姚 冰，彭曉燕，李曉波

為了解目前門診兒科處方的合理性，按照2010年2月10日衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》(以下簡稱《點評規(guī)范》)中的要求，隨機抽取我院2010年7-12月門診兒科處方進行點評，并探討我院門診兒科處方存在的不合理情況，以提高下一階段的合理處方的比例，減少用藥失誤，促進兒科臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 資料來源 隨機抽取我院2010年7-12月每月各3 d，每天300張的處方，共計5400張門診兒科處方，按每月兒科處方總數(shù)約5%的比例抽取，參照《點評規(guī)范》中規(guī)定的門急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1‰，且每月點評處方絕對數(shù)不應(yīng)少于100張的規(guī)定，處方樣本覆蓋各科室，具有一定的代表性。

1.2 點評依據(jù) 依據(jù)《點評規(guī)范》中的規(guī)定，參照處方點評工作表的相關(guān)要求制定表格，利用Excel表對患兒性別、年齡、診斷、抗菌藥物及注射劑使用情況、不合理情況等數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。不合理情況的判斷依據(jù)為《點評規(guī)范》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《臨床用藥須知》、《新編藥物學(xué)》、《藥物聯(lián)用禁忌手冊》等專業(yè)書籍和藥品說明書，并對不合理情況中書寫的規(guī)范性、用藥不適宜性及超常情況進行統(tǒng)計并分類點評。

2 結(jié)果

2.1 處方基本情況 抽取的5400張?zhí)幏街?，不合理處方?shù)為485張，占總處方的8.98%，因有些單張?zhí)幏匠霈F(xiàn)2種不合理情況，因此，不合理頻度數(shù)大于處方數(shù)，為502處，占總處方的9.29%。點評表中可以列出的基本情況見表1，抗菌藥物和注射劑使用情況單獨列出，見表2。

表1 處方基本情況

2.2 不規(guī)范處方情況 按《點評規(guī)范》中判定不規(guī)范處方的標準界定，將較常見、多見的問題列出，見表3。

2.3 用藥不適宜處方情況 按《點評規(guī)范》中判定用藥不適宜處方的標準界定，將較常見、多見的 問題列出，見表4。

表2 抗菌藥物和注射劑使用情況

表3 不規(guī)范處方情況

表4 用藥不適宜處方情況

2.4 超常處方情況 見表5。

表5 超常處方情況

3 不合理處方點評

3.1 不規(guī)范處方點評 我院兒科目前全部為手寫處方，抽查中發(fā)現(xiàn)，處方書寫不規(guī)范主要存在以下問題:①普遍存在處方內(nèi)容字跡難以辨認的現(xiàn)象，有些幾乎無法識別，特別是處方正文部分;少見缺項情況。②藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名，部分處方僅將需修改的地方劃一道或數(shù)道線，且在修改處無簽名及修改日期。③單張?zhí)幏匠^5種藥品。④醫(yī)師簽名不規(guī)范，多見簽名字跡潦草，不能辨認。⑤多見不規(guī)范簡寫或診斷一項字跡難以辨認，如“支氣管肺炎”簡寫為“支肺炎”，“化膿性扁桃體炎”簡寫為“化扁”。⑥開具藥品無規(guī)格，只有數(shù)量(多見中成藥口服品種);開具藥品只有數(shù)量，無單位;或藥品劑量只有數(shù)字，無計量單位。⑦藥師未進行簽名。

3.2 用藥不適宜處方點評

3.2.1 聯(lián)合用藥不適宜 我院將無聯(lián)合用藥指征和無明顯協(xié)同作用的藥物聯(lián)用的情況劃分為聯(lián)合用藥不適宜，如“上呼吸道感染”給予頭孢匹胺針+阿洛西林針聯(lián)用，“支氣管炎”給予頭孢唑啉鈉針+頭孢哌酮鈉/他唑巴坦鈉針聯(lián)用，“上呼吸道感染、敗血癥?”給予頭孢西丁針+阿莫西林/舒巴坦鈉針聯(lián)用等。

3.2.2 用法、用量不適宜 ①多見單次劑量偏大或超量的情況。如3歲女性“支氣管炎”患兒，給予頭孢匹胺鈉針1.5 g靜脈滴注，2次/d。該藥治療兒童輕中度感染的1 d用量:20～80 mg/kg，分2～3次緩慢給藥;重度感染可遞增至150 mg/(kg·d)，分2～3次給藥。該患兒2次/d給藥方式符合藥物代謝動力學(xué)的規(guī)律，但總給藥劑量(3.0 g/d)偏大。另一1歲女性“支氣管炎”患兒，單次給予頭孢呋辛4.0 g靜滴，每日劑量應(yīng)按體重60 mg/kg較為適合，該給藥劑量明顯超量。1例3歲10個月“急性結(jié)膜炎”患兒，予頭孢丙烯干混懸劑3包口服，2次/d。該藥兒童常規(guī)用量為15～7.5 mg/(kg·次)，2次/d給藥(我院頭孢丙烯干混懸劑為0.125 g×6包/盒)，劑量偏大，且每次3包的用量，書寫不規(guī)范，應(yīng)注明具體用量。②給藥次數(shù)不適宜:如阿奇霉素片3次/d，該用法沒有考慮該藥半衰期長的特點，容易造成蓄積中毒。

