王高頻，季麗麗，張英力

心房纖顫住院患者262例病因診斷誤區(qū)分析

王高頻，季麗麗，張英力

目的 對(duì)262例心房纖顫 (房顫)住院患者的病因進(jìn)行回顧分析，探討房顫的病因構(gòu)成及病因診斷誤區(qū)，為提高其診治水平提供參考。方法 采用回顧性分析，選取2011－03－01—2012－03－01于遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科住院的262例房顫患者為研究對(duì)象。入院診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 (冠心病)138例 (52.7%)、高血壓病67例 (25.6%)、風(fēng)濕性心臟病25例 (9.5%)、預(yù)激綜合征4例 (1.5%)、房顫28例 (10.7%)。依據(jù)患者病史、癥狀、查體、生化檢查、甲狀腺功能、血?dú)夥治?、心電圖、超聲心動(dòng)圖及冠狀動(dòng)脈造影等進(jìn)行病因分析。結(jié)果 對(duì)262例房顫患者的病史、癥狀、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查等資料進(jìn)行回顧分析。入院診斷為冠心病的138例患者中，出院確定診斷為冠心病65例 (47.1%)，誤診病例73例，誤診率52.9%。入院診斷為高血壓病的67例患者中，出院確定診斷為高血壓40例 (59.7%)，誤診病例27例，誤診率40.3%。262例房顫患者出院確診為老年性房顫87例(33.2%)、風(fēng)濕性心臟病27例 (10.3%)、肺心病12例 (4.6%)、甲狀腺功能亢進(jìn)9例 (3.4%)、預(yù)激綜合征8例(3.0%)、孤立性房顫7例 (2.7%)、飲酒3例 (1.1%)、其他4例 (1.5%)。在出院確定診斷冠心病、高血壓病的患者中，年齡＞65歲者分別為57例 (87.7%)、28例 (70.0%)。結(jié)論 老年性房顫、冠心病、高血壓為房顫的主要病因。房顫病因診斷誤區(qū):(1)將房顫的器質(zhì)性心臟病病因擴(kuò)大化;(2)忽視心外疾病引起的房顫;(3)正常人可出現(xiàn)房顫。

心房纖顫;診斷;誤診;冠心病;高血壓

心房纖顫 (房顫)是臨床常見心律失常之一，其發(fā)病率隨著我國(guó)老齡化社會(huì)發(fā)展而逐年升高。一些調(diào)查結(jié)果顯示，目前在美國(guó)有230萬房顫患者，預(yù)計(jì)到2050年將增長(zhǎng)到560萬，50～59歲人群房顫的發(fā)病率為0.5%，60～69歲發(fā)病率為1.8%，70～79歲發(fā)病率為4.8%，80～89歲高達(dá)8.8%;且在60歲后年齡每增長(zhǎng)10歲其發(fā)病率約增加1倍［1］。房顫患者發(fā)生血栓栓塞的危險(xiǎn)性很高，可使總病死率和心血管病死率增加2倍［2］。在房顫引起的血栓栓塞中，最嚴(yán)重的并發(fā)癥為腦卒中，而腦卒中具有極高的致殘率和致死率，進(jìn)而導(dǎo)致患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。房顫的有效治療主要是針對(duì)病因治療，但由于房顫的病因復(fù)雜，同時(shí)在病因診斷中存在一定的診斷誤區(qū)，因此探索房顫的常見病因、誘發(fā)因素就顯得非常重要。為此，本文對(duì)我院262例房顫患者的病因進(jìn)行回顧性分析，重在討論房顫的病因構(gòu)成及病因診斷誤區(qū)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2011－03－01—2012－03－01在遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科住院且資料完整的房顫患者262例為研究對(duì)象，其中男157例，女105例;年齡18～103歲，平均(68.6±11.5)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):有明確的房顫病史或至少有1次房顫的心電圖。

1.2 研究方法與診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究方法 查閱262例房顫住院患者的病歷資料并進(jìn)行回顧性分析，內(nèi)容包括:一般情況 (性別、年齡)、入院及出院診斷、生化檢查、甲狀腺功能、血?dú)夥治?、超聲心?dòng)圖及冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果。

