文吉秋 綜述 陳惠萍 審校

腎移植是治療終末期腎病(ESRD)最有效的方法之一。然而，引起ESRD最常見(jiàn)的各種原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球疾病幾乎均可在腎移植后復(fù)發(fā)，它不僅引起腎移植受者蛋白尿、血尿重現(xiàn)，致使移植腎失功，使受者再次進(jìn)展至ESRD，更嚴(yán)重的是增加受者其他原因的死亡率。

雖然各移植中心已認(rèn)識(shí)到復(fù)發(fā)性腎小球疾病直接影響受者的生存和生活質(zhì)量，但仍缺乏對(duì)受者的長(zhǎng)期隨訪和監(jiān)測(cè)。尤其大多數(shù)接受腎移植的腎臟疾病患者初次就診時(shí)已進(jìn)展至ESRD，不明了原發(fā)病的病理診斷；再者移植后無(wú)論患者還是醫(yī)生均難以接受對(duì)僅表現(xiàn)輕度蛋白尿或鏡下血尿者行計(jì)劃性腎活檢，所以很難對(duì)移植后重新出現(xiàn)的腎臟病變作出正確診斷；致使各家報(bào)道移植后復(fù)發(fā)性腎小球疾病的發(fā)生率很不一致,多數(shù)中心報(bào)道其發(fā)生率約10%～30%；疾病復(fù)發(fā)的規(guī)律也不相同，一些疾病移植后立即復(fù)發(fā)[如溶血尿毒綜合征(HUS)]，另些則在疾病晚期復(fù)發(fā)[如IgA腎病(IgAN)]。因此，了解各種腎小球疾病的復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)的規(guī)律，并尋找可能避免復(fù)發(fā)的措施，有利選擇腎移植受者，增加患者的遠(yuǎn)期存活。我們將分次綜述腎移植后各種最常見(jiàn)的、易復(fù)發(fā)的原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球疾病，以饗讀者。本文主要綜述原發(fā)性腎小球疾病的復(fù)發(fā)。

原發(fā)性腎小球腎炎

IgA腎病(IgAN) 自體腎IgAN經(jīng)典的病理改變是腎小球系膜區(qū)增寬，免疫熒光染色系膜區(qū)IgA沉積。研究證實(shí)，沉積在系膜區(qū)的IgA多是IgA1，異常糖基化的IgA1分子易聚集或被IgG(或IgA)識(shí)別形成免疫復(fù)合物而致病[1]。多數(shù)IgAN患者病程遷延，歷經(jīng)25年后約30%～50%患者進(jìn)展至ESRD。

IgAN是腎移植后最常見(jiàn)的復(fù)發(fā)性原發(fā)性腎小球腎炎之一。文獻(xiàn)報(bào)告經(jīng)腎活檢證實(shí)的IgAN的復(fù)發(fā)率多寡不一，平均約33%(12%～61%)；如從不同原因行移植腎活檢受者數(shù)推算，其復(fù)發(fā)率約53%(31%～65%)。

IgAN多在腎移植后晚期復(fù)發(fā)。Floege[2]報(bào)道平均隨訪5年，13%的受者IgAN復(fù)發(fā)，其中5%移植腎失功；僅少數(shù)作者報(bào)道因IgAN復(fù)發(fā)引起移植物功能減退和失功的時(shí)間在移植后12月，多數(shù)約移植后62月后(62～95月)、最晚者在移植后145月時(shí)疾病復(fù)發(fā)。

IgAN復(fù)發(fā)率差異大的原因受移植腎活檢的策略、隨訪時(shí)間長(zhǎng)短、種族和地域等因素影響，也與供者質(zhì)量相關(guān)。Suzuki等[3]報(bào)道供者診斷IgAN者占16.8%，我們的研究顯示，供腎腎小球系膜區(qū)IgA陽(yáng)性者約12.6%[4]。

復(fù)發(fā)性IgAN的臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者多無(wú)臨床癥狀，僅有持續(xù)鏡下血尿和蛋白尿，移植腎常規(guī)腎活檢證實(shí)系膜區(qū)IgA沉積；復(fù)發(fā)性IgAN受者較少發(fā)生肉眼血尿和腎病綜合征，也少見(jiàn)腎功能迅速惡化；移植腎活檢證實(shí)復(fù)發(fā)性IgAN者較少見(jiàn)新月體形成。

