吳繼征

(沂水縣計劃生育服務站 山東 沂水 276400)

1 資料與方法

我站2007-2011年采用腹腔鏡治療精索靜脈曲張58例，手術(shù)效果滿意，無復發(fā)，現(xiàn)報告如下。

1.1 臨床資料：本組58例，17—42歲，平均年齡26.4歲，左側(cè)發(fā)生47例（約占81%），雙側(cè)發(fā)生9例(約占15.5%),右側(cè)發(fā)生2例（約占3.4%）。有陰囊墜脹感34例，以不育癥就診17例。經(jīng)檢查均排除58例患者為繼發(fā)性精索靜脈曲張，全部為原發(fā)性，均為中、重度（WHO方法分級）。無腹腔和盆腔手術(shù)史。

1.2 方法

術(shù)前排空膀胱，采用經(jīng)腹腔徑路，取平臥位，采用氣管插管全麻或硬膜外麻醉。作臍下弧形切口，約1厘米，布巾鉗提拉切口，置入氣腹針充氣，建立二氧化碳人工氣腹，在氣腹壓力至15mmHg后，拔出氣腹針，傳入10mm Trocar，置入30°腹腔鏡，觀察腸管有無損傷后，直視下于患側(cè)麥氏點和下腹部中分別穿入5mm Trocar作為操作通道。牽拉患側(cè)睪丸，在內(nèi)環(huán)上方找到呈狼黑色的精索靜脈，距內(nèi)環(huán)口2—3厘米處沿精索血管表面剪開側(cè)腹膜2—3厘米，游離出精索內(nèi)血管約2厘米，用鈦夾于兩側(cè)分別結(jié)扎血管后剪斷。檢查無遺漏精索靜脈后，拔出穿刺鞘，放出腹腔內(nèi)二氧化碳，結(jié)束手術(shù)，術(shù)后患者平臥。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間24—43分鐘，平均30分鐘。手術(shù)基本無出血，均獲成功，術(shù)后4天左右出院，9例患者術(shù)后切口有疼痛，5例出現(xiàn)陰囊氣腫，無其他并發(fā)癥。出院時，患者癥狀消失。隨訪3—12個月，患者無復發(fā)，6例恢復生育，22例不育者手術(shù)后精液檢查報告顯示精液質(zhì)量得到改善。出院指導，避免過度活動，注意休息，禁止性行為；注意下身衛(wèi)生，避免感染；不得抽煙喝酒，多吃水果蔬菜，少吃辛辣刺激性食物；堅持按時復查。

3 討論

腹腔鏡治療精索靜脈曲張臨床應用從二十世紀九十年代年開始，開始均經(jīng)腹腔進行，后有學者嘗試經(jīng)腹膜外途徑進行手術(shù)，均因復發(fā)率高及手術(shù)麻煩及創(chuàng)傷大而放棄。本組全部經(jīng)過腹腔途徑，術(shù)中視野清晰，顯露良好。隨著醫(yī)學水平的不斷進步，微創(chuàng)外科手術(shù)得到普及，微創(chuàng)手術(shù)達到了患者和醫(yī)療人員滿意的醫(yī)療效果。精索靜脈曲張在男性不育患者中占有很大比例。男性青壯年中，精索靜脈曲張是十分常見的疾?。s占10%），與不育有密切的關(guān)系，主要由于精索靜脈瓣膜失效，導致血液回流瘀滯，出現(xiàn)靜脈曲張，這會升高陰囊溫度，影響睪丸代謝，抑制睪丸酮的產(chǎn)生，導致精液異常，可能造成患者不育，嚴重影響患者生活?；疾≡蛑饕怯捎陂L期站立，以及患者曾患有腎腫瘤或腎積水造成血流靜脈障礙，精索靜脈曲張。實施精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，可以有效治療精索靜脈曲張，通過結(jié)扎阻斷血液回流，降低了靜脈壓力。腹腔鏡治療精索靜脈曲張漏扎可能性低，成功率高，是醫(yī)學界目前最便捷的方法。與其他方法相比有很多優(yōu)勢。一、避免了解剖提睪肌或者經(jīng)腹股溝途徑損傷精索外血管。二、精索血管在腹腔鏡中觀測更加方便，視野清晰，避免漏扎出現(xiàn)，顯露較好，便于分清靜脈，便于防止誤扎其他血管，以防造成睪丸萎縮。三、不需要增加切口，可以同時進行兩側(cè)手術(shù)。四、較高位置進行結(jié)扎，保護其他血管和輸精管。五、采用硬膜復合靜脈麻醉，減少對患者全身的生理影響，降低手術(shù)費用。六、手術(shù)痛苦較小，術(shù)后恢復較快，住院時間短，對身體傷害較小，不留疤痕。精索靜脈曲張程度分為三度，輕度、中度、重度。輕度患者在屏氣增加腹壓時可觸及，但是正常情況下觸診不明顯，大部分患者不會影響生育。中度患者外觀正常，但是觸診十分明顯。重度患者可以觀察到如蚯蚓般靜脈，陰囊腫大。重度患者伴有體倦乏力，頭暈目眩，腰酸，陰囊濕冷，或陽萎早泄，嚴重影響自身生育。對于手術(shù)適應證考慮如下，患者開放性手術(shù)復發(fā)，患者精液分析異常，患者靜脈曲張程度嚴重，患者導致不育。這些情況下必須進行手術(shù)治療，否則甚至會導致嚴重的睪丸萎縮等癥狀出現(xiàn)，患者當中有過盆腔和腹腔手術(shù)的，為了避免損傷內(nèi)部臟器，不可進行手術(shù)。重度的患者需要判斷是否為繼發(fā)性精索靜脈曲張。對于患者的精索動脈保留問題，需要慎重考慮。一般認為，對于手術(shù)復發(fā)的患者，合并精液異常的患者，有過疝氣手術(shù)的患者，不對動脈進行結(jié)扎。還未生育的患者，不應結(jié)扎留精索動脈。實施手術(shù)時不宜分辨血管的患者，可以保留精索動脈。

圖1 精索靜脈生理結(jié)構(gòu)

綜上所述，腹腔鏡治療精索靜脈曲張具有刨傷小、顯露好、恢復快的優(yōu)勢。相比其他治療方式，其能夠真正實施高位結(jié)扎。對于患者治療效果十分有效，靜脈曲張現(xiàn)象消失，恢復了患者的生育能力。腹腔鏡精索靜脈治療手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)，可以作為患者的首選術(shù)式，尤其對雙側(cè)精索靜脈曲張、曾進行開放手術(shù)的復發(fā)的患者十分有價值，安全可行，操作簡單，是治療此類患者的最佳方法。