周時(shí)蓓 姜輝 譚志明 王華英 任玉蘭

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科，*婦瘤科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

宮頸癌術(shù)后激素水平的改變與術(shù)后惡心及嘔吐的關(guān)系

周時(shí)蓓 姜輝 譚志明 王華英*任玉蘭*

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科，*婦瘤科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

背景與目的：術(shù)后惡心、嘔吐(post operative nausea and vomiting，PONV)是一種常見(jiàn)的婦科手術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率較其他腹部手術(shù)高3倍以上，可能與手術(shù)前后體內(nèi)雌性激素的變化相關(guān)。通過(guò)比較手術(shù)前后患者體內(nèi)雌激素(estradiol)、孕激素(progesterone)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)和卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)水平的變化，探討其與PONV的關(guān)系。方法：選擇20例在連續(xù)硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉下行宮頸癌根治手術(shù)的患者，在術(shù)前、手術(shù)結(jié)束時(shí)及術(shù)后5、10及20 h測(cè)定其血清雌激素、孕激素、LH和FSH的數(shù)值，并在術(shù)后5、10及20 h時(shí)分別隨訪患者的惡心嘔吐、情況。結(jié)果：所有患者的雌激素、孕激素、FSH、LH在術(shù)后均有明顯的下降。雌激素、FSH和LH的下降與術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生沒(méi)有明顯關(guān)系(P＞0.05)。孕激素的下降與術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)。結(jié)論：低孕激素水平也許是術(shù)后惡心、嘔吐的高危因素。

術(shù)后惡心；嘔吐；雌激素；孕激素；黃體生成素；卵泡刺激素

術(shù)后惡心、嘔吐( post operative nausea and vomiting，PONV)的發(fā)生率是多種刺激因素和病因綜合作用的結(jié)果。大量資料表明，PONV的整體發(fā)生率高達(dá)25%~30%［1］。PONV會(huì)給患者帶來(lái)痛苦，加劇其對(duì)手術(shù)治療的恐懼感，延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間，增加了患者的治療費(fèi)用，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致術(shù)后傷口裂開(kāi)、胃內(nèi)容物誤吸、脫水和電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重后果。PONV是多因素作用的復(fù)雜反應(yīng)，已知與年齡、性別和體重等都有關(guān)系［2-3］。

PONV作為一種常見(jiàn)的婦科手術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)32%~80%［4-5］，較其他腹部手術(shù)高3倍以上，可能與手術(shù)前后體內(nèi)雌性激素的變化相關(guān)，但目前有關(guān)該原因的研究多數(shù)只停留在假設(shè)階段，國(guó)內(nèi)外尚沒(méi)有相關(guān)的試驗(yàn)研究報(bào)道。本研究通過(guò)比較手術(shù)前后患者體內(nèi)雌激素(estradiol)、孕激素(progesterone)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)和卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)水平的變化，探討其與PONV的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2011年11月在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院于連續(xù)硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉下行宮頸癌手術(shù)的患者，共20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18~65歲，中位年齡(42.5±9.92)歲；體質(zhì)量45~65 kg，中位體質(zhì)量(58.18±6.44)kg； 美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)麻醉前將患者分級(jí)為Ⅰ~Ⅱ級(jí)；術(shù)前病理診斷確診為宮頸鱗狀細(xì)胞癌；宮頸癌臨床分期Ⅰ~Ⅱa期；手術(shù)范圍為廣泛全子宮雙附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；無(wú)吸煙史；無(wú)高血壓、糖尿病及冠心病等基礎(chǔ)疾??；沒(méi)有既往PONV史或運(yùn)動(dòng)眩暈史；沒(méi)有既往雌激素藥物服用史；術(shù)前無(wú)相關(guān)治療史。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

所有病例未進(jìn)行術(shù)前用藥，進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)Bp、HR、SpO2，取左側(cè)臥位，選擇L1～2椎間隙進(jìn)針，硬膜外導(dǎo)管頭端置管3 cm，然后行中心靜脈穿刺置入導(dǎo)管。硬膜外使用0.75%羅哌卡因，調(diào)整阻滯平面在T5、T6水平。然后實(shí)施氣管內(nèi)插管全麻，全麻誘導(dǎo)用藥：異丙酚4 μg/mL(TCI模式持續(xù)輸注)、羅庫(kù)溴胺0.9 mg/kg、芬太尼0.03 mg/kg。術(shù)中硬膜外間歇給予0.75%羅哌卡因維持，靜脈間歇給予羅庫(kù)溴胺維持肌松，異丙酚3 μg/mL持續(xù)靜脈輸注。麻醉過(guò)程中維持循環(huán)穩(wěn)定，保持SpO2在99%~100%水平，維持EtCO2在30~40 mmHg，術(shù)中不使用任何止吐藥物。手術(shù)臨結(jié)束時(shí)停止異丙酚輸注，手術(shù)結(jié)束清除呼吸道分泌物，待患者意識(shí)和自主呼吸恢復(fù)拔除氣管導(dǎo)管，入PACU面罩給氧，拔管前盡量不用新斯的明拮抗肌松，如用過(guò)拮抗藥則該病例剔除出本研究。所有病例均使用硬膜外持續(xù)自控鎮(zhèn)痛，將羅哌卡因250 mg、嗎啡5 mg用0.9%NaCl溶液稀釋至200 mL作為術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物，抽取其中5 mL作為預(yù)充量在手術(shù)結(jié)束時(shí)注入硬膜外腔。所有患者的中位用藥劑量見(jiàn)表1。