1.2.2 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn) 由于房顫病因多且復(fù)雜，有時(shí)明確房顫的病因比較困難，本研究對(duì)262例房顫住院患者的病因:老年性房顫、冠心病、高血壓病、風(fēng)濕性心臟病、肺心病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、預(yù)激綜合征、孤立性房顫及其他因素作為病因的單項(xiàng)統(tǒng)計(jì)因素。(1)老年性房顫的診斷標(biāo)準(zhǔn):年齡＞65歲，排除心肺疾病及全身性疾病。(2)冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn) (滿足下列1項(xiàng)即可診斷):①既往有陳舊性心肌梗死病史或現(xiàn)患急性心肌梗死;②冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)冠狀動(dòng)脈有≥50%的狹窄;③典型心絞痛病史及心電圖ST－T動(dòng)態(tài)演變。(3)高血壓病的診斷標(biāo)準(zhǔn):采用2010年中國(guó)高血壓指南規(guī)定的，連續(xù)2次靜息狀態(tài)下收縮壓 (SBP)≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和 (或)舒張壓 (DBP)≥90 mm Hg，或有明確的高血壓病史。(4)風(fēng)濕性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn):超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)有心臟瓣膜病變，并且合并有房顫。(5)肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)第7版《內(nèi)科書》診斷標(biāo)準(zhǔn)。(6)甲狀腺功能亢進(jìn)癥診斷標(biāo)準(zhǔn):有明確的甲狀腺功能亢進(jìn)癥病史或住院實(shí)驗(yàn)室檢查提示甲狀腺功能亢進(jìn)。(7)預(yù)激綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn):①PR間期＜0.12 s，QRS時(shí)限＞0.10 s，初始有粗鈍的預(yù)激波，PJ間期＜0.27 s，繼發(fā)ST－T改變;②有陣發(fā)性心動(dòng)過速病史。(8)孤立性房顫診斷標(biāo)準(zhǔn):①年齡＜60歲;②超聲心動(dòng)圖等排除器質(zhì)性心臟病和甲狀腺功能異常、預(yù)激綜合征、電解質(zhì)紊亂、肝腎功能異常等;③體表或動(dòng)態(tài)心電圖至少1次確診有持續(xù)性或陣發(fā)性房顫，且超聲心動(dòng)圖證實(shí)心臟結(jié)構(gòu)及血流正常。

2 結(jié)果

2.1 入院診斷為冠心病的房顫患者確診病因構(gòu)成 入院診斷為冠心病的138例患者中，出院確診為冠心病65例，正確診斷率47.1%;誤診73例，誤診率52.9%。73例分別確診為老年性房顫51例、甲狀腺功能亢進(jìn)7例、肺心病7例、孤立性房顫5例、預(yù)激綜合征1例、其他2例。

2.2 入院診斷為高血壓病的房顫患者確診病因構(gòu)成 入院診斷為高血壓病的67例患者中，出院確診為高血壓病40例，正確診斷率59.7%;誤診27例，誤診率40.3%。誤診的27例分別診為老年性房顫23例、肺心病2例、孤立性房顫1例、其他1例。

2.3 入院病因不詳?shù)姆款澔颊叽_診病因構(gòu)成 入院診斷為房顫的28例患者出院診為老年性房顫13例、肺心病3例、預(yù)激綜合征3例、飲酒3例、甲狀腺功能亢進(jìn)2例、風(fēng)濕性心臟病2例、孤立性房顫1例、其他1例。

2.4 262例房顫住院患者的出院病因及年齡分布見表1。

表1 262例房顫住院患者出院病因和各年齡段構(gòu)成Table 1 Etiology and age distribution in 262 cases of atrial fibrillation hospitalized patients

3 討論

3.1 房顫病因構(gòu)成分析 隨著人民生活水平不斷的提高，風(fēng)濕性心臟病發(fā)病率逐漸降低，老年冠心病和高血壓病的發(fā)病率逐年增高，引起房顫的病因也在不斷發(fā)生變化。Framingham的研究顯示:年齡為65歲時(shí)房顫的發(fā)病率約為4%，年齡為75歲時(shí)房顫的發(fā)病率高達(dá)15%，提示高齡是房顫發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3］。中華醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)關(guān)于房顫住院患者的房顫病因及相關(guān)因素進(jìn)行的單項(xiàng)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，最常見的病因?yàn)槔夏晷苑款?，約占58.1%;其次為冠心病、高血壓病，分別占40.3%、34.8%［4］。本研究對(duì)262例住院房顫患者病因進(jìn)行回顧分析結(jié)果示:前3位病因分別為老年性房顫 (33.2%)、冠心病 (24.8%)、高血壓病 (15.3%)?？梢娎夏晷苑款?、冠心病、高血壓病已經(jīng)成為房顫發(fā)生的主要病因。

