賀小林*

梁 鴻1 江 萍2 朱 吉2 肖 峰2

1.復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院 上海 200433

2.上海市長(zhǎng)寧區(qū)衛(wèi)生局 上海 200050

實(shí)行家庭責(zé)任醫(yī)生制度是發(fā)達(dá)國(guó)家國(guó)民醫(yī)療保障的重要基礎(chǔ)，也是推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革的重要途徑。許多國(guó)家的實(shí)踐突顯了建立健康守門(mén)人制度的重要性，而健康守門(mén)人制度的關(guān)鍵是家庭責(zé)任醫(yī)生制度的實(shí)施。［1］發(fā)達(dá)國(guó)家家庭責(zé)任醫(yī)生制度的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)給我國(guó)提供了借鑒，但由于各國(guó)國(guó)情不同，我國(guó)在構(gòu)建家庭責(zé)任醫(yī)生制度時(shí)不能完全照搬其經(jīng)驗(yàn)，需要探索有中國(guó)特色的家庭責(zé)任醫(yī)生制度。上海市長(zhǎng)寧區(qū)在家庭責(zé)任醫(yī)生制度改革方面進(jìn)行了積極探索，本文通過(guò)分析其政策成效和經(jīng)驗(yàn)，以期為其它地區(qū)的改革提供借鑒。

1 長(zhǎng)寧區(qū)家庭責(zé)任醫(yī)生制度改革的探索

長(zhǎng)寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革經(jīng)歷了機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、體制機(jī)制建設(shè)和全科服務(wù)模式內(nèi)涵探索三個(gè)階段。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合配套改革中建立的全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式為家庭責(zé)任醫(yī)生制度的探索奠定了良好基礎(chǔ)。2007年，長(zhǎng)寧區(qū)在全國(guó)率先提出實(shí)施家庭責(zé)任醫(yī)生制度，選取周橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行了試點(diǎn)。為做好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，周橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將健康管理工作納入到家庭責(zé)任醫(yī)生的工作內(nèi)容中，取得了一定成效。2009年制訂了《長(zhǎng)寧區(qū)家庭健康責(zé)任制工作實(shí)施方案》，在全區(qū)推廣家庭責(zé)任醫(yī)生制度。試點(diǎn)改革期間，長(zhǎng)寧區(qū)建立了與家庭責(zé)任醫(yī)生制度相配套的服務(wù)模式、工作機(jī)制、培養(yǎng)機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制。

1.1 探索了家庭責(zé)任醫(yī)生服務(wù)模式

家庭責(zé)任醫(yī)生服務(wù)模式是社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展和全科理念深入實(shí)踐的產(chǎn)物。在機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)改革階段，長(zhǎng)寧區(qū)形成了以醫(yī)療康復(fù)科、預(yù)防保健科、后勤管理科及辦公室為載體的“三科一室”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理模式，開(kāi)始引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員走出醫(yī)院，深入社區(qū)服務(wù)站點(diǎn)提供服務(wù)。在體制機(jī)制建設(shè)階段，長(zhǎng)寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)逐漸引入全科理念，構(gòu)建了以全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)系統(tǒng)為核心的五個(gè)系統(tǒng)①五個(gè)系統(tǒng)是指以全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)服務(wù)系統(tǒng)為核心，以全科團(tuán)隊(duì)支持系統(tǒng)、病房系統(tǒng)、醫(yī)技系統(tǒng)和管理系統(tǒng)為支撐的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理模式。的管理模式，提出“六位一體”的服務(wù)理念。［2］然而當(dāng)時(shí)缺乏真正意義上的全科醫(yī)生，為了解決全科醫(yī)生短缺問(wèn)題，長(zhǎng)寧區(qū)將醫(yī)生、護(hù)士、保健師整合成一個(gè)全科團(tuán)隊(duì)。［3］隨著改革推進(jìn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)步入到內(nèi)涵建設(shè)階段，長(zhǎng)寧區(qū)探索了以家庭責(zé)任醫(yī)生工作室②長(zhǎng)寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵建設(shè)改革階段形成的以家庭責(zé)任醫(yī)生工作室為載體，家庭責(zé)任醫(yī)生為責(zé)任主體，承擔(dān)指定社區(qū)的居民健康管理工作的服務(wù)模式。為載體的服務(wù)模式，總結(jié)了以社區(qū)居民健康管理為中心，依靠全科團(tuán)隊(duì)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的協(xié)同、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)服務(wù)協(xié)同以及與社區(qū)資源的社區(qū)協(xié)同，向患者提供約定式、互動(dòng)式、跟蹤式、關(guān)懷式和監(jiān)測(cè)式服務(wù)，以建立與社區(qū)居民長(zhǎng)期穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系、健康促進(jìn)的伙伴關(guān)系以及與重點(diǎn)人群的重點(diǎn)服務(wù)關(guān)系，最終達(dá)到體現(xiàn)健康促進(jìn)、和諧醫(yī)患、政府服務(wù)意識(shí)三大政策目標(biāo)的家庭責(zé)任醫(yī)生服務(wù)模式。

