張雙娜

隨著社會的發(fā)展，德國醫(yī)療保險體系也面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。其中，保險費的增長速度趕不上醫(yī)療保險費用支出的增長速度是一個突出的問題。這個矛盾日趨尖銳，已經(jīng)嚴(yán)重威脅到全民醫(yī)療保障體系的生存。德國政府不得不推行醫(yī)療改革，以避免這種形勢繼續(xù)惡化。

2003年，德國開始借鑒澳大利亞的經(jīng)驗對按照病種付費進行改革。同年，德國政府還推出了醫(yī)療保險改革方案。該方案的基本內(nèi)容有：一是擴大繳費基數(shù)，投保人不僅將工資收入計入繳費基數(shù)，其他非工資性收入也一并計入；二是取消不應(yīng)由醫(yī)療保險支出的項目，如喪葬、安裝假牙、配戴隱形眼鏡等；三是適當(dāng)提高住院治療自付費用；四是建立以家庭醫(yī)生為中心的護理模式，將門診與住院服務(wù)有機地結(jié)合起來。

德國政府以法律法規(guī)為依據(jù)，在醫(yī)療保險制度方面放棄直接干預(yù)，主要以立法的手段不斷補充、支持和監(jiān)督醫(yī)療保險制度的改革和發(fā)展。每次醫(yī)療保險制度的變革，德國政府都是通過立法來實現(xiàn)，使醫(yī)療保險制度真正成為德國社會保障制度的重要組成部分，成為強制實施的制度，從而達到醫(yī)療保險制度穩(wěn)定發(fā)展的目的。

選擇自由。德國擁有相對完善的醫(yī)療保險體系，其現(xiàn)行醫(yī)療保險體制以法定醫(yī)療保險為主、私人醫(yī)療保險為輔，即對一定收入以下的人有強制性義務(wù)。德國實施醫(yī)療保險制度的主體是法定醫(yī)療保險，但私人醫(yī)療保險也占一定比例。德國就業(yè)人員可根據(jù)自身的收入和喜好，在二者之間自由選擇，也可在參加法定社會醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，參加私人保險所提供的補償保險險種。目前，德國法定醫(yī)療保險公司共約600余家，覆蓋近90%的德國民眾，私人保險公司約有53家，覆蓋了9%的德國民眾。這反映出德國醫(yī)療保險體系既體現(xiàn)法定醫(yī)療保險為主，同時又滿足就業(yè)人員按照自己意志自由選擇的權(quán)利。自由選擇有助于保險公司提高效率、改進服務(wù)，也為他們對醫(yī)療服務(wù)提供者進行監(jiān)督提供了動力。

相對平衡。德國醫(yī)療保險制度的特點還體現(xiàn)在籌資方面講究公平，而在支付方面追求效益的原則。德國法律規(guī)定，所有參加法定和私人醫(yī)療保險的人員都有權(quán)拒絕保險公司任何形式的風(fēng)險評估，任何醫(yī)療保險機構(gòu)都不能在參保人的年齡、性別、身體狀況及家庭成員數(shù)量方面設(shè)限。此外，所有參加法定醫(yī)療保險的人員，其家庭和未成年子女可自動成為被保險人，不必額外繳納保險費就可享受同實際參保人同樣的醫(yī)療保險待遇。這意味著所有參保人員的權(quán)利都是一樣的，體現(xiàn)了醫(yī)療保險的公平性。同時，德國醫(yī)療保險費用的繳納是由雇主和雇員雙方各承擔(dān)50%（退休后由原雇主承擔(dān)的部分則改由養(yǎng)老基金承擔(dān)），醫(yī)療保險費一般平均為工資的13.9%（2007年），即經(jīng)濟收入是決定參保人繳納保險費多少的唯一因素，它與享受醫(yī)療保險的程度毫無關(guān)系，任何繳納了占工資一定比例的醫(yī)療保險費的參保人員都有同等享受醫(yī)療待遇的權(quán)利，這使醫(yī)療保險基金得以在不同人群中實現(xiàn)互助共濟的目標(biāo)，從而充分體現(xiàn)社會醫(yī)療保險的公平。

在強調(diào)公平的前提下，德國醫(yī)療保險制度也注重效率。德國政府積極鼓勵多元競爭和強調(diào)自我管理。德國醫(yī)療保險制度在自主經(jīng)營、自我管理和自負盈虧的政策指導(dǎo)下，鼓勵各醫(yī)療保險機構(gòu)開展競爭，使參保人可自由選擇參保機構(gòu)來刺激競爭和削弱法定醫(yī)療保險機構(gòu)的權(quán)利；自我管理原則體現(xiàn)在各醫(yī)療保險機構(gòu)必須自主經(jīng)營、自負盈虧，政府只有監(jiān)督的責(zé)任，并賦予所有參保人監(jiān)督和管理的責(zé)任和權(quán)利。因此，自我管理的原則能更多考慮相關(guān)者的利益，直接、清楚地表達需方對醫(yī)療保險的要求。

責(zé)任明晰。德國當(dāng)前共有醫(yī)院2300余家，按財產(chǎn)關(guān)系可分為公立醫(yī)院（40%）、教會醫(yī)院（24%）和私立醫(yī)院（24%）等類型。按照床位分，800張以上的醫(yī)院有99家，其中僅7家是1500張以上且集醫(yī)、教、研于一體的國家醫(yī)學(xué)中心。由于轉(zhuǎn)診制度的限制，一般病人不能到這些大醫(yī)院去治療，而是到全國各地的1900家（占醫(yī)院總數(shù)的83%）社區(qū)醫(yī)院解決基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的問題。此外，德國的醫(yī)院都是非營利性的，州政府和保險公司的投入是其主要的經(jīng)濟來源。

（摘自《學(xué)習(xí)時報》）