肺心病引起房顫的發(fā)生率為4.6%，與文獻(xiàn)報(bào)道的4%～5%相近［5］。肺心病房顫發(fā)生率與患者的年齡及病程長(zhǎng)短有關(guān)，并發(fā)的房顫往往是陣發(fā)性的，在呼吸衰竭出現(xiàn)低血氧時(shí)容易發(fā)生，呼吸功能改善后發(fā)作減少。

甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病中最常見的心律失常是房顫，其發(fā)生率高達(dá)4% ～20%［6］，近幾年有增加的趨勢(shì)，可能與食用碘鹽有關(guān)。本研究結(jié)果中甲狀腺功能亢進(jìn)癥引起的房顫占3.4%，且＞65歲的人數(shù)較多，與上述文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。

預(yù)激綜合征的發(fā)生率為0.1%～0.3%，其中15%～30%合并房顫，占房顫病因的3.1%。隨著電生理檢查術(shù)及射頻消融術(shù)的廣泛開展，其根治率達(dá)90%以上。

國(guó)外研究顯示，孤立性房顫占房顫病因的比例不足12%［7－8］，但國(guó)內(nèi)一些研究結(jié)果孤立性房顫所占比例為15.57% ～21.9%［9－10］，本研究的結(jié)果為2.7%，低于國(guó)內(nèi)報(bào)道。

3.2 房顫病因診斷誤區(qū)探討

3.2.1 將房顫的器質(zhì)性心臟病病因擴(kuò)大化 在房顫病因診斷中，臨床醫(yī)師常以定式思維為主，往往認(rèn)為患者有器質(zhì)性心臟病。本組262例住院房顫患者中老年性房顫占33.2%，約87例，居房顫病因首位，提示年齡與房顫相關(guān)。

3.2.1.1 冠心病與房顫 冠心病雖然為房顫的常見病因，但其常見臨床表現(xiàn)并不是房顫。多項(xiàng)研究表明冠心病患者 (經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí))房顫患病率與普通人無明顯差異，冠心病雖然在房顫患者中有很高的患病率，但在冠心病診斷明確的患者中，房顫患病率卻很低。在Coronary artery surgical study(CASS)［11］經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)的18 000例冠心病患者中，房顫患病率僅為0.6%，與普通人群房顫患病率無差異。但CASS發(fā)現(xiàn)房顫患病率和年齡＞60歲、性別 (男性)、心力衰竭顯著相關(guān)，與冠心病無明確的相關(guān)性。Framingham研究也未發(fā)現(xiàn)房顫與冠心病有相關(guān)性，但當(dāng)冠心病患者出現(xiàn)急性心肌缺血或并發(fā)心力衰竭時(shí)，房顫的發(fā)生顯著增加［12］。本資料回顧分析顯示:冠心病引起的房顫為65例 (47.1%)，明顯高于其他研究的結(jié)果，可能與本組資料的冠心病患者包含了一部分急性冠脈綜合征和心力衰竭的患者有關(guān)。

3.2.1.2 高血壓病與房顫 有研究表明高血壓病與年齡的組合為房顫常見病因［13］。本資料高血壓病引起的房顫40例(59.7%)，年齡＜45歲2例，45～歲10例，65～歲28例，可見高血壓病合并房顫發(fā)病率是隨年齡的增長(zhǎng)而升高，提示年齡是高血壓病患者發(fā)生房顫的重要危險(xiǎn)因素。與其他文獻(xiàn)報(bào)道基本相符［14］。

3.2.2 忽視心外疾病引起的房顫 因老年人常常合并冠心病、高血壓病等常見的器質(zhì)性心臟疾病，因此臨床醫(yī)師容易忽視心外疾病引起的房顫，對(duì)房顫的病因不能做全面考慮，將房顫的病因歸為常見病因。本資料回顧分析顯示一些房顫病因與常見病無關(guān)，而與內(nèi)分泌代謝疾病及肺部疾病有關(guān)。

