洪大情 何 強(qiáng) 王君如 盧雨潤(rùn) 蒲 蕾 張 月 吳姝焜 高 輝 李貴森 王 莉

心血管事件是慢性腎臟病(CKD)患者的主要死亡原因,約占其總死亡原因的1/2[1,2],而血管鈣化尤其是冠狀動(dòng)脈鈣化已然成為心血管死亡的主要的預(yù)測(cè)因子[3-6],文獻(xiàn)報(bào)道CKD[包括維持性血液透析(MHD)]患者血管鈣化的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群[7,8]。目前評(píng)估心血管鈣化方法有CT、X線(xiàn)平片、超聲、脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)、同位素閃爍成像等非侵襲性方法及血管組織病理等方法,以上大部分方法或價(jià)格昂貴,或有創(chuàng)傷,或缺乏公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)系統(tǒng),不宜作為臨床篩查及評(píng)價(jià)手段。X線(xiàn)平片價(jià)格低廉,且研究顯示X線(xiàn)平片與冠狀動(dòng)脈鈣化積分有很好的相關(guān)性[9],因此被改善全球腎臟疾病預(yù)后組織(KDIGO)推薦作為CKD5期患者血管鈣化的篩查指標(biāo)。PWV及踝肱指數(shù)(ABI)檢查是測(cè)定動(dòng)脈硬化的方法,可以間接評(píng)價(jià)血管鈣化,具有安全、無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便的特點(diǎn),已被廣泛應(yīng)用于臨床,包括MHD患者血管鈣化的評(píng)價(jià)[10,11]。但不同部位血管病變對(duì)測(cè)量結(jié)果的影響并不一致,目前并無(wú)具體的研究來(lái)揭示具體部位的血管鈣化與ABI及PWV的關(guān)系,同時(shí)尚無(wú)研究對(duì)ABI診斷血管鈣化進(jìn)行驗(yàn)證。本研究旨在評(píng)價(jià)MHD患者中PWV、ABI與不同部位血管鈣化的關(guān)系及其診斷血管鈣化的能力,為MHD患者血管鈣化的診斷提供一種簡(jiǎn)便、可靠、安全、快速的篩查手段。

對(duì)象和方法

對(duì)象選擇四川省人民醫(yī)院血液凈化中心的透析時(shí)間>3月的MHD患者131例,男性64例(48.9%),女性 67例(51.1%),平均年齡59±15歲,平均透析時(shí)間45±41月,透析2～3次/周,其中糖尿病患者占20.7%,77.1%的患者有高血壓。

X線(xiàn)血管鈣化評(píng)價(jià)方法使用DR3000 X線(xiàn)機(jī)對(duì)患者進(jìn)行側(cè)位腹平片、髖關(guān)節(jié)正位片、雙手正位片X線(xiàn)片檢查,評(píng)價(jià)腹主動(dòng)脈、骼動(dòng)脈、股動(dòng)脈、尺橈動(dòng)脈、手指動(dòng)脈鈣化情況。X線(xiàn)片血管鈣化評(píng)分參照文獻(xiàn)[12]:兩條線(xiàn)將骨盆X線(xiàn)平片分成四部分,水平線(xiàn)位于股骨頭切面,垂直線(xiàn)位于脊柱位置;雙手正位片共分為四部分,先以各雙手作為一部分,再以掌骨上方做水平線(xiàn)進(jìn)行分隔;上腹部和下腹部以平L2、L3椎間隙分界。計(jì)數(shù)每個(gè)部位的鈣化,有計(jì)為1,無(wú)計(jì)為0,最終數(shù)值為0～10。由一名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師與一名腎臟科醫(yī)師共同閱X線(xiàn)片及評(píng)分。1～3分為輕度鈣化,4～6分為中度鈣化,>6分為重度鈣化。

PWV及ABI測(cè)量方法采用無(wú)創(chuàng)性全自動(dòng)動(dòng)脈測(cè)量?jī)x器(歐姆龍BP203RPE-Ⅱ,VP-1000)測(cè)量患者的PWV(m/s)及ABI(同側(cè)下肢收縮壓與上肢收縮壓比值)。PWV>14 m/s提示動(dòng)脈順應(yīng)性下降,僵硬度升高；ABI>1.3提示血管鈣化。

統(tǒng)計(jì)分析不同部位血管鈣化積分、總體血管鈣化積分、左右兩側(cè)PWV、ABI兩兩之間的相關(guān)分析采用Spearson相關(guān)分析。將左右兩側(cè)PWV、ABI與血管鈣化進(jìn)行受試者工作特征(ROC)曲線(xiàn)分析，評(píng)價(jià)其對(duì)診斷血管鈣化的敏感度和特異度,采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，r為相關(guān)系數(shù)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

