彭山縣財政局 秦大凌

“看病貴”的問題一直困擾著中國老百姓，隨著社會的不斷進步與推行國家基本藥物制度的過程中，藥品零加價政策是國家基本藥物制度的核心之一。國家推行藥品零加價政策，同時科學監(jiān)督藥品采購，減少中間流通環(huán)節(jié)，讓醫(yī)院藥品的零售價與零售藥店接近甚至更加便宜，這是一項惠民、利民的大好事。

一、推行藥品零加價政策取得的成效

（一）從根本上降低了藥品價格

從本次研究的調(diào)查結(jié)果中也可以看出，藥品零加價政策實施后,衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的次均門急診費用和次均門急診藥費與實施前相比均有明顯下降,平均處方費用降幅達30%左右，這說明藥品零加價政策的實施已經(jīng)取得了顯著的成效，切實有效地降低了居民在衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診的醫(yī)藥費用，減輕了看病就醫(yī)給居民造成的沉重的經(jīng)濟負擔。

（二）居民對政策的滿意度評價逐漸提高

隨著市場意識的深化,顧客越來越重視商品和服務(wù)的購買與消費過程中是否能夠帶來心理上的滿足,換句話說,滿意與否成為了顧客購買商品和服務(wù)的重要標準。藥品零加價政策最直接的受惠者是廣大的居民,在降低其就診費用的同時,居民對衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)藥品價格和種類的滿意度與往年相比均有所提高。這說明隨著時間推移,政策開展之初出現(xiàn)的問題得以解決,政策效果逐漸體現(xiàn)出來,政策的實施逐漸被廣大的居民認可?？梢娬叩膶嵤┰跐M足居民對價格的需求的同時,兼顧了對服務(wù)購買的心理滿足。

二、實施零加價政策中遇到的問題

在實施零加價政策過程中取得顯著的同時，也要看到實行零差率銷售過程中存在以下問題。

（一）資金缺口的測算成難點

藥品實行進價銷售，為彌補實行進價銷售而減少的的收入，保障醫(yī)療機構(gòu)的正常運轉(zhuǎn)，財政將對經(jīng)常性收入和經(jīng)常性支出的缺口部分進行補償。但是如何準確的核實經(jīng)常性收入支出的差額以及如何執(zhí)行等成為具體問題。按照衛(wèi)生部“醫(yī)院管理年”活動的要求，各省市提出的藥品收入占總收入的上限比例是45%，因此，藥品收入在醫(yī)藥的總收入占較大比例。但是，藥品的使用必須有醫(yī)師、藥師等人員和存儲、配置等設(shè)備的投入，在取消15%的加成后，這些人力等成本的投入并不會隨著15%的取消而減少，這必然會影響醫(yī)院實際收益，但影響多少如何核算？財政補助多少才能維護醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)？

政府的錢歸根到底是老百姓的錢，納稅人的錢。實際上醫(yī)院通過這財政補助的方式也就將加價部分的負擔隱形轉(zhuǎn)嫁給公眾了。因此，對實行藥品進價銷售中的應(yīng)該投入多少財政資金，以及使用有沒有效率，是不是真正給老百姓帶來福利，有沒有流轉(zhuǎn)到別的地方去，浪費掉了。這是必須要考慮的，費用控制好不好，關(guān)系到藥品進價銷售政策能否持續(xù)下去。

1、資金缺口的測算以預計數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)

通常情況下，醫(yī)院的缺口通常采用的經(jīng)常性收支差額來測算，如下表所示。

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但在具體測算過程中，經(jīng)常性收入和經(jīng)常性支出更多的是預測數(shù)據(jù)，但是由于一般診療費增量、公共衛(wèi)生服務(wù)支出等是隨著就診人數(shù)、公共服務(wù)量等具體情況會變化，因此，難以準確量化。這是形成測算數(shù)據(jù)與實際缺口有差距的情形出現(xiàn)。

2、自主測算的隱患

由于醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量多，核定收支的工作量較大，往往依靠醫(yī)療機構(gòu)自主測算提供的信息。由于醫(yī)療機構(gòu)永遠比政府掌握更多關(guān)于醫(yī)療服務(wù)成本、醫(yī)療器械、藥品和患者的信息，以及其領(lǐng)域的特殊性，因此醫(yī)院提供的“合理的支出”會越來越高。且預測人員都是醫(yī)院人員，在利益的驅(qū)使下，會傾向于將收支缺口報到更大的情況。如應(yīng)列入日常公用經(jīng)費的列入公共衛(wèi)生支出，且可以通過虛報補助、人員經(jīng)費等方式，將公共衛(wèi)生專項資金變相成為公共衛(wèi)生人員的津補貼收入。一方面基本公共衛(wèi)生專項資金未達到?？顚Ｓ玫那闆r，另一方面經(jīng)常性收支差額缺口也會虛增。通過增大缺口的方式，轉(zhuǎn)嫁由財政來兜底。

