顏美珠 沈曼茹 唐 鄂 黃繼英 曹海濱 崔 英

上海市中山醫(yī)院青浦分院消化內(nèi)科，上海 201700

肝硬化患者的腎功能損傷非常常見，在住院患者中的發(fā)病率高達19%[1]，隨著肝硬化病情進展，腎功能損害通常會進行性發(fā)展至肝腎綜合征[2]，一旦發(fā)生，即使使用特利加壓素和白蛋白其死亡率仍高達60%[3]，因此準確掌握肝硬化患者的腎臟功能狀態(tài)，及早對腎功能進行準確評估，及時糾正早期腎小球濾過率下降所致功能性腎功能損害，是預防肝腎綜合征發(fā)生的關鍵，對疾病的預后及干預治療有重要意義。目前血清肌酐是臨床上常用的腎功能評估指標，但是血肌酐容易受年齡、性別、蛋白攝入等因素的影響[4]，特別是在肝硬化患者中由于其肝臟合成功能下降，肌酐生成也下降，血肌酐可能會過高的估計腎功能。而胱抑素C(CysC)，由于其不受年齡、性別、肌肉代謝、膽紅素代謝、炎癥等因素的影響，可以更好的早期反映腎功能情況[5]。Demintas等[6]研究發(fā)現(xiàn)在肝腎綜合征中胱抑素C對腎功能評估的精確性更優(yōu)于血肌酐，也有報道顯示在肝硬化腎功能損害患者中胱抑素C升高更早于血肌酐升高。該研究選擇該院2011年1月—2011年12月期間的100例血肌酐正常的肝硬化病人，評估胱抑素C對早期腎功能損傷的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共選取入院的肝硬化患者100例，排除肝細胞腫瘤、慢性腎臟疾病、自發(fā)性腹膜炎、有新近消化道出血的患者。100例患者中男性68例，女性32例，平均年齡（54.6±18.5）歲，其中血吸蟲肝硬化45例，乙肝肝硬化37例，酒精性肝硬化12例，自身免疫性肝硬化6例。所有患者均經(jīng)臨床、實驗室、影像學、內(nèi)鏡或活檢等證實。研究期間所有病人均停用對腎功能有影響的藥物及利尿劑。

1.2 觀察指標

所有患者檢測血清胱抑素C、肝功能（谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT、谷草轉(zhuǎn)氨酶AST），腎功能（肌酐Cr）等指標，留取病人當天尿肌酐，根據(jù)GFR分組，GFR<90 mL/min×1.73 m2為腎功能損傷組，另一組為對照組。

1.3 檢測設備與方法

肌酐、尿素氮采用酶法測定，胱抑素C采用膠乳顆粒增強的散射免疫比濁法檢測，GFR用同位素法測定。

1.4 統(tǒng)計方法

應用SPSS13.0軟件統(tǒng)計，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。結(jié)果用（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本進行t檢驗，雙側(cè)檢驗。通過Pearson相關性分析探討CysC，SCr與GFR的相關性。

2 結(jié)果

共100例患者進入研究，其中68%為男性患者，血清肌酐（71.4±12.6）mmol/L,胱抑素 C（1.0±0.4）mg/L,根據(jù) GFR 結(jié)果分成兩組，其中33例為腎功能損傷患者，提示在肌酐正常的情況下已經(jīng)有33%的肝硬化患者出現(xiàn)腎功能損傷，兩組基本情況，見表1。結(jié)果顯示在腎功能損傷組中胱抑素C明顯升高（P<0.01）,高度提示胱抑素C對肌酐正常的腎功能損傷患者有較好的診斷作用。胱抑素C、GFR與各參數(shù)的相關性分析。

分析顯示，胱抑素C與年齡、BMI、ALT、BUN等無相關性，與GFR 呈負相關（r=-0.89，P<0.05）,Cr也與 GFR 呈負相關（r=-0.61，P<0.05），但CysC與GFR之間的相關系數(shù)絕對值要高于Cr，見表 2、3。