IgAN易復(fù)發(fā)的高危因素包括：(1)年輕受者；(2)進(jìn)展性IgAN[5]；(3)供腎IgA陽(yáng)性；(4)新月體性IgAN；(5)不同的基因型；(6)活體供腎。目前，對(duì)親屬或非親屬活體供腎是否更易導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)尚無(wú)定論[6]。

供腎(活體或尸體供腎)IgA陽(yáng)性影響移植腎IgAN復(fù)發(fā)。有人推測(cè)自體腎中針對(duì)IgA半乳糖缺陷IgA1的N-乙酰半乳糖胺殘基的抗體可能與移植腎帶來(lái)的IgA結(jié)合，刺激免疫反應(yīng)致使疾病復(fù)發(fā)，多種輔助因素(如補(bǔ)體和細(xì)胞因子等)也參與疾病復(fù)發(fā)，并與臨床表現(xiàn)的輕重有關(guān)[7]。

不同的基因型與IgAN復(fù)發(fā)、移植腎失功間的關(guān)系尚無(wú)一致意見(jiàn)。Andresdottir等[8]分析證實(shí)攜帶HLA-B8,DR3等位基因的IgAN受者移植腎生存率較無(wú)此等位基因受者差(52.5%vs69.1%)，移植腎丟失的危險(xiǎn)增加66%；且攜帶此基因型者可能預(yù)示IgAN易復(fù)發(fā)，而非排斥反應(yīng)。

有作者提出IgAN復(fù)發(fā)使移植腎失功風(fēng)險(xiǎn)增加3%～4%[9]，其中新月體性IgAN可能使移植腎功能迅速丟失[10]。但一項(xiàng)COX風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析顯示，IgAN復(fù)發(fā)與移植腎丟失無(wú)關(guān)[9]。因此，直至目前為止，對(duì)移植后復(fù)發(fā)性IgAN是否影響移植腎存活率尚無(wú)一致的結(jié)論。

Berthoux等[11]提出藥物治療可能影響IgAN復(fù)發(fā)，采用抗胸腺細(xì)胞球蛋白誘導(dǎo)治療的受者10年累計(jì)IgAN復(fù)發(fā)率約9%，而無(wú)誘導(dǎo)組受者復(fù)發(fā)率則高達(dá)41%，由此推測(cè)采用抗胸腺細(xì)胞球蛋白誘導(dǎo)治療后可能增強(qiáng)調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞的功能。

目前尚無(wú)有效方法治療移植后復(fù)發(fā)性IgAN。腎移植術(shù)后采用環(huán)孢素A、他克莫司、嗎替麥考酚酯、西羅莫司和潑尼松等各種常見(jiàn)的免疫抑制劑與移植后腎小球疾病復(fù)發(fā)無(wú)關(guān)。腎移植術(shù)后腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑仍可降低蛋白尿和控制血壓。Kennoki等[12]提出接受扁桃體切除術(shù)與未接受此手術(shù)的受者相比，蛋白尿程度明顯緩解；分析病理改變證實(shí)腎小球中～重度系膜增生者蛋白尿減少更明顯。復(fù)發(fā)性IgAN伴有急性移植腎功能損傷、病理檢查證實(shí)新月體形成者大劑量糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺和血漿置換可能有助，但其總體預(yù)后仍較差。

局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS) 特發(fā)性FSGS導(dǎo)致的ESRD患者在接受首次腎移植后復(fù)發(fā)率約30%，再次移植后其復(fù)發(fā)率接近100%。腎移植后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)超大量蛋白尿者預(yù)示FSCS復(fù)發(fā)，而移植后數(shù)月或者數(shù)年后復(fù)發(fā)者臨床表現(xiàn)則十分隱匿。

