姜自偉，黃 楓，鄭曉輝，趙京濤

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東 廣州 510405）

浮肩損傷是指鎖骨骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位合并同側(cè)肩胛頸骨折而造成肩關(guān)節(jié)上部懸吊復(fù)合體結(jié)構(gòu)雙重破壞的肩部嚴(yán)重?fù)p傷。因該損傷常因高處跌落等直接暴力引起，鄰近組織常遭受不同程度的損傷。血?dú)庑?、肋骨骨折、肺挫傷、臂叢神?jīng)及血管損傷是比較常見的并發(fā)癥。血管損傷以鈍挫傷為主，較少發(fā)生血管破裂，處理及時(shí)效果良好。我院收治一例浮肩損傷合并血管破裂并發(fā)上肢早期缺血性肌攣縮的病例，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例簡介

韋某，男，25歲，2011年9月8日下午2時(shí)工作時(shí)從3 m高處跌落致傷，右肩著地，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍片檢查，提示右鎖骨遠(yuǎn)端骨折及肩胛頸骨折。查體：左肩腫脹，活動(dòng)受限，手指末端感存在，橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好，各手指活動(dòng)靈活，醫(yī)院給予止痛、補(bǔ)液等常規(guī)處理。4 h后，患者自覺疼痛加重，手指感覺減退，肩腋部腫脹進(jìn)一步加重。給予消腫處理2 h后效果不明顯，此時(shí)查體見橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，但手指可活動(dòng)，肢體腫脹明顯。下午8時(shí)許家屬開始轉(zhuǎn)院，凌晨1時(shí)入病區(qū)。當(dāng)時(shí)查體，右上肢全段及腋部，右胸壁腫脹嚴(yán)重，伴有大面積挫傷，瘀青，右胸壁容積增大，觸診呈波動(dòng)性，呼吸平穩(wěn)，呼吸音正常。右肩部胸鎖瘀腫壓痛，右側(cè)肱動(dòng)脈，橈動(dòng)脈不能觸及，膚溫降低，自肩關(guān)節(jié)以下感覺喪失，自主活動(dòng)喪失，前臂及上臂組織僵硬，肘腕指間關(guān)節(jié)呈屈曲強(qiáng)直。前臂組織壓為62 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血壓110/70 mmHg。給予動(dòng)脈造影檢查（圖1）：右側(cè)腋動(dòng)脈閉塞，閉塞端位于右肩胛下動(dòng)脈開口處以遠(yuǎn)水平，與右肩胛骨骨折處較接近；右肩胛下動(dòng)脈未見明顯異常。造影結(jié)束，給予手術(shù)探查，采取經(jīng)頸肩劈開鎖骨入路探查，手術(shù)見右側(cè)鎖骨中遠(yuǎn)端粉碎骨折，頸肩部皮下瘀血嚴(yán)重，深筋膜組織結(jié)構(gòu)錯(cuò)亂，多處斷裂，切開皮下可直達(dá)腋部神經(jīng)血管，背闊肌自止點(diǎn)撕脫，胸小肌嚴(yán)重挫傷，并見大量瘀血，1 000～1 500 ml。腋動(dòng)脈自肩胛下動(dòng)脈水平向遠(yuǎn)端見8 cm損傷并血栓形成，完全堵塞管腔，動(dòng)脈壁完整，同水平腋靜脈完全斷裂，修整后動(dòng)靜脈缺損分別為8 cm、9 cm。取同側(cè)大隱靜脈移植，上午6時(shí)（傷后16 h）腋動(dòng)脈再通成功。上臂、前臂及手部切開減壓處行負(fù)壓引流術(shù)，鎖骨給予鋼板螺釘固定(圖2)。術(shù)后給予預(yù)防感染及腎衰竭治療，此后3個(gè)月內(nèi)分別給予6次清創(chuàng)及植皮術(shù)。傷后96 d出院時(shí)，患者傷口閉合，感覺恢復(fù)至手腕，手指感覺缺失，橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好，肩關(guān)節(jié)有自主活動(dòng)，肘腕及手部關(guān)節(jié)未見自主活動(dòng)。