3 討論

表1 兩組各基礎值比較（±s）

表1 兩組各基礎值比較（±s）

注：與對照組相比較*P<0.05,**P<0.01。

GFR（mL/min/1.73 m2） 例數(shù)年齡（歲） 性別（男/女）ALT（IU/L）AST(IU/L)Cr(umol/L) CysC(mg/L)>90（對照組）<90（腎功能損傷組）67 33 52.4±15.6 56.3±12.8 47/20 21/12 87.9±72.0 97.9±68.2 115.9±89.2 123.8±94.8 65.2±15.2 89.0±16.9*0.7±0.2 1.4±0.1**

血清肌酐被廣泛應用于評估一般人群的腎功能情況，但在特定情況下，例如肝臟疾病中，它并不能完全代表腎臟的功能[7]，因為肌酐是一個內(nèi)源性代謝產(chǎn)物，廣泛存在于肌肉中[8]，肝硬化患者肝臟合成功能下降導致肌肉總量下降，從而造成肌酐產(chǎn)生量減少，血肌酐水平總體降低。因此，血肌酐正常也不能排除這些患者存在早期的腎功能損傷。目前已有研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者即使血肌酐正常，其GFR已經(jīng)出現(xiàn)下降[9]，在這些患者中腎功能的損傷通常會加重門靜脈高壓，導致肝腎綜合征的發(fā)生，其中內(nèi)臟血管擴張和有效血容量不足起到了決定性作用[10]。早期的腎功能不全是一種功能性的改變而非器質(zhì)性的改變[11]，早期發(fā)現(xiàn)并及時處理可使其逆轉(zhuǎn)。一旦進展為肝腎綜合征治療困難，預后極差，死亡率高。因此需要選擇更靈敏、更精確的腎功能檢測指標，以達到早診斷、早治療的目的。

表2 胱抑素C與各參數(shù)的相關性分析

表3 GFR與各參數(shù)的相關性分析

胱抑素C是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑,，廣泛存在于各種組織的有核細胞和體液中,是一種低分子量、堿性非糖化蛋白質(zhì)，分子量為13.3 kD,由122個氨基酸殘基組成,可由機體所有有核細胞產(chǎn)生，產(chǎn)生率恒定。循環(huán)中的胱抑素c僅經(jīng)腎小球濾過而被清除，是一種反映腎小球濾過率變化的內(nèi)源性標志物,并在近曲小管重吸收，但重吸收后被完全代謝分解，不返回血液。因此，其血中濃度由腎小球濾過決定，而不依賴任何外來因素，如性別、年齡、飲食的影響，是一種反映腎小球濾過率變化的理想同源性標志物。近期許多研究認為胱抑素C明顯優(yōu)于血清肌酐，能更好的反映腎臟功能情況。

該院的研究發(fā)現(xiàn)，在血肌酐正常的肝硬化患者中有33%的患者出現(xiàn)腎功能的損傷，該結(jié)果與國外Dong Jin Kim等的結(jié)果相近[11]，表明胱抑素C可以更早的提示肝硬化患者的腎功能損傷情況。根據(jù)相關性分析結(jié)果，胱抑素C與GFR明顯相關 （P<0.05）,與年齡、BMI、ALT、BUN 等無相關性，不受其影響。 GFR 與各指標分析結(jié)果顯示，GFR與CysC的相關系數(shù)明顯優(yōu)于SCR，提示CysC是更好的反映GFR變化的指標，隨著GFR水平的下降，出現(xiàn)明顯的上升，與血清CysC比較，肌酐明顯滯后?？傊?，我們認為CysC更為理想，對肝硬化病人進行常規(guī)檢查，能更早期的發(fā)現(xiàn)腎功能損傷，及時進行治療，預防腎功能衰竭。目前血CysC的檢測已實現(xiàn)全自動化，為其臨床推廣奠定基礎。該研究樣本量較小，且年齡相對較大，可能出現(xiàn)偏差，建議擴大樣本量，擴大年齡層進行CysC的檢測。

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