林樹勇 程碧珍 莊少惠 程明華

腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)，在我國已經(jīng)廣泛應(yīng)用[1-3]。然而，人工氣腹和手術(shù)刺激均可對患者呼吸及循環(huán)功能造成一定影響，使麻醉處理變得復(fù)雜化，而且，腹腔鏡膽囊切除手術(shù)時間短，要求手術(shù)后蘇醒快。本研究就兩種不同給藥方式用于腹腔鏡膽囊切除手術(shù)麻醉，對麻醉誘導(dǎo)和維持以及手術(shù)后蘇醒時間進(jìn)行研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011年9～12月?lián)衿诟骨荤R膽囊切除手術(shù)患者60例，其中男38例，女22例；年齡22～60歲，平均年齡(45.4±3.5)歲；ASA分級為Ⅰ級～Ⅱ級。手術(shù)原因病因包括急慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石及膽囊息肉等，排除心肺疾病患者?；颊唠S機(jī)分為恒速輸注組和靶控輸注組各30例，兩組在性別、年齡、病程及分類上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，均于麻醉開始前半小時肌內(nèi)注射阿托品0.5mg和魯米那0.1g。進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測患者血壓(MAP)、心率(HR)等生命體征；用二氧化碳監(jiān)測儀監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）和呼吸頻率；用飛利浦MP50監(jiān)測BIS。

1.2.1 麻醉誘導(dǎo) 恒速輸注組:以瑞芬太尼2μg/kg、異丙酚2mg/kg靜脈注射，意識消失后靜注順式阿曲庫銨0.15mg/kg，下頜松弛后插入氣管導(dǎo)管[4]。靶控輸注組以異丙酚4μg/ml，瑞芬太尼5ng/ml血漿靶控輸注，意識消失后靜注順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，下頜松弛后插入氣管導(dǎo)管。

1.2.2 麻醉維持 恒速輸注組用異丙酚5～10mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼1～2μg·kg-1·h-1維持麻醉，并根據(jù)Bis調(diào)整輸注濃度，使BIS維持在40～60。靶控輸注組以異丙酚4μg/ml，瑞芬太尼5ng/ml血漿靶控輸注維持麻醉，并根據(jù)Bis調(diào)整靶控輸注濃度，使BIS維持在40～60。兩組手術(shù)時間超過45min均追加順式阿曲庫銨0.05mg/kg。手術(shù)至關(guān)閉腹膜時靜脈注射芬太尼1ug/kg。全部患者常規(guī)靜注新斯的明2mg與阿托品1mg拮抗殘余肌松。

1.2.3 呼吸機(jī)各項參數(shù)設(shè)置 Vt 8～12ml/kg，f14次/min，I∶E為1∶2；術(shù)中根據(jù)PETCO2和氣道壓力情況調(diào)整潮氣量大小。

1.2.4 拔除氣管指征 患者清醒、吞咽反射、潮氣量及呼吸頻率恢復(fù)正常。

1.3 觀察參數(shù) 記錄誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后、插管后1min、氣腹后1min的MAP和HR以及手術(shù)時間、蘇醒時間（停藥至有指令行為）、拔管時間。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 恒速輸注組平均年齡(46.3±8.5)歲、體重(56.4±6.8)kg，手術(shù)時間(25±8.2)min，靶控輸注組平均年齡(44.8±9.2)歲、體重(57.6±6.5)kg，手術(shù)時間(30±5.5)min，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別 例數(shù) 男/女年齡（歲） 體重（kg） 手術(shù)時間（min）恒速輸注組 30 18/12 46.3±8.5 56.4±6.8 25±8.2靶控輸注組 30 20/10 44.8±9.2 57.6±6.5 30±5.5

表2 兩組病例各時間點(diǎn)生命體征比較（±s）

表2 兩組病例各時間點(diǎn)生命體征比較（±s）

注：MAP：平均動脈壓；HR：心率；與同組基礎(chǔ)值比較，aP<0.05。

時間點(diǎn) MAP(mmHg) HR(bpm)恒速輸注組 靶控輸注組 恒速輸注組 靶控輸注組基礎(chǔ)值 82±6 83±6 78±11 80±11誘導(dǎo)后 72±7a 79±4 70±8a 78±6插管后 88±5a 81±6 90±8a 77±7氣腹后1min 87±6a 78±7 93±7a 81±9清醒時 85±7 84±5 88±6 84±6