圖1 動(dòng)脈造影見右側(cè)腋動(dòng)脈閉塞

圖2 鎖骨鋼板螺釘固定

2 討 論

2.1 浮肩的定義及特點(diǎn) Herscovici等[1]將浮肩其定義為同側(cè)鎖骨中部骨折合并肩胛頸骨折。Goss[2]在此基礎(chǔ)上提出肩關(guān)節(jié)上部懸吊復(fù)合體(Superior shoulder suspensory complex，SSSC)的概念，認(rèn)為浮肩應(yīng)包含SSSC雙重?fù)p傷。Egol等[3]將同側(cè)的肩鎖關(guān)節(jié)脫位并肩胛頸骨折列入浮肩損傷。因此，浮肩損傷是指鎖骨骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位合并同側(cè)肩胛頸骨折而造成肩關(guān)節(jié)上部懸吊復(fù)合體結(jié)構(gòu)雙重破壞的肩部嚴(yán)重?fù)p傷。浮肩多由高能量暴力所致，臨近或遠(yuǎn)側(cè)骨與軟組織的損傷經(jīng)常存在，并影響預(yù)后。該損傷常合并同側(cè)上肢、肩胛帶、臂叢神經(jīng)損傷和胸部損傷（肋骨骨折、血?dú)庑?、肺挫傷），其合并傷高達(dá)44%～100%[4]。但此例患者未見上述并發(fā)癥，發(fā)生了嚴(yán)重的血管損傷。閉合性血管損傷以鈍挫傷比較多見，常有內(nèi)外膜損傷、血栓形成及動(dòng)脈瘤形成，較少發(fā)生直接的破裂。根據(jù)手術(shù)所見，受傷的直接暴力導(dǎo)致了腋靜脈的斷裂及動(dòng)脈內(nèi)膜的損傷。根據(jù)X片檢查，肩胛頸骨折的移位較小，推測受傷當(dāng)時(shí)肩關(guān)節(jié)處于外展背伸位，腋部血管與肩胛頸鄰近導(dǎo)致骨折端的直接刺傷，追問病史及右側(cè)面部的擦挫傷也證實(shí)此種推測。肩前局部組織的嚴(yán)重?fù)p傷也說明暴力的巨大，直接因?yàn)楸┝D壓出現(xiàn)斷裂也是可能的。臨床中并發(fā)癥早期極易被其他部位的創(chuàng)傷所掩蓋。當(dāng)估計(jì)患者有肩胛帶損傷時(shí)，應(yīng)高度懷疑有復(fù)合傷的存在。肩胛頸和鎖骨骨折可通過常規(guī)X線診斷，而動(dòng)態(tài)觀察患肢的血運(yùn)及感覺是非常必要的。

2.2 浮肩的處理 目前針對(duì)浮肩損傷治療仍然存在爭議，手術(shù)或保守及手術(shù)方式是爭論的重點(diǎn)。對(duì)于浮肩損傷不能一概強(qiáng)調(diào)手術(shù)治療，是否手術(shù)必須進(jìn)行個(gè)性化選擇。SSSC雙重?fù)p傷度的判斷以鎖骨和(或)肩胛頸骨折移位程度是選擇治療方法的關(guān)鍵，兩處損傷任何一處達(dá)到手術(shù)指征均可考慮手術(shù)治療。開放骨折及合并血管、神經(jīng)損傷的鎖骨骨折則是手術(shù)的絕對(duì)指征。此例患者出現(xiàn)了明確的血管損傷的證據(jù)，手術(shù)探查修復(fù)是必須的。此例肩胛頸骨折雖然移位較小，但鎖骨骨折移位較大，不穩(wěn)定，需進(jìn)行固定，從而為血管的修復(fù)提供穩(wěn)定的環(huán)境，避免了進(jìn)一步的損傷。此例患者存在一個(gè)手術(shù)時(shí)機(jī)的問題，若不伴隨血管損傷，可行擇期手術(shù)治療，一旦確定需要手術(shù)修復(fù)的血管損傷時(shí)需立即行手術(shù)探查并骨折固定術(shù)，以將損傷盡量減少。