（二）人員管理遇到的問題

1、人員積極性

由于醫(yī)院的設(shè)備、固定資產(chǎn)的購置采購等都通過政府的審批和支持及醫(yī)院的人員安置和調(diào)動大部分也由政府決定。因此，形成了醫(yī)院的人、財、物皆由政府管理的局面。在推行藥品零加價政策后，醫(yī)務(wù)人員的工資采取核定績效方式，對比實施藥品零加價政策前的收入肯定會有所下降，在個人收益核定、有限獎勵的情況下，旱澇保收的局面，肯定會影響部分醫(yī)務(wù)人員特別是管理人員的積極性。

2、流動性

基層醫(yī)療機構(gòu)一般待遇不高，地理位置偏僻，且學習或?qū)嵺`機會明顯弱于城市的大醫(yī)院，因此，基層醫(yī)療機構(gòu)想引進年輕人往往很難。由于新鮮“血液”進不來，醫(yī)術(shù)互相保持相對停滯的狀態(tài)，這也是病人有小病也想往大醫(yī)院跑的原因之一。

三、實施藥品零加價政策的建議

對于以上問題，要采取積極有效的政策，才能推動順利實施藥品零加價政策。

（一）提高測算的準確性

為避免財政投入的隨意性和無標準化。一個辦法是：組建專門的測算和考核機構(gòu)。由于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)涉及專業(yè)跨度大，可由政府組建專門的測算和考核小組，通過廣泛吸納衛(wèi)生部門、財政社保部門、基層醫(yī)療機構(gòu)、評審等專業(yè)人員的方式，組成突破專業(yè)限制的工作組。這個方法的優(yōu)勢是：一方面是形成獨立的核算和考核機構(gòu)，不再隸屬于衛(wèi)生系統(tǒng)或財政系統(tǒng)，不會為爭取衛(wèi)生或財政的部門利益而強行擴大或縮小資金缺口，能獨立、客觀、真實的測算和考核。另一方面是獨有的人才互補優(yōu)勢，通過人才資源的相互推動，為測算和考核工作提供了堅實的業(yè)務(wù)保障。

另一個辦法是：購買注冊會計師的服務(wù)。一方面，利用注冊會計師的專業(yè)性強、監(jiān)督市場化、行業(yè)自我管理規(guī)范化的優(yōu)勢，克服基層醫(yī)療衛(wèi)生會計資料不完善，政府部門人手不足的問題。另一方面，注冊會計師是獨立的第三方在測算和考核方面能更客觀和真實，避免政府插手醫(yī)療機構(gòu)管理的情況，能進一步提高醫(yī)療衛(wèi)生收支的透明度。但是，作為購買服務(wù)主體的政府部門，必須權(quán)衡購買服務(wù)的成本支出與注冊會計師提供服務(wù)之間所獲取的收益。

（二）推動績效工資，合理配備人員

一方面，結(jié)合基本醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的需求情況，合理核定編制，根據(jù)具體工作崗位來推行績效工資制度。醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)水平往往與其工作經(jīng)驗、學歷、實踐等情況掛鉤，因此，績效工資執(zhí)行情況不能實行“一刀切”的方式。在實際操作中，要根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的工作情況制定浮動的績效工資，以真正達到績效工資的獎勵作用。另一方面，加大培訓力度，提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平和思想認識，改變原來經(jīng)濟指標與個人效益緊密聯(lián)系的機制，從而改變觀念，一切為患者著想，提高服務(wù)質(zhì)量。政府應(yīng)加大對醫(yī)療衛(wèi)生人員培訓的投入力度，衛(wèi)生系統(tǒng)要根據(jù)衛(wèi)生發(fā)展的需要有針對性的培訓醫(yī)務(wù)人員，這樣才能保障學習的針對性和及時性。

[1]馬劍.對落實基本藥物制度有關(guān)問題的思考、中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2010-2月，第29卷第2期

[2]趙偉寧,徐凌忠,楊平,周成超,劉冬梅.國家基本藥物制度的現(xiàn)狀及完善對策研究、中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2011-9，總第279期

[3]蘭一,楊玲.實施國家基本藥物制度改革中存在的問題及建議、中國管理信息化，2011-1，第14卷第1期