申海燕 梁建忠 何玉儀

“看病難，看病貴”已成為社會普遍關(guān)注的話題，解決“看病難，看病貴”問題，關(guān)鍵在于促進醫(yī)療資源合理利用，單病種管理模式的實施不僅規(guī)范了醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)，而且是控制不合理醫(yī)療費用的有效手段[1]。目前，國內(nèi)很多三級醫(yī)院已經(jīng)按照衛(wèi)生部要求開展了社區(qū)獲得性肺炎、急性心肌梗死、心力衰竭等疾病的單病種質(zhì)量管理工作，取得了預期效果。但基層醫(yī)院因技術(shù)水平、設備條件、患者等因素影響，單病種質(zhì)量管理的開展存在諸多問題，相對滯后。我院為基層醫(yī)院（2011年6月通過廣東省評審晉級二級甲等醫(yī)院），自2010年下半年開始開展單病種質(zhì)量管理試點工作，選擇了臨床常見的社區(qū)獲得性肺炎作為試點病種，獲得了一定的質(zhì)量基礎信息，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 選取我院開展單病種質(zhì)量管理試點工作前后各1a（2010～2011年）在我院內(nèi)一科住院的社區(qū)獲得性肺炎患者為調(diào)查對象，以出院時間分組，分為2010年組和2011年組，以進行質(zhì)量控制指標的對比分析。

1.2 調(diào)查內(nèi)容與方法 采用回顧性調(diào)查的方法，調(diào)查2010年1月～2011年12月以第一診斷“肺炎”收住本院內(nèi)一科的社區(qū)獲得性肺炎患者的門診/急診病歷及住院病歷，獲取相關(guān)信息，填寫《住院社區(qū)獲得性肺炎質(zhì)量管理調(diào)研簡表》[2]。該簡表包含以下信息：是否符合入院標準、是否進行氧合評估、使用抗生素前是否有血/痰培養(yǎng)醫(yī)囑、是否在入院4h內(nèi)接受抗菌藥物治療、起始抗菌藥物選擇是否合理、住院天數(shù)、住院費用、藥費、藥占比以及療效等10個指標。其中是否符合入院標準按照CMA2006年CAP指南[3]住院治療標準執(zhí)行。將各簡表信息整理后以年度為單位進行對比分析。

1.3 統(tǒng)計學方法 將初步整理后的數(shù)據(jù)輸入EXCEL，然后導入SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料以(±s)表示，均數(shù)比較用t檢驗，兩樣本率的比較用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查結(jié)果 2010年本院內(nèi)一科共收治社區(qū)獲得性肺炎患者377例，其中不滿18歲及住院不滿24h者共49例，其余328例中男177例，女151例，年齡（50.09±21.51）歲；2011年本院內(nèi)一科收治社區(qū)獲得性肺炎患者279例，其中不滿18歲及住院不滿24h者共21例，其余258例中男132例，女126例，年齡（56.90±19.25）歲，兩組患者性別無顯著性差異，但年齡存在顯著性差異（表1），2010年的患者平均年齡低于2011年。

表1 各組納入CAP單病種質(zhì)控病例診治指標統(tǒng)計結(jié)果（%）

2.2 各年度內(nèi)納入CAP單病種質(zhì)控病例診治指標統(tǒng)計

經(jīng)統(tǒng)計調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同年度內(nèi)入院符合率有顯著性差異，由2010年的85.98%升至2011年的99.22%，同時氧合評估率、及時病原學監(jiān)測醫(yī)囑率及起始抗菌藥物選擇合理率也具有顯著性差異，但抗菌藥物使用時機兩組之間無顯著性差異（表1），基本上均能在入院4h內(nèi)給予抗生素治療。

2.3 各年度符合CAP住院標準病例經(jīng)濟相關(guān)指標統(tǒng)計結(jié)果

因兩組患者入院符合率等因素存在不一致，考慮2010年存在“輕病收治”的情況，因此，在后續(xù)經(jīng)濟相關(guān)指標的統(tǒng)計分析中，剔除了不符合入院標準的患者。其中2010年共有46例不符合住院標準，其中男15例，女31例，年齡（26.59±6.04）歲，2011年組共有4例不符合住院標準，其中男1例，女3例，年齡（26.75±5.90）歲。2010年符合入院標準的282例患者，其中男162例，女120例，年齡（54.13±20.39）歲；2011年符合住院標準的254例患者，其中男131例，女123例，年齡（57.39±19.02）歲，兩組之間性別、年齡比較無差異（P>0.05），具有可比性。通過對兩組之間經(jīng)濟相關(guān)指標的統(tǒng)計可以發(fā)現(xiàn)，2011年患者平均住院天數(shù)、住院費用、藥費等均有下降，但無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)，但是藥占比則由48.04%降至46.03%（P<0.05），存在統(tǒng)計學差異（表2），可以認為，2011年的藥占比低于2010年。

