錢小星 楊春建 劉咸羅 吳茂松 陳克輝 胡鋼

門脈高壓癥合并嚴(yán)重脾功能亢進(jìn)癥患者需要進(jìn)行斷流術(shù)或分流術(shù)或斷流術(shù)加分流術(shù)。脾功能亢進(jìn)是指脾腫大伴紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板一種或多種減少，骨髓呈增生狀態(tài)，脾切除術(shù)后可恢復(fù)的一組綜合征。其中，門脈高壓癥最危險的并發(fā)癥是食管胃底靜脈曲張破裂大出血，需要外科手術(shù)干預(yù)，但部分患者血小板低下造成凝血功能障礙，而大大增加了手術(shù)風(fēng)險。本研究采用先行脾動脈部分栓塞術(shù)（partical spleen artery embolotherapy，PSE），再行脾切除聯(lián)合門奇靜脈斷流術(shù)治療門脈高壓患者，由于脾動脈栓塞后減少了脾臟對血小板的破壞，提升了血小板數(shù)量，從而使患者獲得了手術(shù)機(jī)會。現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料 自2009年8月至2011年11月我院收治的肝硬化并發(fā)門脈高壓癥患者21例，男13例，女8例，年齡24～80歲，平均年齡51.7±15.8歲。其中肝炎肝硬化14例，酒精性肝硬化5例，血吸蟲病性肝硬化1例，肝豆?fàn)詈俗冃?例。肝功能Child A 級13例，Child B級7例，Child C級1例。13例患者術(shù)前有上消化道大出血史。術(shù)前均經(jīng)病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、B超和/或CT檢查確診為肝硬化失代償期并脾功能亢進(jìn)癥。

二、手術(shù)方法 術(shù)前3d用頭孢類抗生素預(yù)防感染。術(shù)中常規(guī)消毒、鋪巾、局麻，采用Seldinger技術(shù)，在數(shù)字減影X光機(jī)導(dǎo)引下，經(jīng)右股動脈穿刺插管，將Cobra導(dǎo)管插至脾動脈主干，經(jīng)導(dǎo)管注射碘海醇行脾動脈造影，以顯示脾動脈走向及分支情況，再將導(dǎo)管超選擇性插至脾動脈下極分支內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入明膠海綿顆粒，行脾下極動脈栓塞至血流減慢即停止，逐步做造影，當(dāng)造影見脾臟下極及外緣不再顯影，脾臟栓塞面積在40%～60%時停止栓塞，再行數(shù)字造影，至栓塞滿意為止，拔管，局部加壓，包扎，術(shù)后右下肢制動24小時。所有患者在術(shù)后常規(guī)應(yīng)用頭孢類抗生素7d，預(yù)防感染及對癥治療。

四、觀察指標(biāo) 分別于術(shù)前、術(shù)后7d、15d、3個月采用LH750 coulter五分類血細(xì)胞分析儀（貝克曼公司）檢測WBC、RBC、PLT。

五、統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用±s表示，采用配對資料的t檢驗(yàn)，P＜0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、PSE術(shù)后外周血細(xì)胞的變化 術(shù)后7d、15d、3個月患者白細(xì)胞均較術(shù)前有明顯升高（P＜0.05），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后7d、15d、3個月患者血小板均較術(shù)前有明顯升高（P＜0.05），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后紅細(xì)胞升高不明顯，不具有統(tǒng)計學(xué)差異（表1）。

表1 手術(shù)前后血白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計數(shù)（±s）的變化

表1 手術(shù)前后血白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計數(shù)（±s）的變化

與術(shù)前比，① P＜0.05

術(shù)前 7d 15d 3月WBC（×109/L） 3.46±1.55 8.02±4.09① 5.64±2.16① 6.95±2.62①PLC（×109/L） 42.3±21.91 102.33±34.97① 137.37±17.27① 179.8±45.73①RBC（×1012/L） 3.53±0.63 3.40±0.47 3.79±0.67 3.51±0.52

二、不良反應(yīng) 所有患者術(shù)后均出現(xiàn)發(fā)熱和脾區(qū)疼痛等不同程度的栓塞后綜合征，體溫在38.0～39.6℃，持續(xù)1～2周。1例患者出現(xiàn)左下肺炎，1例患者發(fā)生左側(cè)反應(yīng)性胸膜炎，1例患者出現(xiàn)一過性腹水增多。所有患者未見脾膿腫、門脈血栓形成、消化道大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

討論

脾臟是體內(nèi)最大的免疫器官，是產(chǎn)生血小板相關(guān)抗體[1]和破壞血小板[2]的主要場所。當(dāng)脾臟腫大時，由于脾內(nèi)巨噬細(xì)胞的作用增加而導(dǎo)致全血或某一成分的明顯減少。同時，有些患者因貧血使脾臟恢復(fù)其髓外造血功能，而出現(xiàn)脾臟體積增大，從而更進(jìn)一步加劇了對血細(xì)胞的吞噬。因此，避免脾臟的過度吞噬成為治療原發(fā)或繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)的主要姑息手段。既往多用脾切除治療，但常因患者嚴(yán)重的出血傾向、腹水及低蛋白血癥等受到限制，不宜行開放手術(shù)。現(xiàn)已知脾臟有重要的免疫功能，擁有T、B等免疫活性淋巴細(xì)胞及Tuftsin等免疫因子，有著重要的抗感染和抗腫瘤功能，脾全切除術(shù)后使爆發(fā)性感染機(jī)會顯著增加。