表 1 患者基本臨床資料Tab. 1 Characteristics of patients enrolled

1.2.2 研究方法

在術(shù)前、手術(shù)結(jié)束時(shí)及術(shù)后5、10和20 h各抽取患者外周靜脈血5 mL，放置在標(biāo)準(zhǔn)血清管中，所有標(biāo)本均靜置30 min后使用低溫高速離心機(jī)(Eppendorf centrifuge 5417R，德國(guó))離心(3 000 r/min，10 min)，取血清樣本500 μL，測(cè)定其中雌激素、孕激素、LH和FSH的含量。

由專(zhuān)人隨訪患者，評(píng)估患者在術(shù)后5、10及20 h的惡心、嘔吐情況。惡心評(píng)分分為4級(jí)：0級(jí)，無(wú)惡心感；1級(jí)，休息時(shí)無(wú)惡心感，運(yùn)動(dòng)時(shí)稍有惡心感；2級(jí)，休息時(shí)有間斷惡心感；3級(jí)，休息時(shí)持續(xù)惡心感，運(yùn)動(dòng)時(shí)惡心感加重。嘔吐評(píng)分分為4級(jí)：0級(jí)，無(wú)嘔吐；1級(jí)，輕度嘔吐(每天1~2次)；2級(jí)，中度嘔吐(每天3~5次)；3級(jí)，重度嘔吐(每天6次以上)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各激素水平在手術(shù)前后的變化

所有患者的雌激素、孕激素、FSH、LH在術(shù)后均有明顯的下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表 2)。

2.2 惡心、嘔吐發(fā)生情況及與各激素水平變化的聯(lián)系

術(shù)后20 h內(nèi)PONV的發(fā)生率較高，最高達(dá)到了80%(表3)。孕激素的下降與術(shù)后惡心、嘔吐呈負(fù)相關(guān)(P<0.05，表4)。雌激素、FSH、LH手術(shù)前后變化與術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生沒(méi)有明顯關(guān)系(P>0.05)。

表 2 各激素水平在手術(shù)前后的變化Tab. 2 The changes of plasma titters of sex hormones before and after surgery(n=20, ±s)

表 2 各激素水平在手術(shù)前后的變化Tab. 2 The changes of plasma titters of sex hormones before and after surgery(n=20, ±s)

*: Compared with preoperative levels, P＜0.05; #: Compared with preoperative levels, P＜0.01.

Item Preoperative Postoperative Immediately 5 h 10 h 20 h E2/pmol·L-1 255±54 154±36 129±26*119±21*102±15*P/nmol·L-1 5.6±1.6 2.9±0.45*3.6±0.45 3.6±0.53 2.7±0.61*FSH/mIU·L-1 26.4±7.7 16.9±4.8# 20±5.5 20±5.4* 21±5.4 LH/mIU·L-1 18.3±3.8 12.4±2.2#14.5±2.312.6±2.6*15.2±3

表 3 各時(shí)間點(diǎn)術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生情況Tab. 3 Incidence of postoperative nausea and vomiting[n(%)]

表 4 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)孕激素變化與嘔吐關(guān)系Tab. 4 The relationship between the changes of progesterone and PONV at different time after operation

3 討 論

PONV作為一種常見(jiàn)的婦科手術(shù)后并發(fā)癥，其可能的原因包括：女性血漿促性腺激素水平的變化；婦科手術(shù)患者以中老年居多，而且精神較緊張；月經(jīng)不調(diào)導(dǎo)致貧血、低蛋白血癥和水電解質(zhì)紊亂；子宮、附件和陰道受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配，手術(shù)操作易引起迷走反射、鼓腸，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變和惡心、嘔吐；婦科患者多行以阿片肽類(lèi)藥物為主的術(shù)后鎮(zhèn)痛等。其中以雌性激素的變化可能最為重要，在婦科手術(shù)中，特別是在子宮頸癌的手術(shù)中，子宮全部切除，雙側(cè)卵巢也大部分被切除，從而引起患者體內(nèi)雌性激素水平的劇烈變化，這在本研究中有明顯的體現(xiàn)，所有研究對(duì)象術(shù)后體內(nèi)的雌激素、孕激素、LH、FSH較術(shù)前均有明顯的變化。