兒童FSGS復(fù)發(fā)的受者移植腎存活率低于成年受者，白種人和西班牙人群中尤其明顯。腎移植術(shù)后FSGS復(fù)發(fā)引起移植腎丟失的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)復(fù)發(fā)者的2.25倍[13]。接受親屬腎的兒童受者導(dǎo)致移植腎失功的風(fēng)險(xiǎn)高于接受尸腎者。Pardon等[14]隨訪觀察33例原發(fā)病為FSGS受者，5年移植腎生存率約73%，其中FSGS無(wú)復(fù)發(fā)組優(yōu)于復(fù)發(fā)組(82%vs57%)。Moroni等[15]對(duì)比觀察52例成人FSGS行腎移植并與性別、年齡匹配的104例其他病因接受腎移植受者的遠(yuǎn)期預(yù)后，隨訪15年后兩組人、腎存活率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。因此，證實(shí)成人FSGS與非FSGS患者接受腎移植后移植腎和人存活率均無(wú)差別。

FSGS易復(fù)發(fā)的高危因素包括：年輕受者、自體腎活檢證實(shí)腎小球系膜增生、迅速進(jìn)展至ESRD、移植術(shù)前雙側(cè)腎切除、白種人和攜帶特殊基因背景等[16]。盡管自體腎FSGS有不同的病理分型，但其與成人FSGS復(fù)發(fā)無(wú)明顯相關(guān)性?；铙w供腎FSGS復(fù)發(fā)較尸體供腎高，但其復(fù)發(fā)與移植腎失功也無(wú)明確關(guān)聯(lián)。

Weber等[17]認(rèn)為因編碼足細(xì)胞蛋白的podocin基因NPHS2突變所致的家族性FSGS，接受活體供腎后不增加FSGS復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。NPHS2突變引起的FSGS受者移植后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)亦相對(duì)較低(8%)[17]。 但需密切觀察接受親屬(如父母)供腎的NPHS2突變的移植受者，因父母為帶有NPHS2突變的肯定攜帶者。存在FSGS突變基因的受者，如果接受正常的供腎可能會(huì)激活針對(duì)裂孔膜的蛋白，誘發(fā)自身免疫反應(yīng)。

FSGS復(fù)發(fā)的機(jī)制尚不清楚，由于腎移植后FSGS可在很短時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)，由此推測(cè)血液中異常T細(xì)胞分泌的循環(huán)因子可能與疾病復(fù)發(fā)相關(guān)[18]。然而，目前仍不明確此因子的生化特性。

復(fù)發(fā)性FSGS的治療存在很多爭(zhēng)議，目前可取的方法包括：大劑量神經(jīng)鈣蛋白抑制劑、血漿置換、免疫吸附和抗CD20單克隆抗體(利妥昔單抗)[19,20]。大劑量環(huán)孢素A治療可減輕兒童FSGS復(fù)發(fā)者的蛋白尿[19]，其他神經(jīng)鈣蛋白抑制劑也有類似作用。血漿置換減少?gòu)?fù)發(fā)性FSGS受者蛋白尿的療效已備受關(guān)注，有報(bào)道約70%的兒童和63%的成人復(fù)發(fā)性FSGS受者，經(jīng)血漿置換治療后蛋白尿完全消失或部分緩解[14]。Canaud等[20]采用大劑量糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素A和長(zhǎng)療程的血漿置換治療成人復(fù)發(fā)性FSGS獲得了良好效果。某些FSGS患者在腎移植前行血漿置換可減少疾病復(fù)發(fā)。Dello Strologo等[21]報(bào)道抗CD20單克隆抗體或聯(lián)合血漿置換治療可緩解FSGS復(fù)發(fā)，Rodríguez-Ferrero等[22]則提出相反的觀點(diǎn)?？傊?，多數(shù)研究者認(rèn)為血漿置換聯(lián)合大劑量神經(jīng)鈣蛋白抑制劑加(或不加)抗CD20單克隆抗體是目前治療FSGS復(fù)發(fā)最有效的方法，但需更多臨床試驗(yàn)驗(yàn)證此觀點(diǎn)。

盡管FSGS受者存在移植后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，但腎移植并非FSGS導(dǎo)致ESRD患者治療的禁忌證。接受活體腎移植的受者及其他高?；颊咴谀I移植前行血漿置換等措施或許可以預(yù)防復(fù)發(fā)；早期一旦發(fā)現(xiàn)蛋白尿，則需積極強(qiáng)化治療。

