陳少霖 陳興旺 賴建波 姚志軍

膿毒性休克(septic shock)是危重患者最主要的死亡原因之一，其病理生理特征是一系列炎癥細(xì)胞被相繼激活，并釋放出大量的促炎因子，呈“瀑布效應(yīng)”，損傷全身臟器，造成多器官功能衰竭，威脅患者生命[1-2]。為提高膿毒性休克患者搶救存活率，驗(yàn)證烏司他丁對(duì)膿毒性休克的治療作用，本文通過測(cè)定膿毒性休克患者使用烏司他丁前后血清降鈣素原（PCT)、腫瘤壞死因子a（TNF-a）和白介素-6(IL-6)的水平，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年12月～2011年12月我院ICU入住的60例膿毒性休克患者，均符合國(guó)際膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中男39例，女21例，年齡15～87歲，平均(42.23±13.51)歲；隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，其年齡、性別及并發(fā)癥情況，兩組間資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。并且同樣排除下述可能影響血清PCT、TNF-a、IL-6含量的疾病。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)符合重癥膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)急性生理和慢性健康狀況評(píng)分APACHEII≥12分；(3)Marshall器官功能障礙評(píng)分≥6分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性心、肝、肺、腎、凝血等器官系統(tǒng)疾??；(2)惡性腫瘤；(3)艾滋病感染；(4)結(jié)締組織?。?5)對(duì)烏司他丁過敏者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 60例膿毒性休克患者均予以常規(guī)集束化抗休克及監(jiān)護(hù)治療，如積極補(bǔ)充有效血容量、使用血管活性藥物、積極改善微循環(huán)、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和對(duì)癥支持治療等；并積極控制原發(fā)感染，如感染病灶的清除、引流、抗生素的聯(lián)合應(yīng)用等。治療組加用烏司他丁治療(廣東天普生物化學(xué)制藥有限公司生產(chǎn))，使用方法：烏司他丁20萬(wàn)U溶于20ml 0.9%生理鹽水中，使用靜脈注射，時(shí)間持續(xù)5min，每6小時(shí)1次，連續(xù)應(yīng)用5d。

1.3.2 血標(biāo)本的采集及處理 采取入院當(dāng)天及治療后3d血標(biāo)本送檢驗(yàn)科檢查。血清PCT、TNF-a、IL-6檢測(cè)方法為雙抗體夾心免疫發(fā)光法(ICA)及雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)。操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。其中計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 膿毒性休克患者血清PCT、TNF—a、IL-6水平動(dòng)態(tài)變化

2 結(jié)果

2.1 膿毒性休克患者治療3d后比較入院時(shí)血清PCT、TNF-a、IL-6水平和APACHEII評(píng)分較對(duì)照組顯著降低(P<0.05)；治療3d后治療組較對(duì)照血清PCT、TNF-a、IL-6水平和APACHEII評(píng)分較對(duì)照組顯著降低(P<0.05)。見表l。

2.2 治療組與對(duì)照組患者多器官功能衰竭發(fā)生率明顯減少，ICU住院時(shí)間減少(P<0.05)。見表2。

表2 兩組間患者多器官功能衰竭發(fā)生率、ICU住院時(shí)間比較

3 討論

烏司他丁是肝臟分泌的一種廣譜蛋白酶，屬于內(nèi)源性抑炎物質(zhì)，經(jīng)過人體代謝后最終進(jìn)入尿液，與各種酶結(jié)合后能抑制酶的活性，促使各種酶的降解；烏司他丁還可以調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞因子的釋放，對(duì)溶酶體膜具有穩(wěn)定作用，抑制溶酶體酶的釋放；此外烏司他丁還能清除氧自由基，改善休克時(shí)的微循環(huán)狀態(tài)，緩解缺血再灌注損傷，對(duì)保護(hù)肝臟、肺和腎臟功能起重要作用[3-4]。