表1 上海市長(zhǎng)寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的探索情況

1.2 建立了家庭責(zé)任醫(yī)生的工作機(jī)制

圖1 以家庭責(zé)任醫(yī)生為核心的全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)與組織框架

通過(guò)倡導(dǎo)全科醫(yī)生開(kāi)展家庭責(zé)任醫(yī)生服務(wù)，具體負(fù)責(zé)一個(gè)社區(qū)的健康管理工作。長(zhǎng)寧區(qū)家庭責(zé)任醫(yī)生的服務(wù)“關(guān)口”也由以往在社區(qū)中心坐診前移到下社區(qū)站點(diǎn)、進(jìn)居民家庭的三站式服務(wù)，受到了社區(qū)居民歡迎。通過(guò)三年努力，初步形成了以居民健康管理為核心、以家庭責(zé)任醫(yī)生為責(zé)任主體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理新模式，進(jìn)一步理順和明晰了全科團(tuán)隊(duì)內(nèi)各成員的職責(zé)分工與協(xié)作關(guān)系(圖1)。其中，全科團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)是全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)轄區(qū)工作的總協(xié)調(diào)者與管理者;家庭責(zé)任醫(yī)生是責(zé)任區(qū)內(nèi)居民家庭健康的主要服務(wù)者，同時(shí)還是健康信息的管理者、健康知識(shí)的傳播者、健康生活與行為的干預(yù)者及健康轉(zhuǎn)介服務(wù)的指引者;公共衛(wèi)生醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士是家庭責(zé)任醫(yī)生的工作助手與健康信息收集者，協(xié)助團(tuán)隊(duì)內(nèi)家庭責(zé)任醫(yī)生做好轄區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作。［4］

1.3 建立了家庭責(zé)任醫(yī)生的培養(yǎng)機(jī)制

一方面，我國(guó)全科醫(yī)學(xué)薄弱，長(zhǎng)期由專科醫(yī)院和公共衛(wèi)生中心分別負(fù)責(zé)疾病診療和傳染病預(yù)防，真正意義上的全科醫(yī)生十分缺乏。長(zhǎng)寧區(qū)將經(jīng)過(guò)短期全科崗位培訓(xùn)的?？漆t(yī)生和公共衛(wèi)生人員、社區(qū)護(hù)士組成全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)，通過(guò)知識(shí)整合和專業(yè)互補(bǔ)來(lái)解決全科醫(yī)生短缺的問(wèn)題。全科醫(yī)生在提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)踐中，鍛煉和培養(yǎng)了全科技能，真正實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療防治結(jié)合，逐步成為具有全科服務(wù)能力的家庭責(zé)任醫(yī)生。另一方面，隨著改革深入，長(zhǎng)寧區(qū)只招收本科學(xué)歷以上的全科醫(yī)生，并對(duì)其進(jìn)行家庭服務(wù)意識(shí)和能力培訓(xùn)，加強(qiáng)了家庭責(zé)任醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)。