特發(fā)性膜性腎病(IMN) IMN是成人腎病綜合征中常見(jiàn)的病理類型，約40%～50%的患者進(jìn)展至ESRD[23]。由于各移植中心接受移植腎活檢的比例差別很大，因此，很難估算IMN移植后的復(fù)發(fā)率，有資料顯示目前IMN的復(fù)發(fā)率約33%～44%[24]。

移植后第2～3年間IMN復(fù)發(fā)，接受活體供腎者移植后疾病復(fù)發(fā)的時(shí)間早于接受尸體供腎者(9.3月vs18.2月)。移植后IMN復(fù)發(fā)的臨床表現(xiàn)隱匿，有的患者僅在移植腎常規(guī)活檢時(shí)才得以證實(shí)[25]。但臨床也不乏出現(xiàn)大量蛋白尿，乃至典型的腎病綜合征的復(fù)發(fā)性IMN患者。

IMN受者接受腎移植的療效與其他腎小球腎炎無(wú)差別[24]。復(fù)發(fā)的IMN對(duì)移植腎的影響存在很多變異，Liebl和Kr?mer[26]報(bào)道60%～65%的復(fù)發(fā)性IMN患者在診斷4年后進(jìn)入ESRD，然而，導(dǎo)致移植腎失功的原因是排斥反應(yīng)而非IMN復(fù)發(fā)。

IMN 復(fù)發(fā)的機(jī)制不清，目前認(rèn)為IMN的發(fā)病機(jī)制是針對(duì)足細(xì)胞蛋白的抗體觸發(fā)免疫反應(yīng)引起腎損害。Debiec等[27]證實(shí)在母親缺乏足細(xì)胞蛋白的新生兒血中檢出抗中性肽鏈內(nèi)切酶特異性抗體(IgG1 和IgG4)。最近，在IMN患者中又檢出抗PLA2R自身抗體 ，且該抗體的消長(zhǎng)與蛋白變化、疾病病情有一定相關(guān)性[28]。足細(xì)胞表面表達(dá)的這些自體抗原觸發(fā)機(jī)體產(chǎn)生特異性抗體(主要是IgG1 和IgG4)，形成原位免疫復(fù)合物并在腎小球基膜的上皮側(cè)沉積，此后激活補(bǔ)體、氧自由基和其他炎癥反應(yīng)的活性成分導(dǎo)致腎損害。

IMN復(fù)發(fā)的可能機(jī)制與患者循環(huán)中的自身抗體反應(yīng)[抗磷脂酶A2受體(PLA2R)]相關(guān)[29]。Stahl等[29]報(bào)道1例IMN復(fù)發(fā)及病情變化與PLA2R 抗體有明顯相關(guān)性，治療緩解后抗體轉(zhuǎn)陰，由此證實(shí)PLA2R 抗體在IMN復(fù)發(fā)中起重要作用。Debiec等[30]報(bào)告9例IMN復(fù)發(fā)受者中5例PLA2R 抗體陽(yáng)性，15例移植后新發(fā)的MN受者則無(wú)1例PLA2R 抗體陽(yáng)性，提示IMN復(fù)發(fā)與新發(fā)的MN可能存在不同的發(fā)病機(jī)制，IMN復(fù)發(fā)者與體內(nèi)某些抗體(如PLA2R 抗體)有關(guān)，而新發(fā)的MN則與PLA2R 抗體無(wú)明顯相關(guān)性，此點(diǎn)是否能作為兩者的鑒別，尚待進(jìn)一步觀察。

IMN的治療方法包括降蛋白尿藥物(腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑)、利尿劑、調(diào)脂藥物和抗凝藥物等針對(duì)腎病綜合征的措施。而細(xì)胞毒藥物包括環(huán)磷酰胺、大劑量潑尼松和大劑量免疫抑制劑對(duì)復(fù)發(fā)性IMN無(wú)明確效果。最近有報(bào)道抗CD20單克隆抗體對(duì)自體腎IMN的治療有一定效果[24,31]，而對(duì)復(fù)發(fā)性IMN的療效卻未得到一致認(rèn)可。一項(xiàng)研究顯示8例復(fù)發(fā)性IMN患者(平均尿蛋白定量4.5 g/d)。以兩劑抗CD20單克隆抗體(每次1 000 mg，分兩周使用)靜脈滴注后觀察，12月后35%的受者尿蛋白完全緩解，40%受者部分緩解，24月后1例再次復(fù)發(fā)；治療后7例行重復(fù)活檢結(jié)果證實(shí)，6例受者腎小球基膜內(nèi)電子致密物吸收。另一項(xiàng)4例重度蛋白尿的復(fù)發(fā)性IMN，每周375 mg/m2的抗CD20單克隆抗體治療4周，或2周后重復(fù)100 mg，2例受者在第一療程治療中有反應(yīng)，另2例在第二療程中才有反應(yīng)，尿蛋白定量從4.0 g/d降至1.8 g/d，血清肌酐穩(wěn)定在132.6 μmol/L(1.5 mg/dl)左右。因此對(duì)難治性復(fù)發(fā)性IMN受者可考慮抗CD20單克隆抗體治療，但仍需隨機(jī)對(duì)照觀察來(lái)驗(yàn)證其療效。

