敖 然 王柏芳 李雪華

酒精性肝硬化和糖尿病（DM）均是嚴(yán)重危害人類的常見疾病，臨床上兩者并存者并不少見。2 型DM可以促進肝病的進展，慢性肝損傷可通過胰島素抵抗（IR），導(dǎo)致糖耐量減退（IGT），甚至發(fā)生顯性DM。有學(xué)者將這種繼發(fā)于肝病的IR 和高血糖癥稱為肝源性糖尿病或3 型糖尿病。DM合并肝臟損害或慢性肝病合并DM 既可能成為一個病因的兩個系統(tǒng)的表現(xiàn)，又可能具有相互促進的鏈?zhǔn)綈盒匝h(huán)[1，2]。為了探討酒精性肝硬化患者肝功能損害程度與血糖變化之間的關(guān)系，本研究對我科住院的76例酒精性肝硬化患者的臨床資料進行了總結(jié)分析，以探討血糖水平與肝功能受損程度的關(guān)系。

資料與方法

一、臨床資料 2010年1月～2011年1月我科住院的酒精性肝硬化患者76 例，男74 例，女2例，平均年齡50.6±12.2（35～90）歲。排除病毒性肝炎、膽汁淤積及藥物等原因所致的肝硬化，并結(jié)合病史、血生化及影像學(xué)檢查結(jié)果作出確定診斷。所有確診的患者再根據(jù)Child-Turcotte-Pugh（CTP）分級標(biāo)準(zhǔn)進行分組，其中CTP 分級A 級15 例，B 級29 例，C 級 32 例。

二、觀察方法 采用ELISA 法檢測血清乙型肝炎病毒標(biāo)記物（上?？迫A生物工程股份有限公司）；使用全自動生化分析儀檢測血生化指標(biāo)。

三、統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 統(tǒng)計軟件，采用t檢驗分析計量資料，采用Fisher 確切概率法分析計數(shù)資料，組間療效指標(biāo)比較采用中心效應(yīng)的方差分析法。統(tǒng)計學(xué)檢驗均為雙側(cè)檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、酒精性肝硬化患者血糖水平 76 例肝硬化患者平均血糖值為6.09±1.92 mmol/L，其中血糖＜5.6mmol/L 者 36 例（47.37%），5.6～7mmol/L 者 28例（36.84%），＞7mmol/L 者 12 例（15.79%）。

二、肝功能CTP 分級與血糖和血脂水平的關(guān)系 C 級與A/B 級患者之間部分指標(biāo)有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。甘油三酯和高密度脂蛋白的比較無統(tǒng)計學(xué)差異，而膽固醇及低密度脂蛋白水平相比較，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05，表1）。

表1 不同CTP 分級患者血糖和血脂水平（±s）的比較

表1 不同CTP 分級患者血糖和血脂水平（±s）的比較

CTP GLU（mmol/L）TG（mmol/L）TC（mmol/L）HDL（mmol/L）LDL（μmol/L）A 級 15 5.59±0.72 1.70±1.17 5.19±2.35 0.90±0.42 3.06±1.46 B 級 29 5.45±0.85 1.49±1.18 3.90±1.36 0.97±0.64 1.91±0.83 C 級 32 7.04±2.82 1.15±0.79 2.68±0.76 0.61±0.47 1.25±0.69 F 5.758 0.844 7.538 2.097 5.026 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

三、不同血糖水平患者肝功能的比較 見表2

表2 不同血糖水平患者肝功能指標(biāo)（±s）的比較

表2 不同血糖水平患者肝功能指標(biāo)（±s）的比較

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四、血糖與凝血功能的關(guān)系 見表3。

表3 不同血糖水平患者凝血功能指標(biāo)（±s）的比較

表3 不同血糖水平患者凝血功能指標(biāo)（±s）的比較

血糖 例數(shù) PT（秒）APTT（秒）INR＜5.6mmol/L 36 17.14±3.43 43.84±11.25 2.14±4.44≥5.6mmol/L 28 16.20±3.38 41.82±6.81 5.38±22.03＞7 mmol/L 10 17.12±3.14 42.12±7.25 4.24±12.36 t/F-1.11 3.27 3.26 P 0.26 0.08 0.08

五、血糖與并發(fā)癥的關(guān)系 在本組患者中，有并發(fā)癥患者34 例，無并發(fā)癥患者42 例，其中有并發(fā)癥患者血糖平均值為9.24±2.53mmol/L，無并發(fā)癥患者血糖為5.23±1.62mmol/L，兩者有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。

討論

目前，糖尿病已經(jīng)成為全球愈來愈重要的非感染性流行病，除可引起腎臟、視網(wǎng)膜、周圍神經(jīng)和心血管并發(fā)癥之外，DM患者肝臟損害亦很嚴(yán)重。肝臟糖代謝和胰島素敏感性的改變勢必會導(dǎo)致IR 和高血糖癥[2～4]。不管是何種原因所致的DM，并存的IR和高血糖癥都可以促進慢性乙型肝炎病毒感染、酒精性肝病、自身免疫性肝病等患者肝纖維化的進程，從而增高肝硬化和肝癌的發(fā)生率[5，6]。

早在1906年就有學(xué)者發(fā)現(xiàn)肝硬化和DM 關(guān)系密切。大約80%肝硬化患者存在IR，超過30%合并有DM。糖代謝紊亂程度與肝病輕重及其病因相關(guān)，通常隨著肝病進展逐漸發(fā)生IGT，以后出現(xiàn)餐后血糖增高為主的DM 以及空腹和餐后血糖均增高的DM[3]。DM是肝硬化常見并發(fā)癥，20%以上的肝硬化患者在確診5年內(nèi)并發(fā)顯性DM。本組病例中39.47%（30/76）患者存在血糖異常，15.79%呈顯性DM。糖耐量正常組、IGT 組和DM組5年累計生存率分別為94.7%、68.8%、56.6%，說明DM 可能是肝硬化患者預(yù)后不良的指標(biāo)之一[7]。