1.4 建立了家庭責(zé)任醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制

一是按照工作內(nèi)容與責(zé)任，建立家庭責(zé)任醫(yī)生工作補(bǔ)貼制度，并納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)算管理，通過(guò)考核后予以下?lián)?，激?lì)和引導(dǎo)家庭責(zé)任醫(yī)生開(kāi)展工作，確保改革后家庭責(zé)任醫(yī)生收入不減少。二是加強(qiáng)內(nèi)部管理，放權(quán)給家庭責(zé)任醫(yī)生，即在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心適當(dāng)?shù)谋O(jiān)管下，將有限的衛(wèi)生服務(wù)資源管理權(quán)限交由家庭責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)，提高家庭責(zé)任醫(yī)生在社區(qū)居民中的權(quán)威。三是逐步建立工作評(píng)估、管理評(píng)估、效果評(píng)估相結(jié)合的綜合績(jī)效考核評(píng)估機(jī)制，考核指標(biāo)包括慢性病管理、家庭責(zé)任醫(yī)生制度知曉、服務(wù)滿意度、健康知識(shí)傳播和門(mén)診預(yù)約服務(wù)率等。［5］

2 長(zhǎng)寧區(qū)家庭責(zé)任醫(yī)生制度改革的成效

通過(guò)對(duì)三年來(lái)長(zhǎng)寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)家庭責(zé)任醫(yī)生制度的試點(diǎn)觀察，發(fā)現(xiàn)家庭責(zé)任醫(yī)生服務(wù)模式能夠更好地契合社區(qū)居民的實(shí)際服務(wù)需求，提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量與效率。社區(qū)居民和全科醫(yī)生的關(guān)系也從過(guò)去一般意義上的醫(yī)患關(guān)系變?yōu)榱嘶锇殛P(guān)系，居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的依存性大幅提高。

2.1 轉(zhuǎn)變了服務(wù)方式，提高了服務(wù)效率

長(zhǎng)寧區(qū)對(duì)家庭責(zé)任醫(yī)生的服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行了多方面探索，不再拘泥于只完成以往的是否上門(mén)服務(wù)、有沒(méi)有訪視等指標(biāo)，最為關(guān)注如何滿足社區(qū)居民的衛(wèi)生服務(wù)需求問(wèn)題。如為了加強(qiáng)與患者的交流溝通，家庭責(zé)任醫(yī)生嘗試了預(yù)約式門(mén)診服務(wù)，這不但將慢病防治和門(mén)診服務(wù)有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，還達(dá)到了使病人分流、確保就診時(shí)間、提高服務(wù)質(zhì)量的效果。從長(zhǎng)寧區(qū)周橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭責(zé)任醫(yī)生制度試點(diǎn)前后的數(shù)據(jù)來(lái)看，家庭責(zé)任簽約服務(wù)和雙向轉(zhuǎn)診的制度效應(yīng)開(kāi)始顯現(xiàn)。通過(guò)家庭簽約的預(yù)約式服務(wù)，更多的病人配合家庭責(zé)任醫(yī)生，在約定的時(shí)間到社區(qū)來(lái)接受服務(wù)，醫(yī)生家庭病床、臨時(shí)出診和出院隨訪的工作量有一定減少，提高了服務(wù)效率。家庭責(zé)任醫(yī)生制度的開(kāi)展使醫(yī)生的工作重心進(jìn)一步下沉，更多的時(shí)間放在社區(qū)，中心門(mén)診工作時(shí)間逐步減少。家庭責(zé)任醫(yī)生月平均門(mén)診天數(shù)減少3天，而健康教育的場(chǎng)次則增加了2場(chǎng)(表2)。試點(diǎn)前“錦屏”居委平均預(yù)約門(mén)診率為8%，目前已達(dá)到60%，較改革之前有明顯提高。

表2 周橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭責(zé)任醫(yī)生改革前后月人均工作量比較