膜增生性腎小球腎炎(MPGN)Ⅰ型和Ⅲ型目前認(rèn)為MPGN是多種原因?qū)е履I小球損傷的一種形態(tài)學(xué)改變類型而非一種疾病，其形態(tài)學(xué)特點(diǎn)包括組織學(xué)證實(shí)腎小球系膜細(xì)胞增生、系膜基質(zhì)增多，毛細(xì)血管袢基膜內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積，致使腎小球基膜增厚；電鏡觀察除腎小球毛細(xì)血管袢基膜內(nèi)皮下電子致密物沉積外，尚見(jiàn)系膜基質(zhì)插入至內(nèi)皮下及新形成的基膜。MPGN可以通過(guò)組織學(xué)、免疫病理和超微結(jié)構(gòu)觀察將其分為不同亞型(圖1)[32]。眾多原因與免疫球蛋白陽(yáng)性的MPGN(指MPGN Ⅰ型和Ⅲ型)相關(guān)(表1)[33]；所謂“特發(fā)性”MPGN已逐漸減少。

圖1 膜增生性腎小球腎炎的分類[32]

表1 免疫球蛋白陽(yáng)性的膜增生性腎小球腎炎的可能病因[33]

盡管MPGN是腎移植后常見(jiàn)的復(fù)發(fā)性腎小球疾病，然而，由于以往行腎移植的MPGN受者數(shù)量少，且MPGN存在不同的亞型，因此，目前復(fù)發(fā)性MPGN的診斷多根據(jù)臨床表現(xiàn)，以致于各家報(bào)告的復(fù)發(fā)率從27%～65%不等[34]，此外，由于未開(kāi)展計(jì)劃性移植腎活檢，因此即使MPGN確診時(shí)，也不能真正反映疾病在移植物出現(xiàn)的確切時(shí)間。

Lorenz等[34]采用計(jì)劃性腎活檢分析1996～2006年間接受腎移植的1 321例受者，其中36例(3%)經(jīng)組織學(xué)、免疫熒光和電鏡觀察符合MPGN[去除MPGN Ⅱ(致密物沉積病)]、原纖維性腎小球腎炎及冷球蛋白血癥等可能引起的繼發(fā)性MPGN)。作者對(duì)這些受者隨訪11年，證實(shí)36例中29例MPGN復(fù)發(fā)(7例無(wú)移植腎活檢資料，臨床亦無(wú)蛋白尿等腎臟疾病證據(jù))。計(jì)劃性腎活檢證實(shí)移植后1周至14月(平均3.3月)復(fù)發(fā)的MPGN占41%，一些受者腎活檢的組織學(xué)改變與臨床表現(xiàn)不一致，部分臨床出現(xiàn)復(fù)發(fā)的早期患者中，組織學(xué)改變進(jìn)展迅速，且已出現(xiàn)MPGN經(jīng)典改變；相反，亞臨床的患者，組織學(xué)僅表現(xiàn)腎小球系膜增生，而無(wú)腎小球基膜分層或內(nèi)皮下沉積物等，經(jīng)系列移植腎活檢證實(shí)，組織學(xué)改變逐漸進(jìn)展至典型的MPGN；免疫熒光染色仍可見(jiàn)C3強(qiáng)陽(yáng)性，無(wú)或僅有少量免疫球蛋白沉積。

