汪愛(ài)萍

妊娠期高血壓疾?。℉DP）是常見(jiàn)的妊娠并發(fā)癥，是以高血壓和蛋白尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)的疾病，是孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡率增加的主要原因之一。HDP由于小動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致血管壁緊張性增加，管內(nèi)壓力增高，內(nèi)皮細(xì)胞受損，腎基底膜受損，通透性增強(qiáng)，大量蛋白及液體滲漏到尿液及組織間隙而致血漿蛋白降低[1]。另外，HDP患者孕晚期凝血功能明顯增強(qiáng)，血液處于高凝狀態(tài)，引起凝血及纖溶系統(tǒng)發(fā)生明顯改變，易發(fā)生HELLP綜合征及DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。由此可見(jiàn)，研究血清蛋白水平及凝血功能的變化對(duì)了解HDP的發(fā)病機(jī)制、對(duì)病情的治療、管理和預(yù)防工作均有指導(dǎo)意義。因此，本研究統(tǒng)計(jì)分析了HDP患者各項(xiàng)血清蛋白指標(biāo)及凝血功能指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果，探討兩者對(duì)HDP的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月～2012年3月于本院產(chǎn)檢并分娩的單胎HDP患者109例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）充分告知其研究目的和意義，自愿參與本項(xiàng)研究，并簽署知情同意書(shū)。（2）嚴(yán)格符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠前已有明確診斷為慢性高血壓患者。（2）本次妊娠已發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，如HELLP綜合征、胎盤(pán)早剝、DIC等。（3）本次妊娠合并其他嚴(yán)重疾病，如妊娠合并心臟病、肝腎功能損傷等。另外選擇35例無(wú)HDP合并的單胎孕婦為對(duì)照組。

1.2 分組方法 依照診斷標(biāo)準(zhǔn)將89例HDP患者分妊娠期高血壓組32例、輕度子癇前期組29例、早發(fā)型重度子癇前期組13例，晚發(fā)型重度子癇前期組15例（重度子癇前期按照34周劃分[4]）。收集各組血清蛋白和凝血功能的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)資料及一般臨床資料。

表1 各組一般臨床資料的比較

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)日立7600型全自動(dòng)生化檢測(cè)儀檢測(cè)血清總蛋白、白蛋白和球蛋白含量。低蛋白血癥的標(biāo)準(zhǔn)為血漿總蛋白<60g/L，白蛋白≤30g/L。凝血功能（PT、APTT、TT和FIB含量）采用全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀（Sysmex XE-2100）測(cè)定。血小板減少的標(biāo)準(zhǔn)為PLT<150×109/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，服從或近似服從正態(tài)分布的資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，多組計(jì)量資料的比較采用方差分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 表1表明，各組之間除平均分娩孕周外，年齡、平均孕次、產(chǎn)次、高血壓家族史比較之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，顯示各組之間具有可比性。

2.2 妊娠期高血壓疾病血漿蛋白水平變化 表2表明各組血漿白蛋白水平、低蛋白血癥存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中早發(fā)型子癇前期患者平均血漿白蛋白水平顯著低于其余各組，低白蛋白血癥患者比例顯著高于各組。

2.3 妊娠期高血壓疾病凝血功能變化 表3表明，在凝血功能方面，各組在血小板、PT、APTT、FIB的比較中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，僅在低血小板血癥比例中存在差異，早發(fā)型重度子癇前期患者發(fā)生率顯著高于其余各組。

3 討論

3.1 血漿蛋白水平變化及意義 隨著孕周的不斷增加，孕婦的血容量從孕晚期開(kāi)始逐漸增多，孕34周可達(dá)到高峰。孕婦血容量的增加包括血細(xì)胞與血漿兩部分，其中血漿的容量增加占了絕大部分，約為75%～90%。因此，孕婦在孕晚期較正常狀態(tài)下可能存在稀釋性低血漿蛋白。并且，隨著胎兒需求的逐漸旺盛，母體營(yíng)養(yǎng)可存在相對(duì)性缺乏，導(dǎo)致血漿蛋白(尤其是白蛋白)的濃度將隨孕周的增加而逐漸減少。以上變化是生理性變化，但是在HDP患者，尤其是子癇前期及重度子癇前期中即可能合并嚴(yán)重低蛋白血癥，將對(duì)妊娠結(jié)局造成嚴(yán)重影響。HDP的主要病理變化，如全身小動(dòng)脈痙攣、血管壁通透性增加、內(nèi)皮細(xì)胞受損、大量蛋白滲漏到組織間隙而致血漿蛋白降低、腎血管痙攣導(dǎo)致的大量蛋白尿、及肝細(xì)胞缺血漿蛋白合成功能降低等均是HDP尤其子癇前期患者發(fā)生低白蛋白血癥的主要原因。