2.2 強(qiáng)化了慢病管理，提升了服務(wù)質(zhì)量

家庭責(zé)任醫(yī)生制度試點(diǎn)以后，慢性病管理等大量的公共衛(wèi)生服務(wù)也由家庭責(zé)任醫(yī)生來(lái)承擔(dān)，真正做到了防治結(jié)合。家庭責(zé)任醫(yī)生服務(wù)不再是以前以疾病診療為主的“一次性服務(wù)”，更為注重在社區(qū)有限服務(wù)人群的基礎(chǔ)上逐步建立起家庭責(zé)任醫(yī)生與居民積極互動(dòng)、相互信任的健康管理伙伴關(guān)系。從慢性病的管理情況來(lái)看，家庭責(zé)任醫(yī)生參加社區(qū)高血壓和糖尿病患者的隨訪管理，不僅增加了社區(qū)高血壓與糖尿病患者納入管理的人數(shù)，還提高了其規(guī)范管理率、血壓控制率和血糖控制率(表3)。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量體現(xiàn)在家庭責(zé)任醫(yī)生將有限的工作時(shí)間放在最有價(jià)值的服務(wù)上。家庭責(zé)任醫(yī)生服務(wù)當(dāng)前的工作重點(diǎn)在于公共衛(wèi)生服務(wù)尤其是慢病管理這一薄弱環(huán)節(jié)。座談中有家庭責(zé)任醫(yī)生談道:“現(xiàn)在對(duì)于慢性病的管理與以前有很大不同，不再是為了完成指標(biāo)而服務(wù)。以高血壓病人管理為例，現(xiàn)在家庭責(zé)任醫(yī)生上門(mén)服務(wù)時(shí)會(huì)仔細(xì)詢問(wèn)社區(qū)居民的生活規(guī)律和健康鍛煉情況，認(rèn)真檢查其食鹽攝入量等，并經(jīng)常就健康的生活方式與居民進(jìn)行溝通交流，這樣貼心的連續(xù)性服務(wù)得到了群眾好評(píng)，服務(wù)質(zhì)量得到提高?！币匀A陽(yáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的慢性病管理為例，家庭責(zé)任醫(yī)生參與管理高血壓患者3個(gè)月后，高血壓患者的預(yù)防知識(shí)知曉率由67.9%提高到87.4%;健康預(yù)防服務(wù)的依從性由48.0%提高到 62.7%。

2.3 提高了公益性，構(gòu)建了伙伴關(guān)系

家庭責(zé)任醫(yī)生制度改革重點(diǎn)關(guān)注“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”服務(wù)對(duì)象，按照政策制度的規(guī)定，采取與社區(qū)貧困人群簽約，為其提供有針對(duì)性的家庭責(zé)任醫(yī)生服務(wù)的方式，緩解困難家庭、困難人員就醫(yī)問(wèn)題。從2011年4月改革開(kāi)始到2012年3月，全區(qū)共減免了“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”對(duì)象醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用1527.02萬(wàn)元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性得到了進(jìn)一步提高。

表3 2009—2011年長(zhǎng)寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理情況

此外，家庭責(zé)任醫(yī)生制建立以后，社區(qū)居民的衛(wèi)生服務(wù)需求能夠與自己的家庭責(zé)任醫(yī)生及時(shí)有效溝通，從而有針對(duì)性地解決。服務(wù)質(zhì)量的提高拉近了居民與家庭責(zé)任醫(yī)生之間的關(guān)系，居民對(duì)于家庭責(zé)任醫(yī)生制度的認(rèn)可和依存度也在不斷提高。從“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”家庭責(zé)任醫(yī)生的簽約情況來(lái)看，已簽約人數(shù)和簽約戶數(shù)逐月增長(zhǎng)，截至2012年3月底，家庭責(zé)任醫(yī)生簽約人數(shù)已達(dá)到8317人，已簽約戶數(shù)6403戶，簽約率達(dá)到89.12%(表4)。

表4 長(zhǎng)寧區(qū)“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”對(duì)象與家庭責(zé)任醫(yī)生簽約情況

3 長(zhǎng)寧區(qū)家庭責(zé)任醫(yī)生制度改革的政策經(jīng)驗(yàn)