Lorenz等[34]提出易復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包括低補(bǔ)體血癥，較早出現(xiàn)血清單克隆蛋白升高(復(fù)發(fā)組23%受者升高，而>50歲和>70歲的一般人群此指標(biāo)升高者約3.2%和5.3%)。該作者提出移植后早期復(fù)發(fā)的受者病情急，因此，認(rèn)真監(jiān)測(cè)蛋白尿，包括血清單克隆蛋白，并進(jìn)行血漿置換治療是有益的。 Little等[35]對(duì)MPGN是否復(fù)發(fā)進(jìn)行多因素分析證實(shí)，疾病是否復(fù)發(fā)與MPGN的類型無(wú)關(guān)，但自體腎活檢確診MPGN時(shí)年齡小(移植后隨訪5年，年齡<9歲者69%復(fù)發(fā)，>19歲者無(wú)復(fù)發(fā))、存在細(xì)胞性新月體者(隨訪5年自體腎活檢存在新月體者72%復(fù)發(fā)，無(wú)新月體者僅35%復(fù)發(fā))是復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

強(qiáng)化免疫抑制劑治療對(duì)復(fù)發(fā)性MPGN患者的預(yù)后幾乎無(wú)助，免疫抑制劑治療對(duì)存在大量新月體的移植腎可能有益，然而，由于過(guò)度免疫抑制劑治療可能帶來(lái)嚴(yán)重不良反應(yīng)。有報(bào)道環(huán)磷酰胺和大劑量嗎替麥考酚酯可以治療MPGN復(fù)發(fā)，但無(wú)臨床對(duì)照研究證實(shí)這些療法的安全性和效果。總之，治療真正的“特發(fā)性”復(fù)發(fā)性MPGN的效果非常差，患者常由于疾病復(fù)發(fā)導(dǎo)致移植腎丟失[34]。

致密物沉積病(DDD) 以往也稱MPGNⅡ型。DDD患者移植后疾病幾乎全部復(fù)發(fā)(100%)。大部分受者血清C3仍然降低，約70%～80%的受者血中可檢出針對(duì)C3Bb的循環(huán)抗體C3腎炎因子(C3Nef)，一些DDD受者可能存在H因子缺乏[36]。因此，當(dāng)自體腎活檢組織學(xué)改變符合MPGN，同時(shí)存在低補(bǔ)體血癥和(或)免疫熒光染色僅見(jiàn)孤立的C3陽(yáng)性時(shí)，可確診DDD。確診DDD時(shí)應(yīng)再行補(bǔ)體調(diào)節(jié)缺陷的指標(biāo)(H因子，I因子和膜輔助蛋白水平)檢測(cè)。血清C3腎炎因子不能預(yù)測(cè)移植后DDD復(fù)發(fā)。

一些形態(tài)學(xué)改變與MPGN十分類似的疾病如單克隆免疫球蛋白沉積病常在移植后數(shù)月復(fù)發(fā)；近來(lái)新認(rèn)識(shí)到臨床表現(xiàn)類似DDD、形態(tài)學(xué)特點(diǎn)與MPGN Ⅰ型相似，但無(wú)免疫球蛋白沉積的C3腎炎，可通過(guò)檢測(cè)補(bǔ)體H因子、I因子將其鑒別。目前不清楚C3腎炎是否能在移植腎復(fù)發(fā)，但推測(cè)如存在補(bǔ)體調(diào)節(jié)異常其也可在移植后復(fù)發(fā)。

目前尚缺乏有效措施治療復(fù)發(fā)性DDD。Smith等[37]提出基于DDD患者存在補(bǔ)體調(diào)節(jié)缺陷(如H因子缺乏)。因此，在移植術(shù)前后應(yīng)輸注新鮮的冷凍血漿(但目前無(wú)隨機(jī)對(duì)照研究)。H因子基因突變導(dǎo)致的非典型HUS患者采用血漿療法取得了很好效果。血漿置換(替代新鮮冰凍血漿)和(或)聯(lián)合抗CD20單克隆抗體有助中和抗H因子的抗體。Smith等[37]、McCaughan等[38]報(bào)道針對(duì)C5的單克隆抗體治療DDD有益，但也缺乏隨機(jī)對(duì)照研究。Licht等[39]則認(rèn)為遺傳因素引起H因子和I因子缺陷的患者需接受肝腎聯(lián)合移植以避免疾病復(fù)發(fā)。