3.2.3 有配伍禁忌或者不良相互作用 ①聯(lián)用降低療效:如抗菌藥物與活菌制劑聯(lián)用(阿莫西林克拉維酸鉀片+四聯(lián)活菌片)。②溶媒不合適:如5%葡萄糖注射液+青霉素針或阿莫西林/舒巴坦針配伍靜滴［1］。③理化配伍禁忌:如頭孢匹胺鈉針+氯化鉀針、頭孢呋辛鈉針+地塞米松磷酸鈉針、苯唑青霉素針+地塞米松磷酸鈉針、維生素C針+維生素K1針等，可能與醫(yī)師習(xí)慣用藥有關(guān)。④中藥注射劑或生物制劑未按規(guī)定單獨使用:如炎琥寧針+地塞米松注射液靜滴、痰熱清注射液+氯化鉀注射液聯(lián)用等。

3.2.4 遴選藥品不適宜 表現(xiàn)在用藥檔次過高、存在潛在不良反應(yīng)或作用。如“上呼吸道感染”、“毛細支氣管炎”給予頭孢吡肟或夫西地酸鈉靜脈滴注。我院頭孢吡肟和夫西地酸均劃分在三線使用，用在此處檔次過高。1例3歲患兒使用克林霉素注射劑靜脈滴注抗感染，而藥品說明書明確指出，4歲以下兒童慎用;12歲以下患兒選用哌拉西林/他唑巴坦針靜脈滴注抗感染治療，而該藥品說明書和相關(guān)專業(yè)書籍明確指出，無12歲以下兒童用藥安全性資料。

3.2.5 重復(fù)給藥 我院主要表現(xiàn)在使用中藥制劑的情況，如給予“支氣管炎”患兒痰熱清注射液和桔貝合劑口服液同時使用，而兩藥的中藥成分均含有黃岑。又如“上呼吸道感染”患兒同時使用杏蘇感冒顆粒和桔貝合劑，兩者的中藥成分均含有桔梗。

3.2.6 給藥途徑不適宜 如13歲男性“胃腸炎”患兒使用慶大霉素注射液用于口服。此時應(yīng)選用慶大霉素片劑。

3.3 超常處方點評 表現(xiàn)為無適應(yīng)證用藥，如對診斷為“急性胃炎”的患者給予頭孢孟多脂針靜脈滴注，無使用抗菌藥物的指征;診斷為“低鈣”的患兒使用甘草鋅顆?？诜渌幤氛f明書指出，用于鋅缺乏癥引起的各種癥狀，而無補鈣作用;對診斷為“上呼吸道感染”的患兒，給予小兒康顆?？诜?，而藥品說明書中未指出可用于上呼吸道感染疾病。

4 討論

4.1 按照《點評規(guī)范》的規(guī)定，將處方書寫不規(guī)范情況納入合理性考核后，處方不合理比例較以前有所增加，而且不規(guī)范處方幾乎占不合理處方總數(shù)的一半。如果臨床醫(yī)師對于手寫處方中的共性問題(如字跡潦草、形式上缺項、缺臨床診斷等不規(guī)范問題)引起注意，就可減少不規(guī)范處方比例，最終達到提高合理處方比例的目的。

4.2 我院兒科注射劑使用率為70.83%，其中采用靜脈滴注方式較多(68.96%)，還有待進一步控制使用率。聯(lián)用方式以單聯(lián)和二聯(lián)為主，二聯(lián)占多數(shù)(46.44%)，提示聯(lián)用指征也有待加強。兒科患者尤其是嬰幼兒，過多地使用靜脈滴注方式容易引起患兒過敏反應(yīng)、組織壞死、血管痛、局部腫塊、血栓性靜脈炎等多種不良反應(yīng)［2］，使用中應(yīng)注意觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。目前，WHO已將注射劑人均用藥次數(shù)作為評定合理用藥的重要標準之一［3］，因此，采用合適的序貫療法是減少輸液的最好方法，以減少注射劑使用率及不良反應(yīng)的發(fā)生。

