黃麗雯 劉 黎 周 健

骨髓干細(xì)胞不僅在正常肝臟環(huán)境能分化為肝細(xì)胞，而且在某些疾病肝臟環(huán)境中也能分化為肝細(xì)胞。干細(xì)胞是一類具有自我更新、高度增殖和多向分化潛能的細(xì)胞群體，存在于早期胚胎、骨髓、臍帶和胎盤組織[1]。多項(xiàng)研究表明，多能干細(xì)胞在體內(nèi)可分化成肝細(xì)胞，促進(jìn)肝功能恢復(fù)，治療失代償期肝硬化安全有效[2～4]。骨髓干細(xì)胞作為新的種子細(xì)胞來源，能分化為多種組織細(xì)胞[5-6]，具有長時(shí)間持續(xù)增生的能力，是成體干細(xì)胞來源的首選。失代償期肝硬化是一類慢性消耗性疾病，是所有肝病的終末期階段，對其治療方法的研究一直處于不斷的探索之中，肝移植因其能夠從根本上改善肝功能、延長肝硬化患者的生存期，己成為理想的治療選擇，然而由于其治療費(fèi)用昂貴、供肝數(shù)量有限以及道德倫理等方面的問題，同時(shí)又限制了在臨床上的廣泛應(yīng)用。我們應(yīng)用骨髓干細(xì)胞肝動(dòng)脈移植治療失代償期肝硬化，發(fā)現(xiàn)其能在一定程度上緩解癥狀，改善肝臟合成功能，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下：

資料與方法

一、臨床資料 87 例失代償期肝硬化患者均為2009年4月～2011年8月在我科住院的患者，男性64 例，女性23 例，年齡27～65歲，平均年齡46.7±8.3歲。根據(jù)《病毒性肝炎防治方案》診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中乙型肝炎肝硬化67 例，丙型肝炎肝硬化2例，原發(fā)性膽汁性肝硬化8 例，酒精性肝硬化9 例，原因不明性肝硬化1 例。Child A 級(jí)7 例，B 級(jí)52例，C級(jí) 28 例。

二、干細(xì)胞移植 術(shù)前簽署知情同意書。術(shù)前1天給予患者皮下注射100μg 重組人粒細(xì)胞集落刺激因子。雙側(cè)腹股溝備皮，術(shù)前4h 禁食、禁水，骨髓穿刺術(shù)前5～10h 對手術(shù)房間進(jìn)行消毒。選擇患者兩側(cè)髂后上棘為骨髓穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，以2%利多卡因局部浸潤麻醉，使用18 號(hào)骨髓穿刺針穿刺，抽取患者骨髓血200ml，以2500 單位枸櫞酸鈉抗凝。采用密度離心法進(jìn)行干細(xì)胞分離及純化（沈陽賽歐生物工程有限公司）。術(shù)前1h 行碘過敏實(shí)驗(yàn)。在數(shù)字血管造影（DSA）下經(jīng)患者股動(dòng)脈插管，導(dǎo)管進(jìn)入肝固有動(dòng)脈時(shí)進(jìn)行造影顯像，觀察患者肝內(nèi)血管分布情況，排除肝內(nèi)占位性病變。將已分離純化的10ml 細(xì)胞懸液在十分鐘內(nèi)經(jīng)左右肝動(dòng)脈緩慢注入。拔出導(dǎo)管，對穿刺點(diǎn)加壓包扎。病人返回病房后，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)24 小時(shí)。

三、檢測方法 常規(guī)檢測肝功能和凝血功能指標(biāo)；采用化學(xué)發(fā)光法檢測血甲胎蛋白（AFP，西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品上海有限公司）。

四、統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件，兩組計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s 表示，兩組之間的差別進(jìn)行t 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、肝功能改變 在骨髓干細(xì)胞移植治療后第4 周，患者肝功能指標(biāo)出現(xiàn)變化（表1），其中白蛋白（ALB）較術(shù)前顯著升高（P＜0.01）；天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和總膽紅素（TBIL）較術(shù)前也有所降低，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

二、凝血酶原時(shí)間（PT）和 AFP 變化 PT 較術(shù)前明顯下降（P＜0.05）；AFP 較術(shù)前升高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 干細(xì)胞移植前后患者各項(xiàng)指標(biāo)（±s）變化情況

表1 干細(xì)胞移植前后患者各項(xiàng)指標(biāo)（±s）變化情況

與手術(shù)前比較，①P＜0.01，②P＜0.05

例數(shù) ALT（U/L）TBIL（μmol/L）ALB（g/L）PT（s）AFP（ng/ml）手術(shù)前 87 41.7±22.2 55.3±19.5 31.5±5.1 17.4±5.6 12.9±7.4手術(shù)后 87 37.2±18.9 52.8±15.1 33.9±6.0① 15.8±4.7② 14.6±8.1

三、臨床癥狀及體征的變化 術(shù)后第4 周大多數(shù)患者臨床癥狀、體征明顯改善（P＜0.05），其中胸水消失10 例，腹水消失23 例，腹脹減輕17 例，下肢浮腫消退21 例，乏力、納差癥狀改善21 例，見表2。