小結(jié)：無(wú)疑，原發(fā)性腎小球疾病在移植后復(fù)發(fā)影響移植腎存活率，但移植后復(fù)發(fā)性疾病無(wú)論臨床表現(xiàn)還是病理改變均輕于自體腎疾病。因此，盡管疾病可能復(fù)發(fā)，但腎移植仍不失為可選的治療ESRD的有效方法之一。

1 Barratt J,Eitner F,Feehally J,et al.Immune complex formation in IgA nephropathy:a case of the ‘right’ antibodies in the ‘wrong’ place at the ‘wrong’ time?Nephrol Dial Transplant,2009,24(12):3620-3623.

2 Floege J.Recurrent IgA nephropathy after renal transplantation.Semin Nephrol,2004,24(3):287-291.

3 Suzuki K,Honda K,Tanabe K,et al.Incidence of latent mesangial IgA deposition in renal allograft donors in Japan.Kidney Int,2003,63(6):2286-2294.

4 Ji S,Liu M,Chen J,et al.The fate of glomerular mesangial IgA deposition in the donated kidney after allograft transplantation.Clin Transplant,2004,18(5),536-540.

5 Chailimpamontree W,Dmitrienko S,Li G,et al.Probability,predictors,and prognosis of posttransplantation glomerulonephritis.J Am Soc Nephrol,2009,20(4):843-851.

6 Andresdottir MB,Haasnoot GW,Doxiadis II,et al.Exclusive characteristics of graft survival and risk factors in recipients with immunoglobulin A nephropathy:a retrospective analysis of registry data.Transplantation,2005,80(8):1012-1018.

7 Coppo R,Feehally J,Glassock RJ.IgA nephropathy at two score and one.Kidney Int,2010,77(3):181-186.

8 Andresdottir MB,Haasnoot GW,Persijn GG,et al.HLA-B8,DR3:a new risk factor for graft failure after renal transplantation in patients with underlying immunoglobulin A nephropathy.Clin Transplant,2009,23(5):660-665.

9 Choy BY,Chan TM,Lo SK,et al.Renal transplantation in patients with primary immunoglobulin A nephropathy.Nephrol Dial Transplant,2003,18(11):2399-2404.

10 Kowalewska J,Yuan S,Sustento-Reodica N,et al.IgA nephropathy with crescents in kidney transplant recipients.Am J Kidney Dis,2005,45(1):167-175.

11 Berthoux F,El Deeb S,Mariat C,et al.Antithymocyte globulin (ATG) induction therapy and disease recurrence in renal transplant recipients with primary IgA nephropathy.Transplantation,2008,85(10):1505-1507.

12 Kennoki T,Ishida H,Yamaguchi Y,et al.Proteinuria-reducing effects of tonsillectomy alone in IgA nephropathy recurring after kidney transplantation.Transplantation,2009,88(7):935-941.

13 Briganti EM,Russ GR,McNeil JJ,et al.Risk of renal allograft loss from recurrent glomerulonephritis.N Engl J Med,2002,347(2):103-109.

14 Pardon A,Audard V,Caillard S,et al.Risk factors and outcome of focal and segmental glomerulosclerosis recurrence in adult renal transplant recipients.Nephrol Dial Transplant,2006,21(4):1053-1059.

15 Moroni G,Gallelli B,Quaglini S,et al.Long-term outcome of renal transplantation in adults with focal segmental glomerulosclerosis.Transpl Int,2010,23(2):208-216.

16 Ponticelli C.Recurrence of focal segmental glomerular sclerosis (FSGS) after renal transplantation.Nephrol Dial Transplant,2010,25(1):25-31.

17 Weber S,Gribouval O,Esquivel EL,et al.NPHS2 mutation analysis shows genetic heterogeneity of steroid-resistant nephrotic syndrome and low post-transplant recurrence.Kidney Int,2004,66(2):571-579.

18 Savin VJ,McCarthy ET,Sharma M.Permeability factors in focal segmental glomerulosclerosis.Semin Nephrol,2003,23(2):147-160.