表2 各組符合CAP住院標準病例經(jīng)濟相關(guān)指標統(tǒng)計結(jié)果

2.4 各年度符合CAP住院標準病例療效 通過2組數(shù)據(jù)對比可以發(fā)現(xiàn)，2011年患者的治療有效率(98.43%)明顯高于2010年(96.10%)，具有統(tǒng)計學差異（P<0.01），但2個年度的患者死亡率差異則無明顯統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 各組符合CAP住院標準病例療效統(tǒng)計結(jié)果

3 討論

我國是發(fā)展中國家，看病難、看病貴是目前急需解決的問題，衛(wèi)生體制改革就是要將有限的資源做最大的利用，減少醫(yī)療浪費，規(guī)范診療工作，減少醫(yī)療糾紛，實施單病種質(zhì)量管理正是有效的措施之一。單病種質(zhì)量管理是以單病種為單位進行全程醫(yī)療質(zhì)量管理的新方法[4]，是在重點控制醫(yī)療質(zhì)量的前提下，著重控制平均住院天數(shù)、平均住院費用以及醫(yī)療成本，以達到提高醫(yī)療質(zhì)量、降低成本、減少不合理費用，充分利用衛(wèi)生資源增強服務效益的目的。單病種質(zhì)量控制指標是考核臨床醫(yī)師和科室工作質(zhì)量優(yōu)劣的有效方法，此指標與患者入院時的檢查是否合理，診斷是否正確、病案書寫質(zhì)量的優(yōu)劣、治療效果的評定、醫(yī)療效果的高低、費用成本的控制等方面密切相關(guān)，因此可促使醫(yī)師注意診斷質(zhì)量、提高療效、縮短住院日、關(guān)注醫(yī)療成本、合理用藥[5]。制定這些指標的參考主要是依照CMA2006年的CAP診治指南[2-3]。已有的研究表明，在指南指導下對住院CAP患者進行治療能夠提高療效，縮短住院日、降低住院總費用和抗生素花費[6]，而且，遵循CAP指南能夠降低首選抗生素的失敗率[7]。但是，同時也有研究發(fā)現(xiàn)[8-9]，CAP指南執(zhí)行情況不盡如人意。通過在北京及重慶的三級和二級醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)，CAP的診治指南執(zhí)行情況主要存在以下不足：（1）指南應用率低，就算是呼吸科醫(yī)師，也僅僅為46%；（2）存在廣譜抗菌藥物使用過多，過度聯(lián)合抗菌藥物治療情況；（3）出院標準把握不足，靜脈使用抗菌藥物治療時間過長，從而導致住院時間長，治療費用偏高。

作為基層醫(yī)院，由于技術(shù)水平、人力物力以及病人等多種因素的影響，其存在的問題與三級醫(yī)院有著不同之處。從本院2a的數(shù)據(jù)來看，有以下幾個特點：（1）實施單病種質(zhì)量控制后，CAP病人收治明顯下降，入院符合率從2010年85.98%上升至2011年99.22%，收治符合率明顯上升。通過統(tǒng)計不難發(fā)現(xiàn)，不符合收治標準的患者，均是年輕患者，年齡在26.59歲左右。經(jīng)過檢索病歷證實，在2010年收治的這些患者中，相當一部分（29/46）是因為既有農(nóng)村醫(yī)療保險，并且有農(nóng)村村委會的再次報銷，所以一旦門診確診為“肺炎”，即強烈要求入院治療的。作為基層醫(yī)院的醫(yī)師，則是由于對入院指征把握不嚴，從而出現(xiàn)收治符合率低。實施單病種質(zhì)控后，收治符合率即明顯上升，說明加強對門急診醫(yī)師的CAP診治指南培訓后，收治標準較前明顯嚴格，CAP的收治符合率明顯上升。