3.2.2.1 內(nèi)分泌代謝疾病與房顫 引起房顫的內(nèi)分泌代謝疾病包括嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病、離子紊亂等，但在臨床中最容易忽視的疾病為老年人淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)。由于甲狀腺功能亢進(jìn)反應(yīng)最強(qiáng)烈的器官為心臟，因而甲狀腺功能亢進(jìn)主要的臨床表現(xiàn)為心血管癥狀和體征［15］。甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者基礎(chǔ)代謝率高、心率快、心臟負(fù)荷加重、需氧增加，進(jìn)而使心肌缺氧而發(fā)生心絞痛，發(fā)生率0.5% ～20.0%［16］。本資料回顧分析顯示:甲狀腺功能亢進(jìn)年齡＜45歲為1例，45～歲2例，65～歲6例，其中5例入院被誤診為冠心病。誤診病例高，分析可能由于老年人甲狀腺功能亢進(jìn)所占比例高，臨床上又多為淡漠型［17］，癥狀和體征多不典型且常伴ST－T段下移，結(jié)合冠心病房顫是老年人的常見病之一，很容易將其誤診為冠心病房顫。

3.2.2.2 肺部疾病與房顫 肺栓塞、肺部感染、肺心病、肺部腫瘤等肺部疾病均可引起房顫，但在臨床中最常見的是肺心病。主要與長(zhǎng)期慢性缺氧引起肺動(dòng)脈高壓、酸中毒、電解質(zhì)紊亂等有關(guān)。本組肺心病12例 (4.6%)，其中7例入院誤診為冠心病，2例入院誤診為高血壓病，3例以房顫收入院。可見在臨床工作中，醫(yī)生常常忽視肺部疾病引起房顫的存在，而將其歸為冠心病、高血壓病等常見病，進(jìn)而延誤患者治療，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。

3.2.3 正常人可出現(xiàn)房顫 對(duì)262例房顫患者病因進(jìn)行回顧分析發(fā)現(xiàn)，3例中青年房顫患者無心肺等器質(zhì)性疾病，于飲酒后出現(xiàn)房顫;8例中青年房顫患者為不典型預(yù)激，多次被漏診誤診;還有7例中青年房顫患者無器質(zhì)性病因也無誘因，被診斷為孤立性房顫。

3.2.3.1 飲酒與房顫 長(zhǎng)期大量飲酒可引起房顫，這是由于迷走神經(jīng)張力增高，增加了心房肌對(duì)乙酰膽堿的敏感性，使心房肌的不應(yīng)期縮短，從而加速心房?jī)?nèi)多個(gè)折返環(huán)形成，導(dǎo)致功能性陣發(fā)性房顫發(fā)生［18］。有研究發(fā)現(xiàn)在沒有心臟病和心臟擴(kuò)大的嗜酒成癮的人群中，急性乙醇中毒所出現(xiàn)的心律失常以室上性者為主，其中又以房顫居多［19］。在西方，因假日或周末經(jīng)常飲酒而出現(xiàn)房顫等心律失常，被稱之為“假日心臟綜合征”［19］。對(duì)本資料回顧分析顯示:以房顫入院的28例患者中，經(jīng)過詳細(xì)問病史、查體、完善檢查，其中有3例 (1.1%)無冠心病、高血壓病等心臟器質(zhì)性疾病，也無心外疾病，而與有飲酒有關(guān)，因此在臨床工作中，尤其對(duì)于中青年患者，應(yīng)詳細(xì)問病史查體，在排除心肺疾病及高血壓病等常見疾病后，要考慮到這些誘因的存在。

3.2.3.2 預(yù)激綜合征與房顫 預(yù)激綜合征伴房顫發(fā)生率為11% ～39%［20］，是具有潛在致命性的心律失常之一，可誘發(fā)心室纖顫及猝死。預(yù)激綜合征合并房顫可有心悸、胸悶、氣促等癥狀，可有低血壓、暈厥等血流動(dòng)力學(xué)紊亂表現(xiàn)［21］，但這些臨床表現(xiàn)無特異性，診斷主要靠心電圖及電生理檢查。本組預(yù)激綜合征8例，其中有些患者癥狀、心電圖不典型，且合并束支阻滯，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次漏診和誤診，臨床醫(yī)生應(yīng)引起足夠重視。