表2 自體骨髓干細(xì)胞移植前后患者臨床癥狀及體征變化情況

四、不同病因失代償期肝硬化患者接受干細(xì)胞移植治療后的療效比較 丙型肝炎肝硬化及原因不明性肝硬化病例數(shù)較少，癥狀有所緩解；酒精性肝硬化患者血清白蛋白較其他類型肝硬化升高最為明顯；原發(fā)性膽汁性肝硬化患者癥狀有所緩解，白蛋白升高較為明顯；乙型肝炎肝硬化臨床癥狀大多明顯緩解，白蛋白、PT 和AFP 均明顯改善。

五、不良反應(yīng) 87 例患者未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥，術(shù)后低熱5 例，惡心8 例，注射胃復(fù)安后24h 內(nèi)緩解，介入傷口滲血6 例，經(jīng)加壓包扎后好轉(zhuǎn)，無感染和肝區(qū)疼痛不適等并發(fā)癥出現(xiàn)。

討論

干細(xì)胞移植是目前最熱門的醫(yī)療新技術(shù)之一，干細(xì)胞定向分化為功能細(xì)胞并且應(yīng)用于器官損傷的治療，已成為細(xì)胞生物學(xué)以及整個(gè)生命科學(xué)的研究熱點(diǎn)。作為一類具有自我更新、多向分化和高度增殖功能的未分化細(xì)胞在體內(nèi)外均有極強(qiáng)的向肝細(xì)胞分化的能力[7-9]。在肝臟內(nèi)環(huán)境下，干細(xì)胞能分化為肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞，從而參與肝功能的修復(fù)和重建。在基礎(chǔ)研究中發(fā)現(xiàn)，異體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞可以在移植肝內(nèi)存活并定居[10]，還可以在全肝損傷的雌性小鼠肝內(nèi)分化為表達(dá)ALB 的肝細(xì)胞[11]。自1999年P(guān)etersen[12]發(fā)現(xiàn)骨髓源性肝干細(xì)胞以來，學(xué)者們就在探索利用骨髓源性肝干細(xì)胞來治療肝臟疾病的方法與途徑，多項(xiàng)通過自體骨髓干細(xì)胞移植治療肝硬化的研究表明，移植后患者癥狀緩解，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明顯改善，且無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)[13-15]。

本研究在前期觀察的基礎(chǔ)上，增加樣本數(shù)量，評估了骨髓干細(xì)胞肝動(dòng)脈移植治療失代償期肝硬化患者的近期臨床療效。研究結(jié)果顯示，骨髓干細(xì)胞肝動(dòng)脈移植可促使患者肝功能明顯改善，尤以肝臟合成功能改善最為顯著。移植術(shù)后第4 周，患者白蛋白水平和凝血酶原時(shí)間較術(shù)前明顯改善（P＜0.05）。觀察患者的臨床癥狀和體征發(fā)現(xiàn)，胸水消失10 例，腹水消失23 例，腹脹減輕17 例，下肢浮腫消退21 例，乏力、納差癥狀改善21 例，較術(shù)前明顯改善（P＜0.05）；術(shù)中術(shù)后所有患者未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)和并發(fā)癥。

本研究選擇肝動(dòng)脈途徑行自體骨髓干細(xì)胞移植，由于肝臟具有肝動(dòng)脈和門靜脈雙重血液供應(yīng)，若移植大量干細(xì)胞阻塞肝動(dòng)脈，門脈供血的存在也不會(huì)引起受體肝臟及移植干細(xì)胞的缺血、壞死；另一方面干細(xì)胞還可從肝動(dòng)脈與門脈小支間多條交通支的供血中獲得營養(yǎng)成分促進(jìn)其成活生長，而且肝動(dòng)脈內(nèi)置管通路較門靜脈通路容易、創(chuàng)傷性小，可以方便連續(xù)或分次注入干細(xì)胞懸液。

肝移植是失代償期肝硬化最理想的治療選擇，但是供體的緊缺、移植后的免疫排斥反應(yīng)以及高額的治療費(fèi)用限制了該種治療方法的臨床應(yīng)用，故迫切需要尋找一種簡便、安全并有效的治療方法。骨髓干細(xì)胞治療失代償期肝硬化的優(yōu)勢在于：可以自體采集，避免其他方式移植可能出現(xiàn)的排斥反應(yīng)；移植過程簡便易行、治療費(fèi)用低廉；而且不涉及倫理道德等問題，在理論上具有可行性；技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，手術(shù)本身過程并不復(fù)雜，加上采用的是介入微創(chuàng)手段，而且移植對象來自于患者本人，所以不會(huì)產(chǎn)生肝移植那樣的排異反應(yīng)。骨髓干細(xì)胞肝動(dòng)脈移植治療失代償期肝硬化可以改善患者肝功能，緩解臨床癥狀，提高生存質(zhì)量，取得了一定的近期療效。但是，骨髓干細(xì)胞移植的遠(yuǎn)期效果還需要進(jìn)一步觀察。骨髓源性肝干細(xì)胞從自體骨髓中分離后是否需要在體外培養(yǎng)誘導(dǎo)與擴(kuò)增后再行肝內(nèi)移植，還需要研究，選擇門靜脈移植是否可以直接改善門脈高壓等并發(fā)癥等問題均有待進(jìn)一步研究。

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