在生理情況下，降鈣素原是由甲狀腺C細(xì)胞生成的，并在細(xì)胞內(nèi)經(jīng)過特異性蛋白水解后生成降鈣素。而在嚴(yán)重細(xì)菌感染時(shí)，血PCT明顯增高，此時(shí)主要由甲狀腺以外的組織產(chǎn)生。Suarez等[5]23對(duì)膿毒血癥多種標(biāo)記物的預(yù)測(cè)意義進(jìn)行分析，認(rèn)為降鈣素原不僅對(duì)評(píng)估患者預(yù)后有預(yù)測(cè)意義，也是判斷患者感染輕重程度較好的指標(biāo)，對(duì)預(yù)后有較高的預(yù)測(cè)意義。IL-6是多功能的炎性細(xì)胞因子，也是炎性介質(zhì)網(wǎng)絡(luò)的關(guān)鍵成分。作為抗炎細(xì)胞因子，IL-6可平衡前炎癥細(xì)胞因子的損傷效應(yīng)，也可以抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生IL-1和腫瘤壞死因子，對(duì)機(jī)體起到一定保護(hù)作用。有報(bào)道顯示，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)炎癥、感染和某些腫瘤時(shí)，血清中IL-6的含量會(huì)有不同程度上升，所以，IL-6的水平可作為判別病情嚴(yán)重程度的靈敏指標(biāo)[5]。TNF-a是炎癥反應(yīng)的重要啟動(dòng)因子，可通過第二信使途徑、花生四烯酸代謝途徑、蛋白激酶途徑、氧自由基、一氧化氮(NO)、各種細(xì)胞毒性基因轉(zhuǎn)錄及核因子調(diào)控、ADP核糖基化、DNA片段等多種途徑造成組織器官損傷[6]。

膿毒性休克是在膿毒癥基礎(chǔ)上，出現(xiàn)液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓。當(dāng)患者出現(xiàn)重癥膿毒癥時(shí)，細(xì)菌內(nèi)毒素將激活體內(nèi)多種炎癥介質(zhì)如PCT、TNF-a、IL-6等，各種酶類從活化的白細(xì)胞中釋放，直接破壞細(xì)胞膜，從而加重機(jī)體各器官組織的損傷，進(jìn)而出現(xiàn)多臟器功能障礙、衰竭[7]。

本研究結(jié)果顯示：通過應(yīng)用大劑量烏司他丁顯著降低了機(jī)體中PCT、TNF-a、IL-6；減少了膿毒性休克的全身炎癥反應(yīng)，起到保護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的作用，同時(shí)降低了在膿毒性休克對(duì)各臟器功能的損害；結(jié)果顯示治療后APACHEII評(píng)分[8]顯著下降，MODS進(jìn)展減慢；可逆轉(zhuǎn)膿毒性休克病情，顯著減少M(fèi)ODS發(fā)生率，同時(shí)ICU住院時(shí)間減少?？傊髣┝繛跛舅≡谥委熌摱拘孕菘说呐R床應(yīng)用中療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]盛志勇，姚詠明.膿毒癥與多器官功能障礙綜合征[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2003，12(10)：653.

[2]Kvy MM，F(xiàn)ink MP，Marshall JC，et a1.2001 SCCM／ESICM／ACCP／ATS／SIS International Sepsis Definitions Conference[J].Crit Care Med，2003,31(4)：1250-1256.

[3]Park WY，Goodman RB，Steinberg KP，et a1.Cytokine balance in the lungs of patients with acute respiratory distress syndrome[J].Am J Resp Crit Care Med，2001，164(15)：1896.

[4]景炳文.烏司他丁在急危重癥臨床應(yīng)用的進(jìn)展[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2006(18)：117-120.

[5]Suarez Santamaria M, Santolaria F，Perez-Ramirez A.Prognostic value of inflammatory markers(notably cytokines and procalcitonin)，nutritional assessment，and organ function in patientswith sepsis[J].Eur Cytokine Netw,2011，21：19.

[6]Prabhu SD.Cytokine induced modulation of cardiac function[J].Circ Res，2004，95：1140-1153.

[7]姚詠明，盛志勇，林洪遠(yuǎn)，等.膿毒癥定義及診斷的新認(rèn)識(shí)[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2004(16)：321-324.

[8]王今達(dá).MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2005，7(6)：346-347.