莊之蝶

2012年7月27日在貴陽(yáng)舉行的“2012生態(tài)文明貴陽(yáng)會(huì)議”上，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺表示，我國(guó)基本醫(yī)保已覆蓋96％的人群，已跨入具有全民醫(yī)保制度國(guó)家行列。而在不久前的7月12日，北京男子廖丹因沒(méi)錢(qián)為患尿毒癥妻子治病，私刻醫(yī)院收費(fèi)章，被檢方以詐騙罪提起公訴；幾個(gè)月前，求醫(yī)多年的安徽農(nóng)婦張艷在欠下30多萬(wàn)元債務(wù)之后，在病房的衛(wèi)生間里了斷自己。從2009年開(kāi)始的新一輪衛(wèi)生體制改革從“量”上看確實(shí)可喜，但在“質(zhì)”上確實(shí)有些名不副實(shí)，問(wèn)題頗多。

中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體系到底要不要市場(chǎng)化

這個(gè)問(wèn)題早在幾年前便在政府與學(xué)者中展開(kāi)過(guò)激烈爭(zhēng)論，多年過(guò)去，爭(zhēng)論之聲仍不絕于耳。醫(yī)療服務(wù)的確有特殊之處：一方面，醫(yī)療不同于普通商品，醫(yī)療服務(wù)的供需雙方信息是嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng)的，一般病人缺少醫(yī)學(xué)知識(shí)，無(wú)所判斷自己得了什么病、該吃什么藥等等；病人到醫(yī)院看病只能被動(dòng)的接受醫(yī)生的評(píng)估與治療?？梢哉f(shuō)這種不對(duì)稱(chēng)既存在專(zhuān)業(yè)知識(shí)上的不對(duì)稱(chēng)，又存在定價(jià)評(píng)估上的不對(duì)稱(chēng)。在這種情況下，病人沒(méi)有能力評(píng)價(jià)醫(yī)生好壞，自愿選擇很難真正“自愿”。這就需要政府或權(quán)力機(jī)構(gòu)介入，降低信息不對(duì)稱(chēng)帶來(lái)的病人被“宰”風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，醫(yī)療又不屬于公共物品（在經(jīng)濟(jì)學(xué)上，公共物品指的是既沒(méi)有排他性也沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)性的物品），因?yàn)獒t(yī)生在給某一病人治病時(shí)，而另一病人就不能得到及時(shí)的醫(yī)療服務(wù)。所以它不屬于公共物品，具有排他性和競(jìng)爭(zhēng)性，與普通商品有某種共性，需要市場(chǎng)機(jī)制的作用。

2012年7月1日，北京友誼醫(yī)院調(diào)整掛號(hào)費(fèi)價(jià)格，實(shí)行新的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。普通號(hào)42元，副主任醫(yī)師號(hào)60元，主任醫(yī)師號(hào)80元，知名專(zhuān)家號(hào)100元。其中，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)40元。也就是說(shuō)，如果掛普通號(hào)，醫(yī)?；颊咧恍枳愿?元；如果掛不同級(jí)別的專(zhuān)家號(hào)，分別需要自付20元、40元、60元。結(jié)果，普通號(hào)需求大增，而專(zhuān)家號(hào)出現(xiàn)剩余。

從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度看，價(jià)格決定著資源配置的方向和狀況。在過(guò)去，普通號(hào)5元，知名專(zhuān)家號(hào)14元。就性?xún)r(jià)比來(lái)看，專(zhuān)家號(hào)顯然比普通號(hào)更合算。作為理性經(jīng)濟(jì)人，患者自然愿意多花幾元錢(qián)掛個(gè)專(zhuān)家號(hào)，即使是感冒發(fā)燒這種小病。而價(jià)格調(diào)整后，由于知名專(zhuān)家號(hào)比普通號(hào)費(fèi)用高很多，普通號(hào)能解決問(wèn)題的，自然沒(méi)必要排隊(duì)去買(mǎi)專(zhuān)家號(hào)，因?yàn)榇藭r(shí)買(mǎi)專(zhuān)家號(hào)性?xún)r(jià)比不大，這就把專(zhuān)家號(hào)自然地留給最需要的人，而重病患者對(duì)專(zhuān)家號(hào)是“剛性需求”。 這種利用價(jià)格機(jī)制配置資源的方式，使優(yōu)質(zhì)資源得到了更合理的配置。

