李廣為 樂(lè)有為 馮建華 杜廣輝

孤立腎多發(fā)結(jié)石發(fā)病率較低，但治療風(fēng)險(xiǎn)較大?；颊邇H存有一側(cè)有功能的腎臟，治療效果對(duì)患者的生命具有重大的意義。單純手術(shù)切開(kāi)或腎鏡取石，結(jié)石殘留發(fā)生率達(dá)24%～45%[1]。若分期多次取石，易形成石街，或出現(xiàn)梗阻、出血、感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響腎功能或出現(xiàn)腎衰竭等不良后果[2]。我院泌尿外科采用開(kāi)放性手術(shù)與腎鏡結(jié)合治療孤立腎多發(fā)結(jié)石，治療效果好，一次性取石率高，2a內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 8例均為我院2005～2011年泌尿外科收治患者。年齡為29～65歲。其中左腎3例，右腎5例。孤立腎形成的原因：腎外傷行一側(cè)腎切除術(shù)者3例，一側(cè)腎萎縮無(wú)功能者2例，先天性腎盂輸尿管連接部梗阻行一側(cè)腎切除者1例，腎腫瘤行一側(cè)腎切除者2例。孤立腎多發(fā)腎結(jié)石病史為15d～4個(gè)月。1例為腎盞多發(fā)結(jié)石，3例為腎盂合并腎盞多發(fā)結(jié)石，其余為腎盂多發(fā)結(jié)石。多發(fā)結(jié)石大小為0.6cm×1.2cm～1.3cm×2.2cm。行KUB+IVU檢查，6例顯影，2例未顯影，結(jié)合B超及CT檢查診斷為腎多發(fā)結(jié)石。

表1 8例開(kāi)放手術(shù)結(jié)合腎鏡治療孤立腎多發(fā)結(jié)石患者治療前后的情況

1.2 術(shù)前處理 術(shù)前合并糖尿病及高血壓患者積極控制各項(xiàng)數(shù)據(jù)達(dá)到滿意程度。合并尿路感染患者依據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素3～5d，復(fù)查尿路感染好轉(zhuǎn)后方可手術(shù)。無(wú)感染者術(shù)前1d常規(guī)使用抗生素。所有患者術(shù)前30min給以抗生素一劑。

1.3 手術(shù)方法 患者側(cè)臥位，腰部抬高，行氣管插管及全身麻醉，腰肋緣下切口，行常規(guī)開(kāi)放性手術(shù)暴露腎盂。切開(kāi)腎盂2～3cm，置入F24腎鏡，此時(shí)通過(guò)腎鏡可清晰的看到結(jié)石。通過(guò)腎鏡引導(dǎo)，小塊結(jié)石可直接用取石鉗夾出。最大徑>1.2cm或鹿角狀的結(jié)石，可在灌注泵的沖洗下，采用氣壓彈道碎石機(jī)將結(jié)石擊碎成最大徑<1cm結(jié)石，再利用水壓沖洗并結(jié)合取石鉗取出結(jié)石。術(shù)中注重保護(hù)手術(shù)野，腎周用紗墊以減輕污染，同時(shí)用吸引器及時(shí)吸盡沖洗液。取結(jié)石結(jié)束后置雙J管，可吸收線縫合腎盂切口，腎旁放置1根負(fù)壓硅膠引流管，依層關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后3～5d復(fù)查KUB+IVU、B超或CT有無(wú)結(jié)石殘留。如無(wú)結(jié)石殘留拔腎旁負(fù)壓引流管。常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5d。術(shù)后7d拆線，15d檢測(cè)腎功能，術(shù)后1個(gè)月無(wú)尿漏的發(fā)生則拔出雙J管。術(shù)后依照隨訪原則行定期隨訪2a，若2a內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)，認(rèn)為治愈。同時(shí)積極控制術(shù)前合并癥。

2 結(jié)果

8例患者均一次性成功碎石、取石。術(shù)中失血量為20～60ml，平均36.25ml。手術(shù)歷時(shí)55～110min，平均82.5min。術(shù)后復(fù)查B超、CT及KUB+IVU均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留。術(shù)后2例發(fā)生尿路感染，給予積極治療于術(shù)后7d好轉(zhuǎn)。術(shù)后15d給予腎功能檢測(cè)，所有患者均正常。2a未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，治愈率為100%。具體情況見(jiàn)表1。