3.2.3.3 孤立性房顫 本組孤立性房顫7例。孤立性房顫是房顫的一種特殊類型［22］，特點(diǎn)為發(fā)病年齡低，無器質(zhì)性心臟病等，但有家族遺傳性。Darbar等［23］發(fā)現(xiàn)15%的家族遺傳性房顫患者為孤立性房顫。但本組中未發(fā)現(xiàn)家族遺傳現(xiàn)象，可能與收集的病例少有關(guān)。

3.2.4 其他 其他因素引起房顫還包括肥胖、藥物、自主神經(jīng)紊亂、發(fā)熱、外傷、手術(shù)等［24］。有研究表明肥胖是左房增大的強(qiáng)烈預(yù)測(cè)因子之一［25］，房顫的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子也包括肥胖［26］;藥物引起的房顫包括茶堿、咖啡因等與房顫的發(fā)生相關(guān)［27］。本資料顯示，其他因素引起的房顫占1.5% (4例)，經(jīng)詳細(xì)問病史、查體、閱輔助檢查排除器質(zhì)性原因，考慮可能與肥胖、藥物等相關(guān)。

4 小結(jié)

本研究對(duì)262例房顫患者進(jìn)行病因分析后建議，臨床醫(yī)生在工作中應(yīng)詳細(xì)問病史、仔細(xì)查體，完善相關(guān)檢查，切忌定式思維為主，勿將房顫的病因擴(kuò)大化，應(yīng)重視以下問題:(1)老年性房顫、冠心病、高血壓病為房顫發(fā)生的主要病因。(2)房顫病因存在診斷誤區(qū):將房顫的器質(zhì)性心臟病病因擴(kuò)大化;忽視心外疾病引起的房顫;正常人可出現(xiàn)房顫。

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Diagnostic Pitfalls of Etiopathogenisis of Atrial Fibrillation:Report of 262 Cases

WANG Gao－pin，JI Li－li，ZHANG Ying － li.Department of Cardiology，the First Affiliated Hospital of Liaoning Medical College，Jinzhou 121001，China

ObjectiveTo explore the etiological composition of atrial fibrillation(AF)and its diagnostic pitfalls to provide base for improvement of diagnosis and treatment.Methods A retrospective analysis was carried out in 262 AF patients admitted to First Affiliated Hospital of Liaoning Medical College from March 1 2011 to March 1 2012.Admission diagnoses confirmed 138 patients as atherosclerotic coronary heart disease(CHD)(52.7%)，67 as hypertension(25.6%)，25 as rheumatic heart disease(RHD)(9.5%)，4 as preexcitation syndrome(1.5%)，28 as AF(10.7%).Pathogenesis was analyzed based on patients'history，symptoms，physical examinations，biochemical tests，thyroid function，blood gas analysis，electrocardiogram，echocardiography and coronary angiography.ResultsIn 138 CHD patients by admission diagnoses，only 65 were diagnosed as CHD on discharge(47.1%)，with a misdiagnosis rate of 52.9%(73 cases);in 67 hypertension patients，40(59.7%)as hypertension with a misdiagnosis rate of 40.3%(27 cases).In 262 AF patients，87 were diagnosed as senile AF on discharge(33.2%)，27 as RHD(10.3%)，12 as pulmonary heart disease(4.6%)，9 as hyperthyroidism(3.4%)，8 as preexcitation syndrome(3.0%)，7 as lone atrial fibrillation(2.7%)，3 due to alcohol consumption(1.1%)，4 due to other causes(1.5%).In patients diagnosed as CHD and hypertension on discharge，57 CHD and 28 hypertension were over 65 years old.ConclusionSenile AF，CHD and hypertension are the main causes of AF.Its etiological diagnostic pitfalls include:(1)Magnification of AF structural etiopathogenisis;(2)Ignorance of AF caused by non－cardiac diseases;(3)Probable AF presence in normal subjects.

Atrial fibrillation;Diagnosis;Diagnosis errors;Coronary disease;Hypertension

R 541.75

B

1007－9572(2012)10－3390－04

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.10.062

121001遼寧省錦州市，遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科 (王高頻，季麗麗);遼寧省65659部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì) (張英力)

2012－04－26;

2012－08－10)

(本文編輯:趙躍翠)