目前中國(guó)的醫(yī)改過(guò)度強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)（中國(guó)公立醫(yī)院還占醫(yī)療行業(yè)90%以上的份額，與美國(guó)民辦醫(yī)院占84%的份額正好倒過(guò)來(lái)），市場(chǎng)機(jī)制作用很小。政府醫(yī)療政策完全以低收入群體的承受力為導(dǎo)向，包括掛號(hào)費(fèi)、藥價(jià)等都被管制。雖然政策的出發(fā)點(diǎn)是為保護(hù)普通病人，但是，這使整個(gè)醫(yī)療行業(yè)定位在低水平，大大抑制醫(yī)院、醫(yī)生的積極性，部分醫(yī)務(wù)人員要么靠紅包增收，要么靠亂開(kāi)藥、多開(kāi)藥從醫(yī)藥公司拿回扣。

隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，收入階層分化加劇，治病費(fèi)用也今非昔比，醫(yī)療組織形式也應(yīng)該更復(fù)雜。因此，醫(yī)療行業(yè)已經(jīng)不再是一刀切“市場(chǎng)化”或“公辦醫(yī)療”這樣簡(jiǎn)單的答案了。友誼醫(yī)院為我們提供了很好的案例，在滿(mǎn)足基本醫(yī)療需求方面，政府應(yīng)突出體現(xiàn)公益性，維持較低價(jià)格，保證大多數(shù)人能夠公平享有資源，不讓窮人輸在健康起跑線(xiàn)上。而在滿(mǎn)足非基本醫(yī)療需求方面，則可以借助市場(chǎng)這個(gè)無(wú)形之手，讓有限的資源發(fā)揮最大的價(jià)值。另外，引入市場(chǎng)機(jī)制，放手向私人和機(jī)構(gòu)開(kāi)放醫(yī)療服務(wù)，采用針對(duì)性強(qiáng)的措施刺激醫(yī)療服務(wù)供給，還有更良性的社會(huì)效應(yīng)：患者得到了價(jià)格更合理、更貼心的醫(yī)療服務(wù)，滿(mǎn)意度會(huì)大大提高；醫(yī)生服務(wù)態(tài)度好轉(zhuǎn)，醫(yī)療行業(yè)“門(mén)難進(jìn)、臉難看、病難治”的形象也將有所改變。如此，“醫(yī)患對(duì)立”將得到根本緩解。

美國(guó)的醫(yī)改從肯尼迪政府到奧巴馬政府也經(jīng)歷了很長(zhǎng)時(shí)間的跨度，最終走向了有監(jiān)管的市場(chǎng)化道路。中國(guó)發(fā)展?fàn)I利性私人醫(yī)院，推行市場(chǎng)化改革，需要一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，雖然這個(gè)過(guò)程是漫長(zhǎng)的，但是相比政府主導(dǎo)的“全民醫(yī)?！保菩姓嬲恼O(jiān)管下的市場(chǎng)改革，利用有形與無(wú)形之手的結(jié)合，以改變“不得不長(zhǎng)期購(gòu)買(mǎi)劣質(zhì)醫(yī)療服務(wù)”現(xiàn)狀，效果也許會(huì)好得多。

中國(guó)的醫(yī)改要著重從病人的利益出發(fā)