肝臟在葡萄糖代謝和能量穩(wěn)態(tài)中起重要作用，因為它是胰島素作用及其攝取和降解的主要器官。在生理狀態(tài)下，30%～60%從消化道吸收的葡萄糖，在肝臟被用于合成糖原或轉(zhuǎn)化為氨基酸或脂肪酸。胰島素促進肝細胞合成并減少糖異生，同時增加骨骼肌攝取血糖，并減少脂肪細胞脂解。胰島素抵抗或胰島素缺乏時，脂肪組織脂解增加，通過血液進入肝臟的游離脂肪酸增加，肝糖異生和釋放入血相應(yīng)增多，伴肝臟合成糖原及骨骼肌攝取血糖減少，結(jié)果在誘發(fā)脂肪異位的同時可引起血糖增高和糖尿病。

Holstein 等對52 例肝活檢證實的肝硬化患者作糖耐量試驗（OGTT）發(fā)現(xiàn)，IGT 和DM患病率分別為 25%和 71%[8]。Kim 等通過 75 克 OGTT 研究發(fā)現(xiàn)，55 例空腹血糖正常且無糖尿病病史的代償期肝硬化患者中有21 例存在DM，13 例為IGT[9]。

肝臟是乙醇代謝的主要器官，乙醇對甘油三酯有升高的即時效應(yīng)，但其長期效應(yīng)沒有完全明確。乙醇刺激脂肪組織釋放脂肪酸，促進肝臟合成甘油三酯是乙醇升高血甘油三酯的可能機制[10]；少至適量乙醇能降低血甘油三酯水平，可能與其降低胰島素水平和減輕IR 有關(guān)。慢性過量飲酒產(chǎn)生酒精性肝炎，在肝功能損傷的同時也促進肝臟IR、氧化應(yīng)激損傷，產(chǎn)生“有毒血脂”，如神經(jīng)酰胺，增加IR，導(dǎo)致DM的發(fā)生[11]。本研究中，盡管CTP 分級的A、B級患者之間一些指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異，但C 級與A/B級之間有統(tǒng)計學(xué)差異，說明肝功能受損的嚴(yán)重程度與血糖高低可能有一定關(guān)系。另外，有并發(fā)癥的患者血糖高于沒有并發(fā)病患者的血糖水平，可能是因為有并發(fā)癥的患者可能存在應(yīng)激性高血糖。

DM的發(fā)生除酒精造成肝細胞IR 之外，對胰腺的直接破壞也不容忽視。酒精濫用作為中國慢性胰腺炎的病因，1990年～2010年間從26.5%上升到36.8%，而膽道疾病則從36.8%下降到28.1%[12]，因為胰島的損傷也是造成DM增加的重要原因。

飲酒可造成肝臟和胰腺的損傷，繼發(fā)肝臟和外周IR，以及慢性胰腺炎所致的胰島素分泌絕對量的不足，最終出現(xiàn)DM；DM又可加重肝損害。正確認(rèn)識，早期處理，切斷它們之間的鏈接，是防治肝臟疾病進展的關(guān)鍵。

[1]García-Compeán D，Jáquez-Quintana JO，Lavalle-González FJ，et al.The prevalence and clinical characteristics of glucose metabolism disorders in patients with liver cirrhosis.A prospective study.Ann Hepatol，2012，11:240-248.

[2]項坤三.臨床糖尿病本質(zhì)認(rèn)識的深化.中華糖尿病雜志，2009，1:3-5.

[3]Harrrson SA.Liver disease in patients with diabetes mellitus.J Clin Gasteoenterol，2006，40:68-76.

[4]Moscatiello S，Manini R，Marchesini G.Diatetes and liver disease：an ominous association.Nutr Metab Cardiovsac Dis，2007，17:63-70.

[5]Picardi A，D′Avola D，Gentilucci UV，et al.Diabetes in chronic liver disease: form old concepts to new evidence.Diabetes Metab Res Rev，2006，22:274-283.

[6]Davila JA，Morgan RO，Shaib Y，et al.Diabetes increases the risk of hepatocellular carcinoma in the United States：a population based case control study.Gut，2005，54：533-539.

[7]Garcia-Compean D，Jaquez-Quintana JO，Gonzalez-Gonzalez JA，et al.Liver cirrhosis and diabetes：risk factors，pathophysiology，clinical implications and management.World J Gastroenterol，2009，15:280-288.

[8]Holstein A，Hinze S，Thiessen E，et al.Clinical implications of hepatogenous diabetes in liver cirrhosis.J Gastroenterol Hepatol，2002，17:67-681.

[9]Kim MG，Choi WC.Differential diagnosis of diabetes mellitus caused by liver cirrhosis and other type 2 diabetes mellitus.Korean J Hepatol，2006，12:524-529.

[10]Bessembinders K，Wielders J，van de Wiel A.Severe hypertriglyceridemia influenced by alcohol （SHIBA）.Alcohol，2011，46:113-116.

[11]De la Monte S，Derdak Z，Wands JR.Alcohol，insulin resistance and the liver-brain axis.J Gastroenterol Hepatol，2012，2:33-41.

[12]Li JN，Lai YM，Qian JM，et al.Trends in etiologies of chronic pancreatitis within 20 years：analysis of 636 cases.Chin Med J（Engl），2011，124:3556-3559.