血管鈣化情況71%患者存在不同程度的血管鈣化：7%存在重度血管鈣化,17%存在中度血管鈣化,47%存在輕度血管鈣化。其中63%存在腹主動(dòng)脈鈣化,34%存在骼動(dòng)脈鈣化,31%存在股動(dòng)脈鈣化,16%存在尺橈動(dòng)脈鈣化,17%存在手指動(dòng)脈鈣化。

PWV、ABI及X線(xiàn)評(píng)估血管鈣化的相關(guān)性分析Spearson相關(guān)分析提示X線(xiàn)平片顯示的外周及大動(dòng)脈鈣化積分之間呈正相關(guān)(r=0.463,P<0.01)；左右兩側(cè)ABI與整體鈣化積分、大動(dòng)脈鈣化以及外周動(dòng)脈鈣化積分之間均呈負(fù)相關(guān)(左側(cè)r分別為-0.258、-0.263及-0.171,P均<0.05；右側(cè)r分別為-0.265、-0.251及-0.195,P均<0.05)；左右兩側(cè)PWV與整體鈣化積分、大動(dòng)脈鈣化積分之間均呈正相關(guān)(左側(cè)r分別為0.200,0.245,P分別<0.05及<0.01；右側(cè)r分別為0.294及0.332,P均<0.01),而與外周動(dòng)脈鈣化積分之間無(wú)顯著相關(guān)(圖1,2)。

PWV、ABI診斷血管鈣化的ROC曲線(xiàn)分析ROC曲線(xiàn)提示,對(duì)不同部位的血管鈣化,PWV(ROC曲線(xiàn)下面積均>0.5)均較ABI(ROC曲線(xiàn)下面積均<0.5)有較好預(yù)測(cè)能力:左側(cè)PWV、右側(cè)PWV、左側(cè)ABI及右側(cè)ABI預(yù)測(cè)腹主動(dòng)脈鈣化ROC曲線(xiàn)下面積分別為0.701、0.703、0.466及0.483；預(yù)測(cè)手部血管鈣化的ROC曲線(xiàn)下面積分別為:0.571、0.600、0.369及0.351；預(yù)測(cè)股部血管鈣化的ROC曲線(xiàn)下面積分別為0.625、0.616、0.422及0.391；預(yù)測(cè)髂血管鈣化的ROC曲線(xiàn)下面積分別為0.606、0.564、0.409及0.400。其中左側(cè)PWV、右側(cè)PWV預(yù)測(cè)腹主動(dòng)脈鈣化的效果最佳,ROC曲線(xiàn)下面積分別為0.701、0.703；敏感性分別為66.7%和64.0%,特異性分別為70.0%和70.0%(表1,圖3)。

表1 PWV及ABI診斷不同部位血管鈣化的ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果

討 論

受鈣磷代謝異常、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、微炎癥狀態(tài)和貧血等諸多因素的影響,MHD患者血管鈣化的發(fā)生率明顯高于正常人群。本研究MHD患者血管鈣化發(fā)生率高達(dá)71%,這與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。Sigrist等[8]報(bào)道,約77.9%的MHD患者有腹主動(dòng)脈鈣化,而普通人群僅37.5%有腹主動(dòng)脈鈣化。Jean等[13]報(bào)道160例血液透析患者中,83%有血管鈣化,其中11%患者血管鈣化嚴(yán)重。血管鈣化(特別是冠狀動(dòng)脈鈣化)嚴(yán)重影響MHD患者的預(yù)后[3-5,14],已成為臨床及實(shí)驗(yàn)研究不可回避的問(wèn)題。由于與冠狀動(dòng)脈鈣化關(guān)系密切,腹部X片已被推薦為血管鈣化的篩查手段,我們?cè)谡{(diào)查中發(fā)現(xiàn),腹主動(dòng)脈鈣化與外周血管鈣化有很好的相關(guān)性。腹主動(dòng)脈鈣化受年齡、血壓和性激素等諸多因素的影響,鈣化發(fā)生率較高[15-19]。目前尚不清楚是否存在其他部位血管能更好地反映冠狀動(dòng)脈鈣化情況,有待于進(jìn)一步研究。

