura vein lumen inner diameter, position, echo characteristics and blood flow.ResultsThe elderly thrombosis patients with fracture showed widened lumen, and the lumen images are hypoechoic or anechoic, and part of the thrombus may be flowing. In elderly patients with fracture, the incidence of leg vein thrombosis was high, and the incidence of thrombosis with knee fracture was also high.ConclusionColor Doppler ultrasound not only can quickly diagnose the crura deep thrombosis in elderly patients with fracture, but also can observe its dynamic evolution, is the preferred method for diagnosis of crura vein thrombus.

ultrasonic diagonstic apparatus; fractures in the elderly; crura deep thrombosis; ultrasonography

R683.42；R364.1+5

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2012.07.062

1674-1633(2012)07-0167-03

2011-12-08

陳松旺，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。

作者郵箱：yangweinj@126.com