表2 各組血漿蛋白水平統(tǒng)計(jì)

表3 各組患者凝血功能指標(biāo)統(tǒng)計(jì)

本研究顯示，正常對(duì)照、妊娠期高血壓、輕度子癇前期、晚發(fā)型子癇前期、早發(fā)型子癇前期發(fā)的血漿總蛋白和白蛋白水平依次降低。各組血漿白蛋白水平、低蛋白血癥發(fā)生比例存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，早發(fā)型子癇前期患者平均血漿白蛋白水平顯著低于其余各組，低白蛋白血癥患者比例顯著高于各組（χ2=20.975,P<0.001）。過(guò)去研究認(rèn)為，24h尿蛋白與疾病的嚴(yán)重性和妊娠結(jié)果有關(guān)，是子癇前期與妊娠期高血壓主要區(qū)別點(diǎn)，但由于24h尿蛋白收集時(shí)間長(zhǎng)，可能延遲子癇前期的診斷與治療。并且24h尿蛋白通常波動(dòng)范圍大，1次尿蛋白檢查可能掩蓋部分患者大量蛋白尿的事實(shí)，因此，應(yīng)注意觀察血漿白蛋白及總蛋白的變化情況，以此作為診斷治療的參考依據(jù)。還有研究認(rèn)為，血漿白蛋白不僅可作為一個(gè)子癇前期嚴(yán)重程度的指標(biāo)，還是與增加圍產(chǎn)期死亡率及圍生兒結(jié)局密切相關(guān)的指標(biāo)[5]。

3.2 凝血功能變化及意義 孕婦在妊娠晚期凝血-纖溶系統(tǒng)發(fā)生明顯變化，血液處于高凝狀態(tài)，多種因素引起了止凝血的改變。這是一種生理性改變，對(duì)分娩過(guò)程及及產(chǎn)后的大量出血的預(yù)防有利。然而，由于HDP尤其子癇前期的基本病理生理變化是全身小動(dòng)脈痙攣，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致促凝與抗凝因子失衡，從而導(dǎo)致病理性高凝狀態(tài)，從而發(fā)生HELLP綜合征、DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，HDP患者積極檢測(cè)凝血功能有利于防治病理性高凝狀態(tài)，防止嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)母嬰安全有利。本研究表明，在凝血功能方面，各組在血小板、PT、APTT、FIB的比較中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，只在低血小板血癥比例中存在差異（χ2=19.442,P<0.001），早發(fā)型重度子癇前期患者發(fā)生率顯著高于其余各組，血小板是反映疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)。

血小板是止血和血栓形成的主要成分，在人體內(nèi)凝血機(jī)制中發(fā)揮重要的作用，檢測(cè)血小板的變化對(duì)判斷HDP的發(fā)生、發(fā)展具有重要意義。HDP尤其子癇前期患者血小板減少主要由于內(nèi)皮細(xì)胞受損，大量血小板活化因子釋放，導(dǎo)致前列素I(PGI)合成減少，血栓素A(TXA)增多，促進(jìn)血小板聚集，激活的血小板粘附受損血管內(nèi)皮表面，導(dǎo)致血栓形成。血小板消耗增加是HDP的早期特征，而血小板減少是發(fā)展為子癇前期的普遍表現(xiàn)，并與疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。Osmana ao lu等[6]認(rèn)為子癇前期較血壓正常的孕婦血小板明顯下降，血小板在預(yù)示和監(jiān)視疾病的嚴(yán)重狀態(tài)有益。

綜上所述，HDP患者血漿蛋白水平和凝血功能較正常孕婦發(fā)生明顯變化，重度子癇前期患者易出現(xiàn)低白蛋白血癥和低血小板血癥，血液處于高凝狀態(tài)。檢測(cè)血漿白蛋白、總蛋白及凝血功能對(duì)于判斷疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后有所幫助。

[1]Fabry IG,Richart T,Chengz X,et al.Diagnosis and treatment of hypertensive disorders during pregnancy[J].Acta Clin Belg.2010,65(4):229-236.

[2]Maynard SE,Karumanchi SA.Angiogenic factors and preeclampsia[J].Semin Nephrol,2011,31(1):33-46.

[3]豐有吉,沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.

[4]Hall DR,Odendaal HJ,Steyn DW,et al.Expectant management of early onset,severe pre-eclampsia:maternal outcome[J].BJOG,2000,107(10):1252-1257.

[5]Salako BL,Aimakhu CO,Odukogbe AA,et al.A review of hypertensive disorders of pregnancy[J].Afr J Med Med Sci,2004,33(2):99-103.

[6]Osmana ao lu MA,Top uo lu K,Ozeren M,et al.Coagulation inhibitors in preeclamptic pregnant women[J].Arch Gynecol Obstet,2005, 271(3):227-230.