脈搏波是心臟射血入主動(dòng)脈,主動(dòng)脈壁產(chǎn)生脈搏壓力波,并以一定的速度沿血管壁向外周血管傳導(dǎo)形成的。PWV是脈搏波在動(dòng)脈系統(tǒng)的兩個(gè)既定點(diǎn)間的傳播速度。順應(yīng)性越好的動(dòng)脈血管,其脈搏波的傳播速度越慢；動(dòng)脈管徑越小,脈搏波的傳播速度越快。ABI是通過(guò)氣帶加壓暫時(shí)阻斷同側(cè)肱動(dòng)脈和踝動(dòng)脈后緩慢放氣恢復(fù)血流的同時(shí),采用特殊超聲探頭或傳感器同步監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血流剛剛再通過(guò)時(shí)的各自壓力計(jì)算出ABI,正常人下肢動(dòng)脈收縮壓稍高于上肢,ABI參考值為0.9～1.3,<0.9提示下肢動(dòng)脈疾病(PAD),>1.3提示存在不可壓縮的血管病變(如鈣化)。這兩個(gè)指標(biāo)已被廣泛應(yīng)用于外周動(dòng)脈病變(PAD)及血管鈣化的臨床研究,包括MHD患者。但該指標(biāo)是一種間接手段,其測(cè)量值受多因素影響,包括測(cè)量時(shí)的血壓波動(dòng)、不同部位血管病變程度(包括血管鈣化)等影響,其臨床應(yīng)用價(jià)值可能降低。

本研究發(fā)現(xiàn)PWV越高,血管鈣化積分越高,但與手部血管鈣化不相關(guān)；說(shuō)明鈣化的血管僵硬度升高,導(dǎo)致PWV值升高；從測(cè)量原理可以推測(cè)手部血管鈣化積分與PWV不相關(guān)的原因,由于PWV是脈搏波在上肢與下肢的之間的傳導(dǎo)距離除以傳導(dǎo)時(shí)間計(jì)算所得,因此上肢病變時(shí),兩者之間的距離不變,而時(shí)間差增加,導(dǎo)致PWV值下降,但僅用手部血管鈣化推測(cè)上肢血管鈣化可能存在誤差,值得進(jìn)一步研究。本研究發(fā)現(xiàn)ABI與血管鈣化積分呈負(fù)相關(guān),可能由于腹主動(dòng)脈及以下血管鈣化程度總體較重有關(guān),我們前期研究發(fā)現(xiàn),MHD患者PAD發(fā)病率較高[20],這也支持了我們的假設(shè)。

與PWV相比,ABI本身即存在不可靠因素,如血管鈣化使ABI明顯升高[11],進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),ABI>1.3并不能預(yù)測(cè)外周血管鈣化,尤其是多部位鈣化時(shí)可能干擾結(jié)果判斷。ROC曲線(xiàn)也提示PWV在預(yù)測(cè)不同部位血管鈣化的能力強(qiáng)于ABI,但對(duì)手部血管鈣化的預(yù)測(cè)能力仍顯不足(原因同前)。其在預(yù)測(cè)腹主動(dòng)脈鈣化的能力最強(qiáng),曲線(xiàn)下面積可以達(dá)到0.7以上。左側(cè)PWV、右側(cè)PWV預(yù)測(cè)腹主動(dòng)脈鈣化的ROC曲線(xiàn)下面積分別為0.701、0.703；敏感性分別為66.7%和64.0%,特異性分別達(dá)到70.0%和70.0%。PWV預(yù)測(cè)不同部位血管鈣化能力的差異性尚不清楚,進(jìn)一步調(diào)查、亞組分析可能會(huì)帶來(lái)更多的提示,但作為篩查血管鈣化的指標(biāo),仍然有重要的價(jià)值。ABI的曲線(xiàn)下面積均<0.5,說(shuō)明其對(duì)血管鈣化的預(yù)測(cè)能力不足,由于ABI單純是一個(gè)比值,因此除了血管病變性質(zhì)之外(如血管鈣化、血管粥樣硬化和動(dòng)脈閉塞等),血管病變程度也影響了ABI的測(cè)量結(jié)果,降低了其對(duì)血管鈣化的診斷價(jià)值。但作為下肢動(dòng)脈疾病的篩查指標(biāo),ABI仍有其固有的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述,本研究提示PWV及ABI與MHD患者整體鈣化及不同部位血管鈣化密切聯(lián)系。ABI預(yù)測(cè)血管鈣化的能力不足。與ABI相比,PWV能夠較好的預(yù)測(cè)MHD患者不同部位的血管鈣化,預(yù)測(cè)腹主動(dòng)脈鈣化能力最強(qiáng)。

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