從長(zhǎng)寧區(qū)家庭責(zé)任醫(yī)生制度的改革探索可以看出，家庭責(zé)任醫(yī)生與全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)最大的區(qū)別體現(xiàn)在服務(wù)責(zé)任主體的明晰化和固定化。該模式最大的特點(diǎn)在于家庭責(zé)任醫(yī)生明確承擔(dān)起維護(hù)居民健康的責(zé)任，變被動(dòng)醫(yī)療服務(wù)為主動(dòng)參與居民健康管理，并將服務(wù)對(duì)象擴(kuò)展到整個(gè)家庭，為居民提供連續(xù)性、針對(duì)性和綜合性的健康服務(wù)。經(jīng)過(guò)三年的家庭責(zé)任醫(yī)生制度試點(diǎn)和改革探索，長(zhǎng)寧區(qū)積累了一些制度經(jīng)驗(yàn)，為我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵深化改革提供了借鑒。

3.1 循序漸進(jìn)推動(dòng)家庭責(zé)任醫(yī)生社區(qū)首診

長(zhǎng)寧區(qū)將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)能力與人群的實(shí)際需求以及對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)依賴和密切的程度相結(jié)合，通過(guò)人群劃分，分階段、分步驟推進(jìn)家庭責(zé)任醫(yī)生制度的實(shí)施，逐步實(shí)現(xiàn)家庭責(zé)任醫(yī)生社區(qū)首診的目標(biāo)(圖2)。

第一階段，通過(guò)“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”來(lái)探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療，以貧困人群為切入點(diǎn)探索實(shí)施家庭責(zé)任醫(yī)生制度。通過(guò)“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的相關(guān)優(yōu)惠政策的實(shí)施，率先在貧困人群中探索建立家庭責(zé)任醫(yī)生定點(diǎn)醫(yī)療和社區(qū)首診制，開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診實(shí)現(xiàn)梯度就診，引導(dǎo)“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”人群有序就醫(yī)。

第二階段，結(jié)合不同人群對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求情況，按照“權(quán)利換義務(wù)”①長(zhǎng)寧家庭責(zé)任醫(yī)生“權(quán)利換義務(wù)”是指用家庭責(zé)任醫(yī)生掌握的有限資源，如門(mén)診優(yōu)惠、優(yōu)先轉(zhuǎn)診、適當(dāng)延長(zhǎng)開(kāi)藥時(shí)間等權(quán)利來(lái)?yè)Q取居民到社區(qū)首診的義務(wù)，吸引百姓到社區(qū)就診的系列措施。的方式來(lái)推動(dòng)社區(qū)首診。首先選擇慢性病管理對(duì)象、殘疾人等有服務(wù)需求的人群進(jìn)行推廣;其次，將范圍擴(kuò)大到轄區(qū)內(nèi)的老年人等重點(diǎn)管理對(duì)象，以開(kāi)藥的基本醫(yī)療為工作突破口，結(jié)合基本醫(yī)療開(kāi)展公共衛(wèi)生服務(wù)，將這部分人群納入家庭責(zé)任醫(yī)生的服務(wù)范圍;再次，隨著家庭責(zé)任醫(yī)生制度的逐級(jí)推廣、逐層覆蓋，不斷外延和推廣這項(xiàng)制度。

第三階段，按照公共政策制定的一般經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)70% ～80%的人員擁護(hù)家庭責(zé)任醫(yī)生制度時(shí)，再通過(guò)制訂政策的方式來(lái)實(shí)現(xiàn)家庭責(zé)任醫(yī)生的社區(qū)首診。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源的“倒三角”形分布造成了醫(yī)療衛(wèi)生資源利用不合理、使用效率低下等問(wèn)題，嚴(yán)重影響了國(guó)民就醫(yī)。［6］只有通過(guò)家庭責(zé)任醫(yī)生制度的改革，提高服務(wù)水平，使得居民信任家庭責(zé)任醫(yī)生并且愿意到社區(qū)首診，才有可能從根本上解決看病難，看病貴問(wèn)題。

3.2 根據(jù)服務(wù)對(duì)象需求提供個(gè)性化服務(wù)