2.3 腋血管損傷的處理及缺血性肌攣縮的預(yù)防 腋動(dòng)脈自第一肋骨處從鎖骨下動(dòng)脈延續(xù)而來，分為3段，此患者血管損傷在右肩胛下動(dòng)脈開口處以遠(yuǎn)水平，屬于腋動(dòng)脈的第3段，解剖上比較貼近肩胛頸，故較易損傷。閉合損傷導(dǎo)致的動(dòng)脈痙攣、動(dòng)脈早期挫傷及動(dòng)脈壁的部分破裂，由于腔內(nèi)仍保持有血流通暢，橈動(dòng)脈搏動(dòng)仍可捫及。隨著病情進(jìn)展，血栓逐漸增大，最終堵塞管腔，導(dǎo)致血流中斷，動(dòng)脈搏動(dòng)消失。早期血管損傷有時(shí)診斷困難，有疑問時(shí)需要積極進(jìn)行多普勒[5]或造影檢查。本例患者的巨大胸壁血腫的出現(xiàn)是由于局部筋膜組織破壞嚴(yán)重，腋靜脈脈破裂出血所致。手術(shù)探及腋動(dòng)靜脈損傷后，必須給予修復(fù)。一般認(rèn)為6～8 h以內(nèi)屬安全期，隨著時(shí)間的延長，肢體血循環(huán)重建的成功率將明顯下降，合并癥和肢體的截肢率則明顯增高。本例切除受損的血管后，動(dòng)靜脈缺損分別達(dá)8 cm、9 cm，必須選擇血管移植。由于患者在治療過程中進(jìn)行了轉(zhuǎn)診，完全缺血的時(shí)間不能確定，估計(jì)在10 h以上，經(jīng)過積極救治，患者雖然上肢成活，部分感覺恢復(fù)，但卻發(fā)生了早期的缺血性肌攣縮，上肢功能基本喪失。

血管損傷后導(dǎo)致肢體缺血，缺血缺氧引起局部炎癥因子積累增加了血管的通透性，組織間隙水腫，壓力增高，進(jìn)一步影響血運(yùn)，從而出現(xiàn)惡性循環(huán)，肌肉不耐缺血最早發(fā)生壞死攣縮。對(duì)于此例患者，早期可應(yīng)用活血化瘀、抗血栓形成藥物治療，但應(yīng)用時(shí)需慎重，局部血管破裂可導(dǎo)致出血增加，因此需在保證液體量的情況下應(yīng)用。一旦出現(xiàn)上肢非損傷區(qū)的麻木、疼痛、腫脹劇烈，需高度懷疑筋膜間室綜合征的發(fā)生，在脫水消腫效果不明顯時(shí)果斷切開減壓[6]，即使無法立刻進(jìn)行腋部血管的探查，仍可減少組織壞死的概率，為此后的血管及功能修復(fù)爭取時(shí)間。

浮肩損傷有許多合并癥，早期的診斷和治療非常重要。此例患者可以給我們?nèi)c(diǎn)啟示：（1）浮肩損傷暴力巨大，需認(rèn)真觀察有無合并癥狀，以早期處理；（2）腋動(dòng)靜脈的損傷程度和類型多種多樣且容易被忽視，如有動(dòng)脈損傷疑問時(shí)，需要積極進(jìn)行多普勒或造影檢查；（3）確診血管損傷后需早期探查修復(fù)并進(jìn)行肢體切開減壓，避免發(fā)生缺血性攣縮或肢體壞死。

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[5]劉志華.多普勒聽診在四肢動(dòng)脈損傷診斷中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué),2008,19(10):3-4.

[6]張志剛,楊占東,童 鋒.四肢骨-筋膜室綜合征的治療體會(huì)[J].海南醫(yī)學(xué),2010,31(32):5803.