19 Raafat RH,Kalia A,Travis LB,et al.High-dose oral cyclosporin therapy for recurrent focal segmental glomerulosclerosis in children.Am J Kidney Dis,2004,44(1):50-56.

20 Canaud G,Zuber J,Sberro R,et al.Intensive and prolonged treatment of focal and segmental glomerulosclerosis recurrence in adult kidney transplant recipients:a pilot study.Am J Transplant,2009,9(5):1081-1086.

21 Dello Strologo L,Guzzo I,Laurenzi C,et al.Use of rituximab in focal glomerulosclerosis relapses after renal transplantation.Transplantation,2009,88(3):417-420.

22 Rodríguez-Ferrero M,Ampuero J,Anaya F.Rituximab and chronic plasmapheresis therapy of nephrotic syndrome in renal transplantation patients with recurrent focal segmental glomerulosclerosis.Transplant Proc,2009,41(6):2406-2408.

23 Ponticelli C,Passerini P.Can prognostic factors assist therapeutic decisions in idiopathic membranous nephropathy? J Nephrol,2010,23(2):156-163.

24 Sprangers B,Lefkowitz GI,Cohen SD,et al.Beneficial effect of rituximab in the treatment of recurrent idiopathic membranous nephropathy after kidney transplantation.Clin J Am Soc Nephrol,2010,5(5):790-797.

25 Rodriguez EF,Cosio FG,Nasr SH,et al.The pathology and clinical features of early recurrent membranous glomerulonephritis.Am J Transplant,2012,12(4):1029-1038.

26 Liebl R,Kr?mer BK.Recurrence and spontaneous remission of membranous nephropathy after renal transplantation.Clin Nephrol,2008,70(5):419-421.

27 Debiec H,Guigonis V,Mougenot B,et al.Antenatal membranous glomerulonephritis due to anti-neutral endopeptidase antibodies.N Engl J Med,2002,346(26):2053-2060.

28 Beck LH Jr,Bonegio RG,Lambeau G,et al.M-type phospholipase A2 receptor as target antigen in idiopathic membranous nephropathy.N Engl J Med,2009, 361(1):11-21.

29 Stahl R,Hoxha E,Fechner K.PLA2R autoantibodies and recurrent membranous nephropathy after transplantation.N Engl J Med,2010,363(5):496-498.

30 Debiec H,Martin L,Jouanneau C,et al.Autoantibodies specific for the phospholipase A2 receptor in recurrent and De Novo membranous nephropathy.Am J Transplant,2011,11(10):2144-2152.

31 El-Zoghby ZM,Grande JP,Fraile MG,et al.Recurrent idiopathic membranous nephropathy:early diagnosis by protocol biopsies and treatment with anti-CD20 monoclonal antibodies.Am J Transplant,2009,9(12):2800-2807.

32 D’Agati VD,Bomback AS.C3 glomerulopathy:what’s in a name?Kidney Int,2012,82(4):379-381.

33 Sethi S,Nester CM,Smith RJ.Membranoproliferative glomerulonephritis and C3 glomerulopathy:resolving the confusion.Kidney Int,2012,81(5):434-441.

34 Lorenz EC,Sethi S,Leung N,et al.Recurrent membranoproliferative glomerulonephritis after kidney transplantation.Kidney Int,2010,77(8):721-728.

35 Little MA,Dupont P,Campbell E,et al.Severity of primary MPGN,rather than MPGN type,determines renal survival and post-transplantation recurrence risk.Kidney Int,2006,69(3):504-511

36 Pickering MC,Cook HT.Translational mini-review series on complement factor H:renal diseases associated with complement factor H:novel insights from humans and animals.Clin Exp Immunol,2008,151(2):210-230.

37 Smith RJ,Alexander J,Barlow PN,et al.New approaches to the treatment of dense deposit disease.J Am Soc Nephrol,2007,18(9):2447-2456.

38 McCaughan JA,O’Rourke DM,Courtney AE.Recurrent dense deposit disease after renal transplantation:an emerging role for complementary therapies.Am J Transplant,2012,12(4):1046-1051.

39 Licht C,Weyersberg A,Heinen S,et al.Successful plasma therapy for atypical hemolytic uremic syndrome caused by factor H deficiency owing to a novel mutation in the complement cofactor protein domain 15.Am J Kidney Dis,2005,45(2):415-421.