中國(guó)的醫(yī)改把大量的時(shí)間花在各個(gè)部門(mén)利益的協(xié)調(diào)、分配上，這就很可能導(dǎo)致忽視社會(huì)大眾群體的利益，發(fā)改委、衛(wèi)生、財(cái)政、社保是各省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組中最重要的4個(gè)部門(mén)。發(fā)改委作為牽頭部門(mén)，這就與衛(wèi)生廳長(zhǎng)期主管醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的現(xiàn)狀構(gòu)成了矛盾。衛(wèi)生廳對(duì)于行業(yè)狀況、基層情況、相關(guān)政策等掌握全面，醫(yī)改無(wú)疑會(huì)涉及衛(wèi)生部門(mén)的利益。在財(cái)政、社保與衛(wèi)生部門(mén)之間也會(huì)發(fā)生類(lèi)似的沖突。衛(wèi)生部門(mén)常常希望財(cái)政能為衛(wèi)生投入更多支持，但是財(cái)政部門(mén)又不得不在一個(gè)更大盤(pán)子里精打細(xì)算。

我們觀察會(huì)發(fā)現(xiàn)，人保部門(mén)和衛(wèi)生部門(mén)對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的資金統(tǒng)籌和統(tǒng)一管理存在扯皮：新農(nóng)合是各級(jí)衛(wèi)生部門(mén)分管，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保則是各級(jí)人保部門(mén)分管，如果這三個(gè)保險(xiǎn)要合并，就必然涉及到這兩個(gè)部門(mén)之間的合并。因此如何限制部門(mén)利益，解決決策機(jī)制的瑕疵、問(wèn)責(zé)制度的缺失等問(wèn)題，保障社會(huì)公共利益是我國(guó)醫(yī)改亟需解決的問(wèn)題。

另外，政府財(cái)政的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)開(kāi)支傾斜方向很難充分體現(xiàn)病患利益。目前中國(guó)的財(cái)政經(jīng)費(fèi)很多直接劃撥給公辦醫(yī)院，這必然造成付費(fèi)方即政府與得到醫(yī)療服務(wù)的老百姓分離，使醫(yī)療受益方不掌握醫(yī)療定價(jià)權(quán)和付費(fèi)權(quán)，而掌握定價(jià)權(quán)和付費(fèi)權(quán)的又是跟病人關(guān)系不大的政府部門(mén)。由此帶來(lái)的結(jié)果是：醫(yī)院為得到更多的經(jīng)費(fèi)只顧討好、賄賂政府官員，而不是去改善醫(yī)療服務(wù)、滿(mǎn)足病人需求，間接導(dǎo)致腐敗的滋生。因此，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)應(yīng)向病患增加傾斜力度，病患根據(jù)自己要求對(duì)醫(yī)院做出選擇，這樣服務(wù)好、口碑佳的公立醫(yī)院不僅不會(huì)因?yàn)樨?cái)政支持力度的減少而走下坡路，反而會(huì)因?yàn)槭芑颊咔嗖A發(fā)展得更快。

“空降”的藥品降價(jià)

2009年10月2日國(guó)家發(fā)改委發(fā)出通知，公布了國(guó)家基本藥物的零售指導(dǎo)價(jià)格。296種、2349個(gè)具體的劑型規(guī)格品中，45%的藥品降價(jià)，平均降幅12%。而三年過(guò)去了，中國(guó)以藥養(yǎng)醫(yī)的狀況并未得到根本改變，據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前中國(guó)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)掛號(hào)費(fèi)為5～14元；住院費(fèi)：28元/床/天；手術(shù)費(fèi)：闌尾切除術(shù)304元，肺癌全肺切除術(shù)983元、心臟搭橋術(shù)2200元。在病人全部的醫(yī)療成本中，真正體現(xiàn)醫(yī)生價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)比例低于10%，90%由藥費(fèi)、檢查費(fèi)和醫(yī)療器械使用費(fèi)構(gòu)成。在醫(yī)院的三大塊收入（財(cái)政補(bǔ)貼收入、藥品收入、醫(yī)療服務(wù)收入）來(lái)源中，財(cái)政補(bǔ)貼收入普遍低于10%，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)與藥品貢獻(xiàn)的利潤(rùn)依據(jù)各醫(yī)院情況不同而占據(jù)不同比例，但可以肯定的是，藥品依然是醫(yī)院最為重要的利潤(rùn)來(lái)源。現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)所能產(chǎn)生的利潤(rùn)并不高，而且還是建立在嚴(yán)重壓低醫(yī)生正常勞動(dòng)收入的基礎(chǔ)之上。這種情形造成的后果是：一方面，普通醫(yī)生的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)較低，“治病的不如算命的”，最終導(dǎo)致“紅包現(xiàn)象”嚴(yán)重；另一方面，對(duì)老百姓來(lái)說(shuō)，因藥價(jià)過(guò)高，很容易因病返貧。