（2）實施CAP單病種質(zhì)控后，入院24h內(nèi)氧合評估率明顯上升。2010年氧合評估率低的原因可能與開展單病種質(zhì)控工作前，臨床醫(yī)生有可能曾經(jīng)行末梢血氧飽和度監(jiān)測以評估病情，但未及時準確地錄入醫(yī)囑或?qū)懭氩〕逃嘘P(guān)。這也從一個方面反映了醫(yī)師書寫病歷的水平有著欠缺，想到的做了的不一定如實記錄在病歷中。

(3)關(guān)于病原學檢查，沈慶等[8]通過對三級醫(yī)院238例CAP患者的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)只有35.7%的患者曾經(jīng)行痰檢，11.3%行血培養(yǎng)及4.6%送肺炎支原體血清學檢查，其中只有47.4%的痰培養(yǎng)獲得陽性結(jié)果。而基層醫(yī)院受技術(shù)條件及患者因素等影響，相當一部分患者不理解不配合進行血痰培養(yǎng)，也有一部分是因為人力因素，不能很好地做到在抗生素使用前留取標本進行血痰培養(yǎng)，因此，醫(yī)囑處方率與實際培養(yǎng)率及培養(yǎng)陽性率之間同樣存在巨大差別。這與三級醫(yī)院有著不同之處同時也有一致性。因此，本研究只調(diào)查了血痰培養(yǎng)的醫(yī)囑處方率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實施單病種質(zhì)控前后病原學檢查醫(yī)囑處方率有顯著性差異，可以認為，實施單病種質(zhì)控后，血痰等病原學檢查百分比較前有明顯增加。

(4)關(guān)于抗菌藥物的使用。近年來，本院反復強調(diào)抗生素的合理使用，臨床抗生素使用合格率較前明顯升高，聯(lián)合使用抗生素的情況極少。在本次調(diào)查的病例中，兩聯(lián)抗生素使用率不足5%，無三聯(lián)及三聯(lián)以上抗生素聯(lián)合使用情況，抗生素使用基本合理，且使用時機掌握也比較合理，基本能遵循指南在入院4h以內(nèi)予以首劑抗生素治療。

（5）關(guān)于住院費用和藥費。我國大城市三級醫(yī)院CAP患者平均住院費用多在5000～10000元，其中藥費占50%左右，平均住院日多在12～16d，和靜脈抗生素治療時間顯著相關(guān)（P=0.000,r=0.81），且靜脈抗生素治療時間長于指南推薦時間，具有進一步縮短的空間[6]。而本院2a的數(shù)據(jù)表明，雖然實施單病種質(zhì)控前后，住院時間、住院費用及藥費均較前僅有少許減少，統(tǒng)計學差異并不明顯，但從數(shù)據(jù)來看，基層醫(yī)院CAP患者的平均住院時間、住院費用及藥費均明顯低于三級醫(yī)院，與陳奕翩等[10]的研究結(jié)果基本一致。這同時也可以證實韓丹丹等[1]的調(diào)查結(jié)果，即同樣的疾病，好轉(zhuǎn)率無統(tǒng)計學差異的情況下，三級醫(yī)院的醫(yī)藥費用明顯高于二級醫(yī)院，因為三級醫(yī)院作為科研、教學及醫(yī)療一體的醫(yī)療組織，在治病過程中存在很大的沉沒成本，而這部分沉沒成本又沒有國家財政的支持補償，就轉(zhuǎn)化為病種醫(yī)藥費用。因此，通過本研究的數(shù)據(jù)，我們應該意識到合理利用醫(yī)療資源，首先就是要做到合理收治患者，對患者來說，針對小病、常見病基層醫(yī)院完全有能力治療的時候，沒有必要到三級醫(yī)院去治療；對衛(wèi)生行政及醫(yī)療工作者來說，如果把三級綜合型醫(yī)院的更高級別更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源用在常見病的診療上是對醫(yī)療資源的極大浪費。因此，完善不同級別醫(yī)院之間的互相轉(zhuǎn)診制度，可以一定程度上實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理利用。

總之，通過對基層醫(yī)院實施單病種質(zhì)控前后CAP患者質(zhì)量控制信息的對比分析，證實實施CAP單病種質(zhì)量管理可以有效地監(jiān)督臨床醫(yī)生合理收治社區(qū)獲得性肺炎患者，規(guī)范診療過程，促使醫(yī)師在診治過程中合理使用抗生素等藥品，一定程度上降低住院費用特別是藥品費用，有助于促進醫(yī)療資源的合理利用。

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