4.3 我院兒科抗菌藥物使用比例為77.19%，高于衛(wèi)生部的要求(抗菌藥物的使用率小于50%)［4］，還應(yīng)嚴格控制其使用率。使用品種以我院制定的一線和二線藥物為主，聯(lián)用以單聯(lián)(占抽查處方的56.41%)和二聯(lián)(占抽查處方的20.56%)為主，符合門診患兒的特點，但也有少數(shù)處方存在使用三線抗菌藥物(如頭孢吡肟或夫西地酸)、三聯(lián)抗菌藥物等不合理現(xiàn)象。不論何種感染、何種原因?qū)е碌陌l(fā)熱，入院即使用抗菌藥物，說明兒科在抗菌藥物的使用上還應(yīng)嚴格把握指征?？咕幬锏穆?lián)用方式多為青霉素類或頭孢類+阿奇霉素、青霉素類或頭孢類+夫西地酸等。另外，抗菌藥物與抗病毒藥聯(lián)用也占很大比例，甚至還有抗菌藥物+抗病毒藥+中藥制劑聯(lián)用。有些患兒在未明確是細菌感染還是病毒感染的情況下就全面預(yù)防用藥，不僅加重了患者的經(jīng)濟負擔，而且會增加不良反應(yīng)幾率和耐藥菌株的出現(xiàn)，應(yīng)引起注意。

4.4 我院兒科中藥制劑也有很高的使用率，在各類藥物使用中占有較大份額，包括注射劑和口服品種。從我院重復(fù)用藥和無適應(yīng)證用藥情況可以看出，使用中存在醫(yī)師對中藥成分不熟導(dǎo)致重復(fù)用藥，對中藥制劑適應(yīng)證的認識不夠，導(dǎo)致用藥不合適的情況。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，很多中藥制劑包括口服和注射品種的說明書沒有詳細的小兒用法用量，有的則只標明“小兒酌減或遵醫(yī)囑”等含糊用法，且適應(yīng)證一項也很簡單，顯然不利于兒童合理用藥。但這些中藥卻廣泛地用于兒童患者，其安全有效性還有待評估。有報道，中藥制劑引起的不良反應(yīng)僅次于抗菌藥物，位于第二，且患兒是不良反應(yīng)的多發(fā)人群［5-6］。我院也曾因使用中藥注射劑引起多起患兒不良反應(yīng)事件的發(fā)生，應(yīng)引起注意。另外，中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則對兒童的使用雖有一定的規(guī)定，但相關(guān)的內(nèi)容還應(yīng)細化，應(yīng)強制規(guī)范說明書中對兒童的適應(yīng)證、用法用量、注意事項等項目，以指導(dǎo)兒科合理使用中成藥。提示醫(yī)師在應(yīng)用中藥制劑時，應(yīng)先熟悉其成分、適應(yīng)證、用法用量后再辨證地加以使用，避免不良反應(yīng)的發(fā)生，利于兒童安全、合理使用中藥制劑。

4.5 從兒科門診接診患兒來看，上、下呼吸道感染、發(fā)熱、腹瀉、哮喘為患兒較常見的疾病，因此，抗感染藥物、中藥制劑、呼吸系統(tǒng)藥物應(yīng)用較多。為區(qū)分兒童與成人用藥，我院設(shè)立了獨立的兒科藥房，在配備品種上無氟喹諾酮類和氨基糖苷類等兒童禁用或慎用的抗菌藥物品種;中藥制劑以清熱解毒、止咳祛痰藥為主;呼吸系統(tǒng)藥物以止咳平喘藥物為多，如多索茶堿、氨溴特羅、氨溴索等，為兒童安全用藥提供了一定的保障，但基本藥物品種的使用率較低，還應(yīng)提高其使用率。

4.6 由于兒童肝腎功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等均未發(fā)育完全，藥物在體內(nèi)的分布、代謝等過程與成人不同，故臨床療效和用藥安全性也有所不同。因此，對于兒科處方的點評除與成人普通門急診處方點評內(nèi)容相同外，還應(yīng)加強影響其安全性因素的審核。如對年齡一項的審核，首先注意有無缺項，對新生兒和嬰幼兒還應(yīng)加強日、月齡的審核;對超劑量使用藥品，還應(yīng)注意有無公斤體重等標示，這些指標都是審核兒童使用藥品劑量的重要依據(jù);使用的藥物中有無兒童禁用或慎用的品種;使用的品種有無兒童安全性資料或有無兒童年齡段的限制;是否具有聯(lián)合用藥指征等。

綜上所述，我院兒科處方存在一定的不合理狀況。作為兒科醫(yī)護人員，應(yīng)該樹立高尚的醫(yī)德，努力鉆研專業(yè)技術(shù)，提高處方質(zhì)量和兒科用藥水平，在選藥、用藥方面做出全面細致的考慮，有針對性地合理選用藥物。藥師也應(yīng)運用專業(yè)的技術(shù)和知識，開展綜合性的兒科臨床服務(wù)，以達到規(guī)范處方管理、保障患者用藥安全的目的。

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