考慮到不同人群需求以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)際發(fā)展情況，將服務(wù)人群分為三個(gè)范疇:重點(diǎn)人群(即服務(wù)利用人群，老年人、婦女兒童、殘疾人等)、重點(diǎn)人群輻射人群(重點(diǎn)人群的家庭成員)、社區(qū)衛(wèi)生覆蓋人群。對(duì)于不同人群，在提供均等化公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，滿足其不同需求的基本醫(yī)療服務(wù)，提供以簽約為紐帶的健康管理服務(wù)。［7］一是為“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”對(duì)象開(kāi)展簽約式服務(wù)。家庭責(zé)任醫(yī)生依照協(xié)議給予“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用減免，為實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)療和社區(qū)首診創(chuàng)造條件。二是為有需求的重點(diǎn)人群家庭開(kāi)展約定式服務(wù)。為慢性病患者、老干部、歸僑重點(diǎn)人群家庭，提供隨訪、預(yù)約和健康干預(yù)等約定式服務(wù)，逐步引導(dǎo)其家庭成員到社區(qū)首診、參與社區(qū)居民健康自我管理小組活動(dòng)。

3.3 創(chuàng)建了以信息化為基礎(chǔ)的慢病管理模式

家庭責(zé)任醫(yī)生制度改革是重塑和優(yōu)化社區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的過(guò)程，運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)有助于提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作效率和管理水平。長(zhǎng)寧區(qū)建立了以家庭責(zé)任醫(yī)生為核心，以社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)為平臺(tái)，信息化為基礎(chǔ)的社區(qū)慢性病防治模式。家庭責(zé)任醫(yī)生通過(guò)防治一體化、患者—家庭系統(tǒng)化、信息化全程動(dòng)態(tài)管理三個(gè)手段，使慢性病患者在社區(qū)得到了系統(tǒng)規(guī)范的治療和干預(yù)，為居民與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間搭建了互動(dòng)平臺(tái)。通過(guò)家庭責(zé)任醫(yī)生信息平臺(tái)的構(gòu)建實(shí)現(xiàn)了健康檔案的標(biāo)準(zhǔn)化、活檔管理的自主化、健康信息即時(shí)化和共享化的功能，在為管理部門(mén)提供即時(shí)詳盡數(shù)據(jù)的同時(shí)，也為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的績(jī)效考核提供了依據(jù)。

3.4 構(gòu)建了以家庭責(zé)任醫(yī)生為基礎(chǔ)的“321協(xié)同服務(wù)”體系

首先建立起二級(jí)醫(yī)院與一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)同服務(wù)關(guān)系，在區(qū)域內(nèi)建立了同仁醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“21”協(xié)同的合作模式。使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以在常見(jiàn)病、多發(fā)病診療方面發(fā)揮積極作用。其次，2006年起通過(guò)同仁醫(yī)院與仁濟(jì)醫(yī)院形成的“32”合作模式，為彌補(bǔ)社區(qū)衛(wèi)生在疑難疾病、復(fù)雜疾病的診治上與三級(jí)醫(yī)院的差距提供了有力的保障。再次，2009年4月進(jìn)一步拓展了“321醫(yī)療協(xié)同服務(wù)”體系，通過(guò)政府搭臺(tái)將長(zhǎng)寧區(qū)10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心納入到“321醫(yī)療協(xié)同服務(wù)體系”，形成了以區(qū)域醫(yī)療中心、區(qū)域公共衛(wèi)生中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“三中心”協(xié)同服務(wù)的格局(圖3)。

圖3 以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同服務(wù)體系

4 家庭責(zé)任醫(yī)生制度改革的實(shí)施條件

家庭責(zé)任醫(yī)生制度改革是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程。長(zhǎng)寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)過(guò)全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)網(wǎng)格化管理之后，才逐步開(kāi)展家庭責(zé)任醫(yī)生制度的試點(diǎn)。從長(zhǎng)寧區(qū)的改革探索來(lái)看，家庭責(zé)任醫(yī)生制度改革需要一定的前提條件。

4.1 進(jìn)行機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力

家庭責(zé)任醫(yī)生制度推行的第一個(gè)條件是需要對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的主要目的在于使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的能力得到提升。一方面，硬件設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)化使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的能力得到提升，服務(wù)質(zhì)量更有保障;另一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才的規(guī)范和培養(yǎng)則直接決定了家庭責(zé)任醫(yī)生的服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量，這是家庭責(zé)任醫(yī)生能夠順利進(jìn)入社區(qū)，贏得居民信任的前提。