雌激素和孕婦惡心、嘔吐的發(fā)生有一定的關(guān)系，但所有有關(guān)的直接證據(jù)都是視情況而定的。避孕藥中的雌激素可以引起劑量相關(guān)的惡心、嘔吐［6-7］。雌激素在月經(jīng)周期中與術(shù)后惡心、嘔吐的變化也提示有一定的關(guān)系［8］。但是也有相反的證據(jù)，在17項(xiàng)相關(guān)的研究中僅僅有5項(xiàng)研究提示雌激素變化與惡心、嘔吐的發(fā)生有關(guān)［9］。在本研究中，術(shù)后所有研究對(duì)象的雌激素水平均有不同程度的變化，但這些變化與PONV的發(fā)生無(wú)相關(guān)性。

在孕激素引起惡心、嘔吐的觀念上還存在分歧，有報(bào)道稱(chēng)，孕激素的變化與孕婦惡心嘔吐的發(fā)生可能呈負(fù)相關(guān)［10-11］，也有學(xué)者報(bào)道，孕激素的變化與懷孕婦女的惡心、嘔吐沒(méi)有任何關(guān)系［12］。在本研究中，孕激素在手術(shù)后即刻變化最大，在術(shù)后5、10和20 h時(shí)，孕激素的變化量和術(shù)后該時(shí)間段內(nèi)的PONV發(fā)生的程度存在一定的負(fù)相關(guān)。低孕激素水平也許是術(shù)后惡心嘔吐的高危因素。

FSH是垂體分泌的一種激素，刺激卵泡發(fā)育，LH有協(xié)同F(xiàn)SH刺激卵泡的發(fā)育、刺激排卵的作用，通常用于不孕不育的藥物治療，都會(huì)引起惡心、嘔吐的不良反應(yīng)，所以推測(cè)FSH、LH的增加和惡心、嘔吐的發(fā)生有一定的關(guān)系。本研究中，F(xiàn)SH和LH在手術(shù)后均顯著下降，與術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生無(wú)相關(guān)關(guān)系。

在本研究中，PONV的發(fā)生率較高，在術(shù)后10及20 h時(shí)PONV的發(fā)生率高達(dá)80%，究其原因可能與術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛藥物中的嗎啡有關(guān)系，因?yàn)榘⑵?lèi)藥物可以增加惡心、嘔吐的發(fā)生。

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Plasma titers of progesterone correlate with the incidence of post operative nausea and vomiting in patients after radical operation of cervical cancer

ZHOU Shi-bei, JIANG Hui, TAN Zhi-ming,WANG Hua-ying, REN Yu-lan(Department of Anaesthesiology, Fudan University Shanghai Cancer Center, and Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University,Shanghai 200032, China)

TAN Zhi-ming E-mail：tan1964zm@yahoo.com.cn

Background and purpose：Post operative nausea and vomiting (PONV) is a common complication after gynecological surgeries. Its incidence could be 3 times higher than other abdominal surgeries,and may be due to the changes of plasma titters of sex hormones after surgery. This study aimed to explore the correlation between the changes of plasma titters of estradiol (E2), progesterone(P), luteinizing hormone (LH) and follicle stimulating hormone (FSH) before and after radical operation of cervical cancer and the incidence of PONV.Methods：Twenty patients scheduled to receive radical operation of cervical cancer under continuous epidural anesthesia combined with general anesthesia were enrolled in this study. For each patient, plasma titters of E2, P,LH and FSH were measured at the following time points: preoperatively, immediately postoperatively, 5, 10, and 20 h postoperatively. In addition, the incidence of PONV was investigated 5, 10, and 20 h postoperatively.Results：Compared with preoperative levels, the plasma titters of E2, P, LH and FSH of all patients were significantly decreased postoperatively. The down-regulation of progesterone was negatively correlated with PONV (P＜0.05), while no correlation was detected between the down-regulation of E2, LH or FSH and PONV (P＞0.05).Conclusion：Low plasma titter of progesterone may be a risk factor for PONV.

Post operative nausea; Vomitting; Estradiol; Progesterone; Luteinizing hormone; Follicle stimulating hormone

10.3969/j.issn.1007-3969.2012.05.010

R737.33

A

1007-3639(2012)05-0373-04

譚志明 E-mail:tan1964zm@yahoo.com.cn

2011-12-02

2012-03-16）