3 討論

孤立腎是指只有一側(cè)腎臟有功能，當(dāng)健側(cè)腎發(fā)生腎結(jié)石，因無(wú)對(duì)側(cè)腎功能代償，所以清除結(jié)石必須在保護(hù)腎實(shí)質(zhì)及腎功能的前提下進(jìn)行。腎多發(fā)結(jié)石，因結(jié)石梗阻而多發(fā)腎積水、感染等，對(duì)于孤立腎患者，對(duì)側(cè)無(wú)腎臟代償而已發(fā)生腎功能衰竭而危及患者的生命。單純采用開(kāi)放性手術(shù)治療，雖然結(jié)石取凈率相對(duì)較高，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多。有文獻(xiàn)報(bào)道[3-4]，B超引導(dǎo)下行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療孤立腎結(jié)石安全、有效、并發(fā)癥少，但結(jié)石取凈率相對(duì)較低，對(duì)于相對(duì)較大或鹿角形結(jié)石，反復(fù)多次沖擊碎石也會(huì)對(duì)腎實(shí)質(zhì)產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p傷而影響腎功能。進(jìn)行2次取石難度更大，損傷更為嚴(yán)重。有學(xué)者建議孤立腎結(jié)石碎石不宜超過(guò)2次[5]。所以選取創(chuàng)傷相對(duì)小，結(jié)石取凈率高，并發(fā)癥少的方法對(duì)于孤立腎多發(fā)結(jié)石顯得尤為重要。

術(shù)前感染及合并癥對(duì)于手術(shù)成功起著至關(guān)重要的作用。術(shù)前、術(shù)后控制合并癥可有效減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥及意外的發(fā)生。尿路感染對(duì)孤立腎患者狀態(tài)的判斷尤為重要。本來(lái)腎功能就不足，一旦感染加重，使患者發(fā)生感染性休克或者膿毒血癥，勢(shì)必影響手術(shù)的治療，嚴(yán)重者還會(huì)危及生命。尿液檢查是尿路感染最好的檢測(cè)手段，有研究顯示[6]，術(shù)前尿中膿細(xì)胞或尿培養(yǎng)陽(yáng)性者，術(shù)后發(fā)生高熱、感染明顯升高。

本實(shí)驗(yàn)通過(guò)對(duì)8例孤立腎多發(fā)結(jié)石患者使用開(kāi)放手術(shù)結(jié)合腎鏡進(jìn)行治療取得了良好的效果。術(shù)前積極控制患者的合并癥，尤其嚴(yán)格控制尿路感染。術(shù)中先行開(kāi)放性手術(shù)，采用腰部切口暴露腎盂，再結(jié)合腎鏡治療孤立腎多發(fā)結(jié)石。8例患者結(jié)石均全部取盡，僅2例術(shù)后并發(fā)尿路感染，2a內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)，治愈率達(dá)到100%?？偨Y(jié)發(fā)現(xiàn)，開(kāi)放手術(shù)結(jié)合腎鏡治療孤立腎多發(fā)結(jié)石具有如下優(yōu)點(diǎn)：(1)理想的暴露了腎臟手術(shù)視野，而不影響腎臟血液供應(yīng)；(2)腎盂切口相對(duì)較小，損傷程度小于開(kāi)發(fā)性手術(shù)及經(jīng)皮腎鏡穿刺；(3)腎鏡直視下迅速、準(zhǔn)確取石的同時(shí)，有效避免腎粘膜不必要的損傷；(4)較大結(jié)石或鹿角狀結(jié)石碎成適當(dāng)小塊后亦能直視下取出。

總之，做好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理，加強(qiáng)術(shù)中手術(shù)操作技能，對(duì)孤立腎多發(fā)腎結(jié)石患者進(jìn)行開(kāi)放手術(shù)結(jié)合腎鏡治療，安全有效，值得臨床推廣。

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