肝硬化患者多合并有門脈高壓、脾功能亢進(jìn)癥，其食管-胃底曲張靜脈破裂出血的發(fā)生率為70%，病死率為30%～50%[3]。目前，脾切除+門-奇靜脈斷流術(shù)是國內(nèi)治療門脈高壓癥合并大出血的主要手段，但部分患者脾功能嚴(yán)重亢進(jìn)，血小板、白細(xì)胞嚴(yán)重降低，導(dǎo)致凝血功能障礙，有嚴(yán)重的出血傾向，給手術(shù)帶來極大的風(fēng)險。既往，術(shù)前準(zhǔn)備很大程度依賴于提高血小板、白細(xì)胞的治療上，主要措施包括輸注新鮮血、血小板、白細(xì)胞等，不僅治療時間長，費(fèi)用昂貴，且不少病例效果欠佳，以致失去手術(shù)時機(jī)。隨著介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展，脾臟射頻消融術(shù)，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮無水酒精注射術(shù)等脾臟介入治療方法已應(yīng)用于臨床，其中以PSE最為普及，既緩解脾功能亢進(jìn)，又能保留部分脾臟的免疫功能。

傳統(tǒng)外科治療采用脾臟切除術(shù)，其圍手術(shù)期并發(fā)癥及病死率較高，隨著對脾臟病理生理認(rèn)識的加深，脾臟并非無關(guān)緊要，這為實(shí)施PSE提供理論依據(jù)。PSE由Maddison在1973年首創(chuàng)，栓塞后部分脾實(shí)質(zhì)缺血性梗死、液化、機(jī)化、萎縮、纖維結(jié)締組織增生，使脾臟縮小，降低脾臟對血細(xì)胞的截留和吞噬破壞作用，從而改善脾功能亢進(jìn)，糾正凝血功能異常，為外科手術(shù)創(chuàng)造條件和降低手術(shù)風(fēng)險。本組15例門脈高壓癥患者，在PSE術(shù)后患者身體條件明顯改善，包括肝功能及凝血機(jī)制改善[6]，而血小板及白細(xì)胞于術(shù)后均開始回升[7，8]。本研究表明PSE術(shù)后，白細(xì)胞、血小板明顯上升，白細(xì)胞術(shù)后7天開始升高，達(dá)到正常水平或正常水平以上，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這可能與脾壞死組織吸收所致的反應(yīng)性無菌性炎癥有關(guān)。血小板于術(shù)后7d開始升高，15d后達(dá)到正常水平，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），3個月后穩(wěn)定。紅細(xì)胞術(shù)后升高不明顯，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。張清明等[9]認(rèn)為脾臟對紅細(xì)胞潴留、吞噬和破壞作用較弱。有關(guān)文獻(xiàn)報道認(rèn)為脾臟栓塞面積以40%～75%為宜[10]。我們通過臨床總結(jié)認(rèn)為脾臟栓塞面積控制在40%～60%較好，術(shù)后未見嚴(yán)重的并發(fā)癥，療效滿意。

PSE術(shù)后可出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥[11～13]，最常見為栓塞后綜合征，包括發(fā)熱、嘔吐、上腹疼痛等，與脾梗死及包膜緊張有關(guān)；發(fā)熱一般不超過7d，但也有持續(xù)1個月者，溫度多不超過38.5℃，一般經(jīng)對癥后可緩解；對左上腹疼痛，不能耐受者可采用必要的止痛處理；部分患者可出現(xiàn)肺炎、肺不張、胸腔積液，可能與脾栓塞術(shù)后左上腹疼痛限制左側(cè)呼吸運(yùn)動及胸膜反應(yīng)有關(guān)，給予止痛及鼓勵患者適當(dāng)活動，若大量胸腔積液時可穿刺引流；少見并發(fā)癥包括脾膿腫、胰腺炎、腹膜炎、門靜脈炎、脾靜脈栓塞等，其中脾膿腫為PSE術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要與脾栓塞范圍過大，術(shù)中未嚴(yán)格無菌操作有關(guān)，以及術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用抗生素不當(dāng)有關(guān)。本組患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、脾區(qū)疼痛，其中左下肺炎1例，左側(cè)反應(yīng)性胸膜炎1例，一過性腹水增多1例。未見脾膿腫、門脈血栓形成、消化道大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。本組患者之所以并發(fā)癥較輕，我們認(rèn)為：①對于PSE應(yīng)注意選擇適應(yīng)證，我們選擇的13例Child A級，7例Child B級患者，只有1例為Child C級；②同時應(yīng)注意操作過程的無菌觀念，術(shù)前術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗生素進(jìn)行治療；③避免了大面積栓塞引起嚴(yán)重脾實(shí)質(zhì)壞死、液化。

本研究說明了對于門脈高壓伴脾功能亢進(jìn)患者，行PSE可很好地提高患者血細(xì)胞，另外PSE治療創(chuàng)傷小、療效滿意。然而，脾臟增生和術(shù)后脾功能亢進(jìn)復(fù)發(fā)是另一個難題。因此，在PSE術(shù)后患者病情穩(wěn)定后擇期行脾切除術(shù)，可以很好地解決此類問題。對于二次手術(shù)時機(jī)的選擇，是我們需要進(jìn)一步探討的問題。

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