觀察可以發(fā)現(xiàn)，以往發(fā)改委公布的“被降價(jià)”藥品，許多在市場(chǎng)上都很快會(huì)遇到“買(mǎi)不到”的現(xiàn)象，基本藥物目錄中都會(huì)減少一些藥品，稱(chēng)之為“降價(jià)死”。隨后新藥層出不窮，價(jià)格也是一路躥高，藥品降價(jià)也最終成為“空降”?，F(xiàn)在的情況是藥品流通秩序混亂，導(dǎo)致藥價(jià)貴；公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”，導(dǎo)致過(guò)度檢查和用藥?？梢赃@樣說(shuō)，降低病人醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵就在于看大病的醫(yī)院能否把藥價(jià)真正降下來(lái)。

“醫(yī)保覆蓋”范圍存空白

早在2009年，《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn) 》便提出加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。目前中國(guó)的醫(yī)保覆蓋面雖然已超過(guò)96%，看似完成了意見(jiàn)的要求，但“醫(yī)保要你交，重病難報(bào)銷(xiāo)”的情況仍頻頻發(fā)生，前文提到的廖丹及張艷事件便是鮮明的案例。

2010年，人社部曾明確表示，“對(duì)自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工，各地不得以戶(hù)籍等原因設(shè)置參保障礙”。事實(shí)上，類(lèi)似廖丹妻子這樣在戶(hù)籍夾縫中被城市醫(yī)保遺漏的外來(lái)人員、農(nóng)民工并非少數(shù)，而是一個(gè)相當(dāng)龐大的群體。有資料顯示，2011年全國(guó)農(nóng)民工總量25278萬(wàn)人，但參加醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工人數(shù)為4641萬(wàn)人，這也就是說(shuō)，在城鎮(zhèn)參加醫(yī)保的農(nóng)民工實(shí)際不足五分之一。雖然，除了城鎮(zhèn)醫(yī)保，農(nóng)民工在農(nóng)村原籍還能夠參加新農(nóng)合醫(yī)保，但由于新農(nóng)合醫(yī)保的地域分割、不能互認(rèn)、統(tǒng)籌層次低以及報(bào)銷(xiāo)水平不高等原因，對(duì)于生活在城市的外來(lái)務(wù)工人員來(lái)說(shuō)，這樣的醫(yī)保顯然不可能起到事實(shí)上的救濟(jì)作用。也就是說(shuō)我國(guó)的醫(yī)保只是形式上覆蓋13億人群，而實(shí)際上，“醫(yī)保覆蓋”范圍遠(yuǎn)沒(méi)有這么樂(lè)觀。

“已跨入具有全民醫(yī)保制度國(guó)家行列”聽(tīng)上去很美，但我們不得不承認(rèn)中國(guó)醫(yī)保體制仍面臨巨大的漏洞：“偽市場(chǎng)化”讓醫(yī)療服務(wù)缺乏亮點(diǎn)；大病難覆蓋，一旦得病就陷入絕境；城鎮(zhèn)與農(nóng)村醫(yī)保體系分立等?？梢哉f(shuō)經(jīng)過(guò)三年的努力，在中國(guó)，“全民醫(yī)?！币呀?jīng)在制度層面實(shí)現(xiàn)，但這只是在醫(yī)改這條長(zhǎng)征路上的一小步，未來(lái)的路可謂任重道遠(yuǎn)。