4.2 進(jìn)行體制機(jī)制創(chuàng)新，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性

家庭責(zé)任醫(yī)生制度要能順利推行并實(shí)現(xiàn)持續(xù)發(fā)展，還需要有公益性的體制機(jī)制作為基礎(chǔ)。家庭責(zé)任醫(yī)生制要求全科醫(yī)生以居民的健康為中心，為居民提供更具公益性的服務(wù)。在之前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收支兩條線的改革中，部分試點(diǎn)地方政府存在僥幸心理，決心不夠、投入力度不大，突出體現(xiàn)是按“以收定支”的做法對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行支出預(yù)算，其結(jié)果是潛在地鼓勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)多創(chuàng)收，無(wú)法起到切斷機(jī)構(gòu)內(nèi)部利益鏈條、扭轉(zhuǎn)其趨利動(dòng)機(jī)、改變其服務(wù)行為和模式，以充分體現(xiàn)公益性的作用。［8］因此，只有構(gòu)建公益性的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)導(dǎo)向機(jī)制，醫(yī)生的行為才能做到真正轉(zhuǎn)變，否則在利益悖反的境況下，家庭責(zé)任醫(yī)生的職責(zé)難以實(shí)現(xiàn)。

4.3 開(kāi)展服務(wù)模式改革，培養(yǎng)社區(qū)化的全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)

家庭責(zé)任醫(yī)生制下的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是綜合性服務(wù)，要求從以往的?？品?wù)模式向全科服務(wù)轉(zhuǎn)變。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)完善內(nèi)涵建設(shè)，關(guān)鍵是組建一支高素質(zhì)、高水平、具有綜合服務(wù)能力、實(shí)干、樂(lè)于奉獻(xiàn)的社區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì)伍。［9］只有建立全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)，并在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐過(guò)程中提高應(yīng)對(duì)居民個(gè)性化、多樣性服務(wù)需求的能力，才能夠更好地適應(yīng)居民健康管理需求。此外，服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變還要求家庭責(zé)任醫(yī)生具備良好的溝通與交流能力。因此，在實(shí)行家庭責(zé)任醫(yī)生制之前，必須有一個(gè)全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式化和社區(qū)化的過(guò)程。

［1］鮑勇，杜學(xué)禮，張安，等.基于健康管理的中國(guó)家庭醫(yī)生制度研究［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9(6):831.

［2］上海市長(zhǎng)寧區(qū)衛(wèi)生局.通往公共健康之路——解讀城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的“長(zhǎng)寧模式”［M］.上海:上海人民出版社，2007.

［3］滬將推家庭醫(yī)生制度每位醫(yī)生管理2000—3000人［EB/OL］.(2010-10-15)［2012-05-07］.http://sh.sina.com.cn/citylink/jk/t_hs/2010-10-15/12228942.html.

［4］上海市長(zhǎng)寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生管理中心.長(zhǎng)寧區(qū)推進(jìn)家庭醫(yī)生制工作實(shí)施方案(內(nèi)部討論稿)［R］.2010.

［5］上海市長(zhǎng)寧區(qū)周家橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心.長(zhǎng)寧區(qū)周家橋家庭責(zé)任制醫(yī)生模式介紹［R］.2011.

［6］潘美，徐懷伏.國(guó)外社區(qū)“首診制”分析及對(duì)我國(guó)的啟示［J］.中國(guó)藥業(yè)，2009，19(14):2-3.

［7］季暉，陶一眾.關(guān)于試行“家庭醫(yī)生責(zé)任制”服務(wù)模式的設(shè)想［J］.社區(qū)衛(wèi)生保健，2008，7(6):417-418.

［8］姚嵐.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革與發(fā)展中的難點(diǎn)解析［J］.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2010，3(9):1-3.

［9］馮友梅，姚嵐，尤川梅.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)理想模式與現(xiàn)實(shí)差異的思索［J］.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2009，2(1):1-5.