表3 兩組病例蘇醒及拔管情況（min，±s）

表3 兩組病例蘇醒及拔管情況（min，±s）

注：與恒速輸注組比較，aP<0.05。

組別 例數(shù) 睜眼時間 拔管時間恒速輸注組 30 10.5±2.4 12.6±2.7靶控輸注組 30 7.3±3.1a 9.3±1.9a

2.2 兩組患者各時間點(diǎn)生命體征比較 兩組麻醉效果滿意，手術(shù)順利，無術(shù)中知曉，無發(fā)生意外。兩組患者術(shù)中循環(huán)狀態(tài)見表2。兩組MAP和HR的基礎(chǔ)值和蘇醒時差異無統(tǒng)計學(xué)意義；誘導(dǎo)后、插管后、和氣腹后的MAP和HR，B組比A組低，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 蘇醒時間及拔管時間 靶控輸注組的睜眼時間和拔管時間分別為(7.3±3.1)min和(9.3±1.9)min，比恒速輸注組的(10.5±2.4)min和（12.6±2.7）min明顯縮短（P＜0.05）。

3 討論

腔鏡膽囊切除術(shù)因其損傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等特點(diǎn)，在臨床上廣泛應(yīng)用，但此類手術(shù)方法對麻醉的要求較高，因為其手術(shù)時間短，要求麻醉起效快、蘇醒快，同時要保證患者安全[5]。氣腹作為一種人工刺激，會導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力增高，膈肌上抬，從而使胸腔內(nèi)的壓力明顯增高，從而影響患者的呼吸功能和血流動力學(xué)穩(wěn)定，因此該類手術(shù)的麻醉選擇多采用全身麻醉。異丙酚和瑞芬太尼由于其代謝特點(diǎn)在該類手術(shù)中廣泛應(yīng)用。異丙酚起效迅速，作用時間短，具有良好的鎮(zhèn)靜、遺忘作用，但由于無明顯鎮(zhèn)痛作用，臨床上常與強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用[6]。瑞芬太尼是一種新合成的超短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，屬μ受體激動劑，因結(jié)構(gòu)中含有一酯鍵而容易被血漿和組織中的非特異酯酶代謝降解，其分布容積小、起效快、清除快、半衰期短（清除半衰期10～20min），長時間輸注無積蓄。兩種藥物的聯(lián)合應(yīng)用能有效抑制氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)，而且能維持適宜的麻醉深度以利手術(shù)順利進(jìn)行。

靶控輸注是將微機(jī)技術(shù)與藥物的藥代動力學(xué)、藥效動力學(xué)特性相結(jié)合，用于監(jiān)控臨床麻醉用藥的新技術(shù)[7-8]。該技術(shù)通過調(diào)節(jié)藥物目標(biāo)血漿濃度或目標(biāo)效應(yīng)室靶濃度來控制麻醉深度。與傳統(tǒng)的恒速靜脈輸注比較，靶控輸注麻醉過程能更好地維持穩(wěn)定的血漿藥物濃度，改善藥物對循環(huán)及呼吸系統(tǒng)的影響，使麻醉更可控而且更平穩(wěn)。本研究中，恒速輸注組在麻醉誘導(dǎo)后血壓下降、氣管插管時和氣腹開始后血壓較基礎(chǔ)值有明顯升高，而靶控輸注組相應(yīng)時段的血壓波動不明顯，說明靶控輸注能更有效減輕氣管插管和氣腹的應(yīng)激、更有利于維持循環(huán)的穩(wěn)定。手術(shù)結(jié)束后拔管過程中，靶控輸注組的睜眼時間和拔管時間分別為（7.3±3.1）min和（9.3±1.9）min，而恒速輸注組的睜眼時間和拔管時間為（10.5±2.4）min和（12.6±2.7）min，靶控輸注組的睜眼時間和拔管時間均短于恒速輸注組，說明靶控輸注更有利于全麻后快速蘇醒和拔管。因此，異丙酚和瑞芬太尼的聯(lián)合靶控輸注比恒速輸注給藥更能安全有效地應(yīng)用在腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的麻醉。

[1]鄭民華.我國腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥現(xiàn)狀和防治對策［J］.中國實用外科學(xué)雜志，2007，27(9):679-681.

[2]李振峰，霍仁杰.經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)1288例診治分析[J].中華實用診斷與治療雜志，2012，26（1）：88-89.

[3]周萃階，張伯.二孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)18例體會[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（27）：72.

[4]姚前進(jìn)，岳修勤.瑞芬太尼復(fù)合異丙酚或七氟醚用于高齡患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床觀察[J].中國實用醫(yī)藥，2011，6（16）：162-163.

[5]莊心良，曾國明，陳伯夷.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:893-894，987.

[6]杭燕南，莊心良，蔣豪.當(dāng)代麻醉學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2002：263－267.

[7]Glass PA，Shafer SL，Reves JC.Intravenous drug delivery systems[M].5th ed.Harcount Asia:ChurchillLivingstone，2001：377-411.

[8]Nieuwenhuyzen MC，Engbers FH，Vuyk J，et al.Target-controlled infusion systems: role in anesthesia and analgesia[J].Clin Pharmacokinet，2000，38(2):181-190.